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1、2023肝硬化中西医结合诊疗指南(完整版)1范围本指南提供了对肝硬化(ICD-Il,DB93.1)中西医结合诊断和治疗的建议。本指南的适用对象包括各级医疗机构的消化科、感染性疾病科、肝病科、中医科、中西医结合科等相关科室医护人员；医学院校从事中医药教育的工作者和学生；中医药科研机构相关人员等。2证据综合报告2.1 证据等级标准采用GRADE方法(表1)对纳入中成药的有效性和安全性的证据体进行汇总和质量评价。根据GRADE方法，将证据质量分为高、中、低、极低4个等级。在证据分级过程中，考虑5个降级因素一偏倚风险、不精确性、不一致性、不直接性以及发表偏倚,以及3个升级因素一效应量大、剂量反应关系、
2、可能的混杂因素。表1GRADE证据等级分级表Table1RecommendedlevelsofGRADEevidence证据等级描述高级证据（八）非常确信真实的效应值接近效用估计值中级证据(B)对效应估计值有中等程度信心:真实值有可能接近估计值,但仍存在二者大不相同的可能性低级证据(C)对效应估计值的确信程度有限：真实值与估计值可能有很大差别极低级证据(D)对效应估计值几乎没有信心:真实值与估计值可能有很大差别2.2 推荐强度参照目前国际通用的评价证据体的GRADE方法,将推荐意见分为强(1)弱(2)两级。当明确显示干预措施利大于弊或弊大于利时,指南制订工作组将其列为强推荐。当利弊不确定或无论
3、质量高低的证据均显示利弊相当时，则视为弱推荐。除证据等级与利弊权衡外，其他一些因素也会影响推荐意见的强弱。3术语和定义3.1 肝纤维化肝纤维化是肝脏对慢性损伤的病理性修复反应，是各种慢性肝病发生发展的病理过程，是向肝硬化转化的关键步骤和影响慢性肝病预后的重要环节。3.2 肝硬化肝硬化是由各种病因长期损害肝脏所引起的，是各种慢性肝病进展至以肝脏慢性炎症、弥漫性纤维化、假小叶形成及肝内外血管增殖、血管扭曲变形、门静脉血回流受阻、门-体侧支循环形成等为特征的病理阶段。4肝硬化病理学机制4.1 西医学机制肝硬化是以弥漫性纤维化、假小叶形成、纤维瘢痕组织的聚集、血管扭曲变形，门静脉血回流受阻，门-体侧支
4、循环形成为病理特征的多种慢性肝病共同的病理阶段。肝硬化可分为代偿期、失代偿期，其中代偿期肝硬化多无明显临床症状，失代偿期肝硬化则以门静脉高压和肝功能减退为特征,患者常因并发腹水（腹腔积液消化道出血、脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征和癌变等导致死亡。肝硬化可由多种慢性肝病进展而来,常见有慢性病毒性肝病（HBVxHCV、HEV感染等）、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病（自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎等），此外还有不明原因的肝硬化。大多数肝硬化只有一个病因，也可有多个病因，如HBV/HCV重叠感染、乙型肝炎或丙型肝炎合并酒精肝、乙型肝炎合并脂肪肝、乙型肝炎合并自身免
5、疫性肝病、乙型肝炎合并其他非嗜肝病毒感染等。止匕外，在主要病因的基础上，一些协同因素可以促进肝硬化的进展，如肥胖、胰岛素抵抗等。肝硬化的发生发展，都会经历慢性肝炎-肝纤维化-肝硬化的病理过程。肝脏因各种因素损伤后,可激活肝脏内的一系列炎症反应诸如T淋巴细胞、KUPffer细胞、巨噬细胞、自然杀伤细胞等炎症细胞分泌大量炎症细胞因子和趋化因子（如转化生长因子-反白细胞介素-1（3、干扰素-K肿瘤坏死因子-。等）,进一步诱导淋巴细胞、单核细胞等免疫细胞在损伤处募集和浸润，造成肝细胞炎症与损伤，甚至凋亡、坏死，在炎症微环境的持续作用下，肝星状细胞活化成为肌成纤维细胞，肝窦内皮细胞失去高度特化表型并发生
6、失窗孔化。肌成纤维细胞可产生大量细胞外基质（ECM）沉积在细胞周围，并合成和释放血管生成因子；受损的肝窦内皮细胞可进一步分泌促炎和促纤维化因子激活肝星状细胞，造成肝窦汇管区之间或汇管区与中央静脉之间ECM不断沉积，形成纤维间隔并伴有血管增生，导致肝纤维化的发生。肝纤维化的持续进展使纤维间隔不断延伸，包绕并分隔残存的肝小叶，形成假小叶，造成肝实质和血管结构扭曲而导致肝硬化。假小叶内的血液循环供应受阻,加重肝细胞坏死及ECM沉积,导致肝实质和血管结构不断破坏，门静脉血流阻力增加，造成门静脉高压，引起肝内、外血流动力学障碍及肝功能障碍，最终发展为失代偿期肝硬化。4.2 中医学病因病机中医学中无肝硬化
7、病名记载，根据其临床表现，可将其归属于黄疸胁痛积聚鼓胀肝积等范畴，其致病因素包括酒食不节、虫毒侵蚀、感受外邪、情志不畅等。疾病早期，各种病因导致肝失调达，脾虚不运，湿浊内停，郁而化火，酿生湿热。肝失疏泄，气机郁滞，血行不畅，伤及肝络，导致瘀血阻络；络损成积，瘀久化热伤阴，导致肝肾阴虚。疾病进一步发展，脾虚或肝失疏泄导致气滞水阻；湿从寒化导致水湿困脾；郁而化热致湿热蕴结；久则气血凝滞，而致血瘀水停证；疾病日久及肾，伤阳致阳虚水盛证，伤阴则致阴虚水停证。综上，气滞、水停、血瘀可发展为鼓胀重症。鼓胀后期，若药食不当，或复感外邪，病情可迅速恶化，出现出血、昏迷、虚脱等多种危重证候。以上诸证在临床中常相
8、互兼夹，宜根据具体病情辨证施治。本病病位主要在肝、脾、肾，病性属虚实夹杂，病情缠绵难愈。5诊断临床问题1:有哪些方法可以用于肝硬化的诊断？推荐意见1:肝组织活检是诊断与评价不同病因致早期肝硬化及肝硬化炎症活动程度的金标准，推荐采用LaennecxMetaVir评分系统评价肝硬化病理变化。（推荐强度：强推荐）推荐意见2:腹部B超是肝硬化的常规检查手段。（推荐强度：强推荐）推荐意见3:肝瞬时弹，性成像、剪切波超声弹性成像、声脉冲辐射力弹性成像可作为无创诊断早期肝硬化的简便方法，但考虑到肝脏炎症及肝损伤等影响因素，需结合肝酶学等指标综合评估。（推荐强度：强推荐）推荐意见4:CT、MRI、磁共振弹性成
9、像检查技术可用于肝硬化的无创性检测评估。（推荐强度：强推荐）推荐意见5无条件行组织学、内镜或影像学检查者招AST/PLT值APRI）评分及FIB-4指数作为评估肝硬化的参考指标。（推荐强度：强推荐）推荐意见6:胃镜是筛查和诊断肝硬化并发症食管胃静脉曲张及评估其出血风险的金标准。（推荐强度：强推荐）临床问题2:肝硬化的诊断依据有哪些？推荐意见：肝硬化的诊断参考2019年中华医学会肝病学分会肝硬化诊治指南的诊断标准。（推荐强度：强推荐）临床问题3:肝硬化的常见中医证候类型有哪些？推荐意见：肝硬化代偿期主要中医辨证分型包括：湿热内蕴证、肝郁脾虚证、瘀血阻络证、肝肾阴虚证；失代偿期主要中医辨证分型包括
10、：水湿困脾证、湿热蕴结证、血瘀水停证、阳虚水盛证、阴虚水停证；其并发症可见黄疸、出血、神昏、脱证等。（专家共识）6治疗6.1 肝硬化的西医治疗临床问题1:肝硬化如何进行病因治疗？推荐意见：明确诊断肝硬化病因后，应尽快采取病因治疗。（跌等级：A级；推荐强度：强推荐）临床问题2:肝硬化腹水如何治疗？推荐意见1:在针对病因治疗外，肝硬化腹水患者应合理限制盐摄入（46g/d）,并合理应用常规利尿药物。（证据等级：A级；推荐强度：强推荐）推荐意见2:对于中、大量腹水、复发性腹水、伴低钠血症患者、终末期肝病合并腹水或顽固性腹水患者，当常规利尿药物治疗效果不佳时，推荐选择性血管升压素V2受体拮抗剂托伐普坦作
11、为治疗药物。（证据等级：B级；推荐强度：弱推荐）推荐意见3:腹腔穿刺放腹水是顽固性腹水的有效治疗方法，大量放腹水后可应用人血白蛋白。（证据等级：A级；推荐强度：强推荐）推荐意见4:特利加压素可作为顽固性腹水的治疗药物。（证据等级:B级；推荐强度：弱推荐）推荐意见5:经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）可作为顽固性腹水的治疗方式。（证据等级：B级；推荐强度：弱推荐）临床问题3:肝硬化并发症如何治疗？（1）消化道出血推荐意见1:肝硬化消化道出血的治疗原则为：禁食、去除诱因、止血、补充血容量、降低门静脉压力、防治并发症。（证据等级：A级；推荐强度：强推荐）推荐意见2:推荐生长抑素及其类似物、血管升
12、压素及其类似物均作为急性食管胃静脉曲张出血的一线治疗药物。（证据等级：B级；推荐强度：强推荐）推荐意见3:建议肝硬化急性静脉曲张破裂出血的患者短期使用抗菌药物。（证据等级：B级；推荐强度:弱推荐）推荐意见4:在药物治疗肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血的基础上，尽早行内镜下检查并治疗，或根据情况考虑三腔二囊管压迫止血、TIPS或经皮胃冠状静脉栓塞术治疗。（证据等级：B级；推荐强度：强推荐）推荐意见5:非选择性受体阻断剂可用于预防肝硬化食管胃静脉曲张首次出血及再出血。（证据等级：B级；推荐强度：弱推荐）推荐意见6:肝静脉压力梯度可用于评估食管胃静脉曲张程度以及出血的风险。（证据等级：B级；推荐强度:弱
13、推荐）（2）门静脉血栓推荐意见1:肝硬化门静脉血栓的治疗方式包含抗凝药物治疗、TIPS等。（证据等级：A级；推荐强度:强推荐推荐意见2:低分子量肝素及新型直接口服抗凝药物可作为肝硬化患者脾切除术、内镜下注射硬化疗法等治疗后减少门静脉血栓形成的早期抗凝药物。（证据等级：A级；推荐强度：强推荐）（3）自发性细菌性腹膜炎（SBP）推荐意见1:治疗SBP应首先区别社区获得SBP与院内感染SBPo对医院获得性SBP的经验性抗菌药物治疗,应根据当地微生物学调查结果来确定，实现对可能病原菌的经验性覆盖。对于社区获得性SBP,其经验治疗要覆盖革兰阴性肠杆菌和革兰阳性球菌,并尽可能选择可以覆盖厌氧菌的抗菌药物。
14、（证据等级：A级；推荐强度：强推荐）推荐意见2:利福昔明可作为肝硬化SBP及顽固性腹水的预防用药。（证据等级：B级；推荐强度：弱推荐）（4）肝性三病推荐意见1:早期识别并及时纠正诱发因素是治疗肝性脑病的主要措施。（证据等级：B级；推荐强度：强推荐）推荐意见2:高血氨是肝性脑病发生的重要因素之一,因此降氨治疗是治疗肝性脑病的主要手段。（证据等级：A级；推荐强度：强推荐）推荐意见3:对于肝硬化肝性脑病出现脑功能紊乱的患者，可结合临床实际，采用阿片受体拮抗剂、苯二氮草类受体拮抗剂、丙泊酚改善症状。（证据等级：C级；推荐强度：弱推荐）推荐意见4:肝硬化合并肝性脑病患者，应合理饮食，保障碳水化合物的摄入
15、，适当补充蛋白，有利于改善预后。（证据等级：B级；推荐强度：弱推荐）（5）肾功能损伤推荐意见1:重视肾功能损伤的预防，一旦确诊，应尽早开始治疗，防止进一步恶化。（证据等级：B级；推荐强度：强推荐）推荐意见2:肝肾综合征可应用血管升压素及其类似物、-肾上腺素能受体激动剂和生长抑素类似物等血管收缩药物联合白蛋白治疗。（证据等级:B级；推荐强度：弱推荐）6.2 .肝硬化的中医治疗临床问题1:肝硬化中医辨证论治方案是什么？（1）代偿期肝硬化推荐意见1:湿热内蕴证：治法：清热祛湿；方剂：茵陈蒿汤加减（茵陈蒿、桅子、大黄（证据等级：C级；推荐强度：弱推荐）推荐意见2:肝郁脾虚证：治法：疏肝健脾；方剂：逍遥
16、散加减（当归、柴胡、白芍、白术、茯苓、薄荷、生姜、甘草（证据等级：C级；推荐强度：弱推荐）推荐意见3:瘀血阻络证：治法：活血通络；方剂：膈下逐瘀汤加减（五灵脂、当归、川苜、桃仁、丹皮、赤芍、乌药、延胡索、甘草、香附、红花、枳壳）（证据等级：B级；推荐强度：弱推荐）或大黄腐虫丸加减（鳖虫、虻虫、干漆、杏仁、地黄、甘草）（证据等级：B级；推荐强度：弱推荐）或鳖甲煎丸加减（证据等级：B级；推荐强度：弱推荐I推荐意见4:肝肾阴虚证：治法：滋养肝肾；方剂：一贯煎加减（北沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞子、川楝子力（证据等级：C级；推荐强度：弱推荐）（2）失代偿期肝硬化推荐意见1:水湿困脾证：治法：温中健脾
17、，行气利水；方剂：实脾饮加减（干姜、附子、白术、茯苓、炙甘草、厚朴、大腹皮、草果仁、木香、木瓜（证据等级：B级；推荐强度：弱推荐）推荐意见2:湿热蕴结证：治法：清热利湿，攻下逐水；方剂：中满分消丸加减（白术、人参、炙甘草、猪苓、姜黄、茯苓、干姜、砂仁、泽泻、陈皮、知母、黄苓、黄连、半夏、枳实、厚朴（证据等级：C级；推荐强度：弱推荐）推荐意见3:血瘀水停证：治法：活血化瘀，行气利水；方剂：调营饮加减（莪术、川苜、当归、延胡索、赤芍、瞿麦、大黄、槟榔、陈皮、大腹皮、拿芮子、赤茯苓、桑白皮、细辛、肉桂、炙甘草、白芷、生姜、大枣1（证据等级：C级；推荐强度：弱推荐）推荐意见4:阳虚水盛证：治法：温补脾
18、肾，化气利水；方剂：附子理中丸合五苓散加减（人参、白术、炙甘草、附子、干姜、猪苓、泽泻、茯苓、桂枝），或肾气丸合五苓散加减（熟地黄、山茱萸、丹皮、山药、茯苓、泽泻、肉桂、附子、牛膝、车前子、猪苓、桂枝、白术）o偏于脾阳虚者用附子理中丸合五苓散，偏于肾阳虚者用肾气丸合五苓散。（证据等级：C级；推荐强度：弱推荐）推荐意见5:阴虚水停证：治法：滋肾柔肝，养阴利水；方剂：一贯煎合五苓散加减（北沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞子、川楝子、白术、猪苓、泽泻、茯苓、桂枝），或六味地黄丸合五苓散加减（熟地黄、山茱萸、丹皮、山药、茯苓、泽泻、白术、猪苓、桂枝（证据等级：C级；推荐强度：弱推荐）（3）并发症推荐意见
19、1：黄疸：治法：清热解毒，利湿退黄；方剂：甘露消毒丹加减（滑石、茵陈、黄苓、石菖蒲、川贝母、木通、蕾香、射干、连翘、薄荷、白蔻仁（推荐强度：弱推荐）推荐意见2:出血：治法：泻火解毒，凉血止血；方剂：犀角地黄汤加减（水牛角、生地黄、芍药、丹皮（推荐强度：弱推荐）推荐意见3:神昏（肝性脑病）:治法：清热解毒,醒脑开窍；药物：安宫牛黄丸（牛黄、水牛角浓缩粉、麝香、珍珠、朱砂、雄黄、黄连、黄苓、桅子、郁金、冰片（证据等级：B级；推荐强度：弱推荐）推荐意见4:脱证：治法：回阳救逆，益气固脱；方剂：生脉散、参附龙牡汤加减（人参、麦冬、五味子、附子、龙骨、牡蛎（推荐强度：弱推荐）临床问题2:肝硬化中成药治疗
20、推荐什么方案？推荐意见1:在病因治疗的基础上，可以联合扶正化瘀胶囊（片）治疗。（证据等级：B级；推荐强度：弱推荐）推荐意见2:在病因治疗的基础上，可以联合复方鳖甲软肝片治疗。（证据等级：B级；推荐强度：弱推荐）推荐意见3在病因治疗的基础上,可以联合安络化纤丸治疗式证据等级：B级；推荐强度：弱推荐）推荐意见4:在病因治疗的基础上，可以联合肝爽颗粒治疗。（证据等级：C级；推荐强度：弱推荐）7随访临床问题1:肝硬化如何进行改评价？推荐意见1:肝硬化患者进行疗效评价时，依据肝组织病理学为主要评价指标。（推荐强度：强推荐）推荐意见2:肝硬化患者进行疗效评价时，如不采用有创的肝组织病理学检查，可根据腹部影像学指征、肝脏血清学相关指标、主要症状等进行疗效评价。（推荐强度：强推荐）临床问题2:肝硬化的监测和随访方案是什么？推荐意见1:肝硬化患者治疗期间及停药后，应制定合理的长期随访及管理策略,根据病情程度和治疗方案的不同每36个月进行检测评估。（推荐强度：强推荐）推荐意见2:肝硬化门静脉高压症患者应结合临床实际情况，定期行实验室检查、影像学检查、内镜检查及病因学监测。（推荐强度：强推荐）引证本文中国中西医结合学会，中华中医药学会，中华医学会.肝硬化中西医结合诊疗指南几临床肝胆病杂志,2023,39（11）:2543-2549
