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1、2024儿童青少年肥胖防治摘要儿童青少年肥胖发病率逐年增高，是全球性公共卫生问题。目前治疗手段主要是生活方式干预，但依从性较差，而减肥药物及代谢手术在儿科应用中受限。对儿童青少年肥胖的诊治，要重视早发型肥胖、早期识别肥胖相关并发症，实现个体化及多学科综合管理。对儿童青少年肥胖的防控，需结合我国国情，根据肥胖流行的地域、年龄及性别差异，利用大数据及云平台，因地因时制宜，制定切实可行的政府-家庭-学校-医院联动管理的新型防控策略。目前肥胖这一复杂的慢性疾病，已成为极具挑战的全球性健康问题。儿童青少年肥胖不但会导致多种躯体、心理和社会问题，而且75%80%肥胖可延续至成年，极大地影响人类的健康和寿命
2、1。美国儿科协会2023年1月刚刚制订了儿童青少年肥胖评估和治疗临床实践指南；欧洲儿科内分泌协会也正在召集包括我国专家在内的全球专家制订儿童肥胖相关指南，可见儿童胖已成为全球医学领域关注的重要问题之一。一、儿童青少年肥胖流行现状近年来，肥胖发病率显著上升并呈现低龄化趋势，2020年全球数据显示我国儿童体重指数（BMI）增幅水平已位居全球前列2。1992年，全国6岁以下儿童肥胖和超重患病率仅为3.9%,617岁儿童为5.7%,而根据2020年中国居民慢性病与营养报告，6岁以下、6-17岁儿童肥胖和超重患病率已分别增加到104%和19%3l4。我国儿童肥胖的流行存在地域、年龄段及性别差异5。肥胖患
3、病率最高为北方，813岁儿童达到18.8%23.6%,同时西部36岁男孩也达到了18.1%28.6%6。近十年，我国东部地区（浙江、上海）儿童肥胖、超重上升率全国最高7。同时，儿童肥胖发病率存在城乡差异，既往很长一段时间，城镇儿量巴胖率高于乡村，近年来城乡差距逐渐缩小。在一些东部省份，乡村儿童肥胖率已经超过了城镇，预测2025年乡村儿童青少年超重与肥胖检出率将全面超过城市，出现城乡逆转8。止匕外，不同年龄段儿童肥胖流行率不一致，学龄前儿童（6岁）总体肥胖率低于学龄儿童（618岁），后者中，小学生超重肥胖率最高，截至2019年小学生肥胖率高达23.6%,是重点关注对象6,7。在性别方面，男孩肥胖
4、率在不同年份、年龄段均明显高于女孩。儿童早期肥胖不仅仅增加成年期代谢性疾病风险、心脑血管事件发生率,在儿童期也会出现非酒精性脂肪肝、代谢综合征、高尿酸血症、糖尿病等代谢障碍。此外，肥胖可影响儿童性发育，全国流调数据显示，36岁间肥胖是儿童性早熟的高危因素9。面对中国儿童青少年肥胖流行趋势总体上升及基数持续扩大的严峻现状，需要根据不同地域、不同年龄、不同性别流行差异，开展有针对性的防控策略。二、儿童青少年肥胖成因特质肥胖是遗传和环境等多种因素共同作用的结果，肥胖的遗传模式包括单基因、多基因及表观遗传等，多基因参与并与环境因素相互作用是大多数儿童发生肥胖的原因。环境因素则包括胎儿宫内营养状态，生后
5、环境内分泌干扰物，以及饮食、运动、睡眠等生活行为习惯，社会经济文化水平，心理因素等。如何做好我国儿童肥胖防控工作，需要积极寻找中国儿童肥胖的成因特质。首先，社会经济发展是儿童肥胖率激增的主要因素。国民经济和城镇化飞速发展，人民群众膳食营养得到极大改善，这与儿童肥胖的发生密切相关。全球化进程及城市快节奏生活伴随着西方饮食模式在国内的流行，尤其是网购、外卖等新兴行业的迅猛发展，增加生活便捷性的同时也增加了儿童接触快餐等不健康饮食的频率。工业化进程中的增塑剂、杀虫剂等环境内分泌干扰物被称为肥胖因子(ObeSOgenS),可调节脂肪细胞的分泌功能，影响机体能量代谢、炎症和胰岛素抵抗的产生10。其次，压
6、力与应激是儿氧巴胖率增加的重要原因。学习压力大、静坐时间长是导致儿童肥胖率增加的直接原因。与此同时，学习本身以及家庭压力产生的心理问题、睡眠问题也间接增加了肥胖的患病率11。浙江大学医学院附属儿童医院大数据显示新型冠状病毒感染疫情期间儿童肥胖、性早熟就诊数量较疫情前同期增加23倍12,除可能与活动减少相关外，疫情相关压力与应激也是肥胖率增加的重要诱因。最后，传统观念与认知也是我国儿童K胖率增加的诱因。传统观念认为能吃是福,孩子体重增加是健康有福的表现，因此甜品、零食、饮料以及高密度营养物质更容易被长辈视为佳品奖励给孩子。随着科技进步，人类对健康的需求与认知也在逐渐改变，但在边远及落后地区依然存
7、在认知的惯性与盲区,有些甚至还停留于传统的以增加摄食及能量储存才能得以生存的旧观念。三、重视早发型肥胖的识别与诊治根据世界卫生组织定义，早发型肥胖是指5周岁之前出现的肥胖，其中30%为遗传性胖13。遗传性S巴胖分为综合征或非综合征，的巴胖，后者又分为单基因及多基因肥胖。多基因遗传模式是遗传性肥胖中最常见的类型，目前全基因组关联研究已确定135个与BMI水平或肥胖状态相关的基因变异14与儿童肥胖相关性最强的10个包括FTO、TMEMI8、SECl6B、FAIM2、ADCY3xMC4R、TNNI3KxTFAP2B.GNPDA2.BDNF15J6单基因肥胖相关基因包括MC4R、LEP、LEPR、PO
8、MC、PCSK1、SlM1、BDNF和NTRK217。Prader-Willi综合征（PWS）是最常见的肥胖综合征，其他还包括AIStrdm综合征（ASBardet-Biedl综合征（BBS1Smith-Magenis综合征、Carpenter综合征和Cohen综合征等。儿童遗传性肥胖常于生后第1年或第2年开始出现体重增加、无法满足的饥饿和食欲过盛。综合征性肥胖儿童则常伴发育迟缓、内分泌、心血管、泌尿系统、视力、听力等多器官系统受累表现。PWS儿童早期常表现为喂养困难、肌张力低下，并伴生长激素缺乏、性发育落后等，早期生长激素替代治疗不仅可改善身高，还可缓解肌张力低下及代谢风险。BBS和AS患者
9、多伴有视网膜病变及听力障碍，需早期进行失明规划教育及配备助听器等。目前遗传性肥胖治疗手段有限，除针对LEP基因突变的metreleptin和黑皮质素受体4(MC4R)激动剂Setmelanotide两种药物外，其余治疗均以对症支持为主。除肥胖本身及相关伴发症外，治疗涉及全身多个系统,临床医生常需要应用多学科诊疗模式，对患者进行个性化、全方位的精准治疗和医疗护理，提高患者的寿命和生活质量18,19。而精准治疗的基础在于早期识别。对5岁以下重度肥胖患儿，如存在食欲亢进，并伴有肥胖家族史或多系统受累表现，建议进行分子遗传学评估。四、儿童青少年肥胖的防治策略儿童青少年肥胖的治疗包括生活方式干预、心理行
10、为干预、药物治疗以及代谢手术4个方面。运动及心理行为干预可参照2022版中国儿童肥胖诊断评估与管理专家共识20。本文主要结合我国国情，重点探讨饮食行为、药物与代谢手术以及新型管理模式在儿童青少年肥胖症管理中的作用。(一)饮食行为干预饮食行为是生活方式干预的重点儿童肥胖防控要把好入口关21o总体原则是保证儿童青少年正常生长发育的营养需求，在食物种类方面，选择相对低脂、低糖、低盐、高蛋白、适量纤维素的饮食策略；在食物频率上，尽量减少加餐，参照间隙性饮食，保证夜间空腹时间；在饮食行为上，减少快餐食品，进食速度不宜过快，避免屏幕时间进食20。儿童青少年饮食干预中需重视食物成瘾，研究显示超重肥胖儿童中食
11、物成瘾发生率高达19%,食物成瘾评分越高,BMI及内脏脂肪含量越高22o深加工、高血糖指数的碳水化合物会引发类似成瘾的神经化学和行为反应23。因此，要注重饮食宣教，对抗食物成瘾。本研究团队针对儿童肥胖进行的一项前瞻性临床试验，在保持总能量摄入不变的情况下，通过低碳水、限时进食3个月后，肥胖儿童内脏脂肪含量、胰岛素抵抗及尿酸水平得到显著改善24。止匕外，我国各地文化、饮食习惯不同，要充分结合地理环境、饮食习惯和食物供应特点，制定切实可行的儿童减重食谱。（二）减肥药物及减重手术强化生活方式干预减重失败或有运动禁忌，可对肥胖儿童青少年进行药物治疗。目前减肥药中奥利司他、利拉鲁肽、司美格鲁肽和芬特明-
12、托口比酯被美国食品药品监督管理局批准可用于治疗12岁及以上的儿童肥胖症，但目前国内尚未获批。2023年欧洲心脏病学会（ESC）2型糖尿病患者心血管疾病管理指南以最高（Classl）级别将钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）推荐用以降低2型糖尿病合并心血管疾病患者心血管或心力衰竭住院风险25。SGLT2i包括恩格列净、卡格列净和达格列净，主要作用机制是通过排糖、排盐和排水实现降糖减重，同时还可降低血压和血尿酸水平；GLP-1RA如利拉鲁肽、司美格鲁肽通过抑制食欲、提高饱腹感等途径实现减重目的，在改善代谢和心肾获益的机制上与SGLT2i存在类效
13、应,对肥胖代谢病的治疗潜力巨大26,27。儿童青少年重度肥胖伴代谢障碍，药物治疗亦是趋势，需要更多临床试验证实药物的安全性。根据国内外指南推荐，代谢减重手术适应证为：对生活方式及药物干预失败的儿童青少年重度肥胖者：（1）BMI32.5kg/m2或BMI第95百分位的120%,且伴有严重肥胖相关并发症（如中、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、2型糖尿病、多囊卵巢综合征或重度脂肪性肝病以及其他严重影响生活质量的并发症等）；（2）BMI37.5kg/m2伴轻中度肥胖相关并发症者28,29。国内外应用最广泛的减重术式是袖状胃切除术和Roux-en-Y胃旁路术，但儿童青少年手术及术后管理经验有限，术前应全面
14、评估、充分知情同意并慎重选择。近年来以胃内球囊和胃内胶囊为代表的减重方式，因其无创、安全及可重复性强等特点快速兴起，可作为肥胖患者生活方式干预失败后的治疗选择,或重度肥胖患者代谢手术前的桥接治疗30,31。胃内球囊通过填充气态或液态球囊，胃内胶囊则通过一过性吸水膨胀凝胶，限制胃内容量,增加饱腹感，实现减重目的。尽管长期减肥效果尚不确切，且存在一定消化道不良反应，但为儿童青少年肥胖的无创治疗提供了新的方向。（三）政府指导下的肥胖家-校-医信息化闭环联动管理针对儿童青少年肥胖流行的态势，我国形成了以政府政策为主导、多部门合作、全社会共同参与的工作机制32。2020年国家卫生健康委牵头，联合六部门印
15、发儿童青少年肥胖防控实施方案，提出以提高儿童青少年健康水平和素养为核心，以促进儿童青少年吃动平衡为重点，强化政府社会和个人责任，推进家庭、学校、社区及医疗机构密切协作，有效遏制肥胖流行的总体要求。在互联网医疗和大数据管理快速发展的机遇中，基于云服务平台，利用移动终端的儿童肥胖干预和管理新模式，实现家庭-社区-学校-医院的有效联动，具有易获得、低成本和可视化等优势,是未来儿童青少年肥胖筛、防、管、控的新模式。五、总结与展望儿童肥胖患病率高，并发症呈低龄化趋势。儿童肥胖防控政策需根据我国肥胖流行地域、年龄及性别特点，利用大数据、云平台，制定切实可行的新型防控策略；重视早发型肥胖儿童遗传学诊断与新药研发；加强肥胖儿童减重药物及新型无创减重手段的临床研究是未来的重点方向。
