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1、2024妊娠早期超声多指标筛查胎儿染色体异常的临床价值摘要目的探讨妊娠早期超声多指标筛查胎儿染色体异常的临床价值。方法对2008年9月至2010年9月在暨南大学附属第一医院产科就诊的2789例妊娠早期(1113+6周)单胎初产孕妇超声测量胎儿颈项透明层(nuchaltranslucency,NT)厚度记录胎心率(fetalheartrate,FHR)x面部角度(facialangle,FA)、静脉导管(ductusvenosuszDV)x三尖瓣反流(tricuspidreverse,TR)、胎儿鼻骨(nasalbone,NB)等超声指标,观察胎儿结构。全部超声指标检查结果输入Astraia风险
2、筛查软件计算染色体异常风险值(1/300为高风险截断值),根据知情同意原则对高风险者取绒毛或羊水进行染色体核型产前诊断。所有研究对象随访至分娩后6个月。率的比较用2检验或FiSher精确概率法。结果2789例孕妇筛查出21-三体高风险107例,其中96例接受侵入性产前诊断,诊断染色体异常16例,染色体异常发生率为0.6%(16/2789),其中6例21-三体。2789例孕妇中,超声筛查21-三体高风险孕妇4例,最终确诊21-三体6例,假阳性率为3.6%(1012783)o(2)NT2.5mm者196例,21-三体高风险66例,均经绒毛穿刺诊断,发现染色体异常16例;有创性检查率2.3%(662
3、789)o(3)35岁孕妇占筛查总数的6.7%(186/2789),其中检出21-三体高风险32例占21-三体高风险总数的29.9%(32/107);诊断21-三体2例,21-三体检出率为1.1%(2186);年龄35岁者21-三体检出率为0.2%(42597);年龄35岁和年龄35岁人群中胎儿21-三体检出率差异无统计学意义(P=0.055).(4)筛查过程诊断胎儿结构异常13例,其中5例染色体核型异常。结论妊娠早期超声多指标筛查将明显提高染色体异常胎儿检出率并降低假阳性和假阴性率,大大降低有创性检查率。尤其对高龄孕妇的染色体异常风险评估更有明显的指导意义。妊娠早期超声筛查不仅可以有效检出核
4、型异常,同时可以诊断严重的胎儿结构异常。【关键词】妊娠,初期;染色体畸变;超声筛查21-三体、18-三体、13-三体是最常见的染色体异常。研究表明,染色体异常非侵入性检查尚不能取代侵入性检查,而侵入性产前诊断技术导致流产或早产的风险约为1%1,因此尽可能准确地筛查高风险人群成为研究重点。妊娠中期血清学筛查方法的影响因素很多,除孕龄、双胎、糖尿病等因素外,妊娠期用药、种族、孕妇体重、吸烟史、受孕方式以及检验仪器和方法、试剂等都可以影响风险评估结果2-3,导致假阳性率升高、准确率降低。为此,本研究应用妊娠早期超声多指标筛查才深讨该方法诊断胎儿染色体异常和畸形的临床应用价值。对象与方法一、研究对象对
5、2008年9月至2010年9月在暨南大学附属第一医院产科就诊的所有妊娠11-136周单胎初产孕妇行超声筛查,胎儿顶臀径(CrOWn-rumplength,CRL)4584mm,孕妇平均年龄为(287)岁,其中35岁者186例。所有孕妇无家族史,无遗传病史。自末次月经第1天算起,取整周加天数计算孕周。月经不规律者,根据CRL校正孕周。符合以上标准且在本院分娩并随访至产后6个月的2789例孕妇纳入研究。二、方法1 .超声检查:彩色多普勒超声诊断仪为美国GE公司Voluson730Expert型濒率为3.57.0Hzo测量11-13+6周胎儿自然状态下的CRL核对孕周。观察胎儿脏器结构,测量胎儿颈项
6、透明层(nuchaltranslucency,NT)厚度3次取最大值,并记录胎心率(fetalheartrate,FHR)x面部角度(facialangle,FA)、静脉导管(ductusvenous,DV)、三尖瓣反流(tricuspidreverse,TR)、胎儿鼻骨(nasalbone,NB)等数据。所有数据测定严格按照英国胎儿医学基金会标准4执行。所有操作均由获得英国胎儿医学基金会妊娠早期超声筛查资格证书的医师完成。2 .染色体异常高风险判断标准斗各每例孕妇的超声筛查指标输入Astraia筛查软件(德国)并计算染色体异常(21-、18-、13-三体)风险值(1/300为高风险截断值)。
7、对高风险孕妇提供咨询,根据知情同意原则选择绒毛穿刺或待妊娠中期羊膜腔穿刺行染色体核型分析,明确胎儿染色体核型。三、统计学方法应用SPSS13.0统计学软件进行数据分析。计数资料以率表示,采用2检验或FiSher精确概率法进行比较。P0.05为差异有统计学意义。结果一、胎儿结构异常的检出情况2789例孕妇共检出胎儿结构异常13例,包括露脑畸形、脐膨出、全前脑各2例,体蒂异常、脊柱裂、右心室双出口、室间隔缺损、心内膜垫缺损、巨膀胱并单脐动脉、羊膜束带综合征各1例。这13例均接受绒毛穿刺产前诊断,诊断染色体核型异常5例。其余2771例未发现胎儿结构异常。二、染色体异常的检出情况2789例孕妇筛查出染
8、色体异常高风险110例,其余2679例为低风险。110例高风险孕妇中,21-、18-及13-三体异常高风险分别为107、2和1例。107例21-三体异常高风险孕妇中,96例接受绒毛穿刺产前诊断最终诊断染色体异常16例;11例未接受绒毛穿刺产前诊断。2679例低风险孕妇均行常规妊娠中期超声筛查,其中41例因超声筛查异常、发现染色体异常软标记物或高龄等因素行羊膜腔穿刺及染色体核型分析,诊断为染色体多态性6例。2789例孕妇中,共检出染色体异常16例,发生率为0.6%(162789)o最终确诊染色体异常16例其中NT厚度2.5mm者14例。在这14例中,21-三体6例,18-三体及13-三体各1例,
9、45,X共3例47,XYY及嵌合体各1例染色体重复1例。2789例孕妇中超声筛查21-体高风险孕妇107例,最终确诊21-三体6例,假阳性率为3.6%(1012783)o三、超声筛查和单纯以NT厚度2.5mm作为截断值的有创性检查率比较本研究共检出NT厚度2.5mm196例其中染色体异常高风险的66例孕妇进行了绒毛穿刺产前诊断。故采用超声筛查后,这部分孕妇的有创性检查率为2.3%(662789)o若单纯以NT厚度22.5mm为高风险截断断有创性检查率将达到7.0%(196/2789)。四、孕妇年龄与染色体异常本研究中,年龄35岁的孕妇共186例其中32例(29.9%,32/107)为21-三体
10、高风险。186例孕妇中,最终诊断21-体2例(1.1%)o年龄35岁的孕妇2603例,最终诊断21-三体4例(0.2%)。不同年龄组孕妇胎儿21-三体诊断率差异无统计学意义(P=0.055).讨论一、妊娠早期超声筛查与妊娠中期血清学筛查染色体异常的比较D。Wn5描述了21-三体的一些共同特征,包括皮肤增厚、面中部发育不良及某些脏器畸形等。18-三体和13-三体患儿大多伴有多发性或严重畸形,超声检查不易漏诊,但仍有21-三体患儿因超声无任何异常表现而漏诊。因此,如何提高21-三体阳性筛查率,一直受到国内外学者的广泛关注。研究证明,检测NT是妊娠早期筛查21-三体及其他非整倍体染色体异常的有效方法
11、,而其他妊娠早期超声筛查指标可以提高检出率,降低假阳性率6-8。本研究中196例NT厚度2.5mm,利用风险筛查软件得出高风险仅66例,经绒毛穿刺证实染色体异常16例,使有创性检查率从7.0%(196/2789)降至2.3%(662789)这表明,单纯以NT厚度2.5mm作为高风险截断值时,不仅使有创性检查率明显增加,同时亦使得孕妇及其家庭的社会经济负担增加。本研究若采用独立的NT厚度2.5mm作为低风险指标,将有1例13-三体漏诊。漏诊病例也将会增加孕妇家庭的痛苦和经济负担。因此,采用标准规范的筛查方法,使用统一、标准、有效的风险评估软件,不仅可以提高妊娠早期染色体异常阳性筛查率,也可以降低
12、有创性检查率,减少并发症。孕妇可以在妊娠早期得到明确诊断,及早选择终止妊娠,对减轻孕妇的心理负担和社会经济负担有重要意义。妊娠早期超声多指标筛查21-三体的检出率明显高于目前普遍采用的妊娠中期血清学筛查的检出率9。妊娠中期血清学筛查受多种因素,尤其是标本保存时间和测定方法的影响。血清学检查假阳性率高的原因主要与标本测定方法和孕周不确定有关。妊娠早期超声多指标的联合应用,可以避免测定方法的影响,又可以准确地推断孕周,同时可以对胎儿直接进行观察。这不仅大大提高染色体异常检出率,降低假阳性,同时可以诊断严重的胎儿畸形,并及时终止妊娠。二、孕妇年龄与妊娠早期筛查20世纪70年代时,一般认为35岁是生育
13、染色体异常胎儿的高危人群,侵入性产前诊断仅限于35岁的女性10。但80%的21-三体患儿出生在35岁的人群中。美国妇产科医师学院已废除年龄35岁这一侵入性产前诊断指征11L即忽略年龄因素。本研究中有4/6的21-三体患儿出现在35岁的低龄孕妇中,支持这种观点。本研究中高龄孕妇占筛查总数的6.7%,但该组孕妇21-三体高风险病例数量占研究中21-三体高风险总数的29.9%提示高龄孕妇胎儿染色体异常的风险明显高于普通人群,而不同年龄段高风险孕妇染色体异常胎儿诊断率比较,差异无统计学意义,表明妊娠早期筛查的高风险标准适用于所有年龄的孕妇。三、胎儿畸形的妊娠早期超声筛查早期超声筛查不但可以筛查出21-三体高危人群,而且NT增厚还与18-、13-三体和部分胎儿畸形有较高的相关性12o不同染色体异常有不同超声异常表现3,本研究表明,染色体异常胎儿大部分有结构异常,但结构异常胎儿未必一定伴有染色体异常。这提示,胎儿结构异常应被看作是最明显的染色体异常指征。所以临床咨询时应建议孕妇行有创性检查明确胎儿染色体核型,而不是仅动员孕妇终止妊娠,这样才能更好地指导下一次妊娠。总之,妊娠早期超声多指标筛查能有效检出核型异常的高危胎儿及严重的胎儿结构异常,降低有创性检查率。规范妊娠早期超声培训及筛查方案对提高产科质量,有效降低出生缺陷的发生率提高人口素质具有重要的意义。
