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1、2024版美国糖尿病指南提出糖尿病肾脏病管理16项新建议ADA指南更新！糖尿病肾脏病（DKD）管理的16项建议。数据显示，20%-40%的糖尿病患者合并慢性肾脏病（CKD）。对于1型糖尿病，DKD通常发生在确诊后的515年；对于2型糖尿病，确诊时有可能已经发生DKDoCKD可进展为终末期肾病（ESKD）,带来重大的健康损害和经济负担。有关DKD的管理，2024版指南提出16项建议。DKD筛查和监测：“5114原则有关于DKD的筛查和监测，2024ADA指南建议：A对于糖尿病病程5年的1型糖尿病患者和所有2型糖尿病患者，应每年进行至少1次肾功能评估，通过检测尿白蛋白（如UACR）和eGFRoBA
2、对于已确诊CKD的糖尿病患者，应根据CKD分期,每年监测14次尿白蛋白（UACR）和eGFR。BA1A2A3O（D分类依据：病因（C）GFR（G）白St白尿症（八）正京轻度升富30mgg3mg/mmol重度升高30-299mg/g3-29mrmmol严重开高300vngfg30Gl正常或高90n*1治疗1治疗和转诊3G2轻度下降6Q-B9拜查1治疗1治疗和的诊3G3a轻中度下降4S-59治疔1治疗2治疗”转诊G3b中量度下降30-44治疗2吗转冷TlG4严而下降15-293治疗和转诊IG5修衰潟15治疗和特漆4I治疗和It漆4治疗和转精II白白尿分类说明和范困低风险（如果没开其他眠夜病徐志梅,
3、没有CKD）风险较值蜻加高风险非常高风险晅超品KS GECrLHElun;CCU.0图1CKD分期和随访频率DKD血压管理：以130/80mmHg为目标，推荐ACEi/ARB为一线用药指南指出，高血压是CKD发生和进展的重要危险因素。降压治疗可降低蛋白尿风险，在合并CKD的1型或2型糖尿病患者中(eGFR60mL/min/1.73m2,UACR300mg/g),ACEi或ARB治疗可降低进展为ESKD的风险。此外，降压治疗可以降低CVD事件的发生风险。建议所有糖尿病患者以130/80mmHg为血压控制目标，以降低CVD死亡率并减缓CKD进展。对于部分患者而言,如尿白蛋白严重升高(300mg/g
4、)的患者，降低血压目标可能是合适的。ACEi或ARBs是糖尿病、高血压、eGFR60mLmin1.73m八2和UACR300mg/g人群首选的一线降压药物，已被证明对预防CKD进展有益。指南建议：A优化血糖管理以降低CKD的风险或减缓其进展。AA优化血压控制，降低血压波动，有助于降低CKD的风险或减缓CKD进展，降低心血管疾病风险。AA对于合并高血压的非妊娠糖尿病患者，推荐白蛋白尿中度升高(UACR30299mg/g)以及强烈推荐白蛋白尿严重升高(UACR300mg/g)的患者使用ACEi或ARB,和/或eGFR60mLmin1.73m八2,以预防肾脏疾病进展和减少心血管事件。AA当使用ACE
5、i、ARBs和盐皮质激素受体拮抗剂时，应定期监测血清肌酊和钾水平升高；当使用利尿剂时，应监测低钾血症。BA对于血压正常、UACR正常(30mg/g)和eGFR正常的糖尿病患者，不建议使用ACEi或ARB作为CKD的主要预防药物。AA血清肌好轻度至中度升高(30%),且无细胞外液容量降低迹象时,无需停用肾素-血管紧张素系统阻滞剂。ADKD血糖管理：SGLT2i、GLP-1RA,二甲双胭受到推荐对于已确诊CKD的2型糖尿病患者，在选择降糖药物时需要特别考虑eGFR的限制，当eGFR60mL/min/1.73m八2时，可能需要调整药物剂量。同时，需要考虑使用可减缓CKD进展，降低CVD风险的药物。指
6、南建议：A对于eGFR20mL/min/1.73m八2、UACR200mg/g的2型糖尿病合并CKD患者，推荐使用SGLT2i以延缓CKD进展和降低心血管事件风险。AA对于eGFR20mL/min/1.73mA2.UACR正常200mg/g的2型糖尿病合并CKD患者，推荐使用SGLT2i以延缓CKD进展和降低心血管事件风险。BA为降低2型糖尿病合并CKD患者的心血管疾病风险，考虑使用SGLT2i(eGFR20mL/min/1.73m2)、GLP-IRA或非苗体盐皮质激素受体拮抗齐U(eGFR25mL/min/1.73m2)oAMAC霞”修. . as oomWR* MBKKfno甫图2改善糖尿
7、病合并CKD患者结局的综合管理策略*当出现蛋白尿时，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEi)或血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)(在最大耐受剂量下)应作为高血压(HTN)的一线治疗药物。否则也可考虑二氢毗咤类钙通道阻滞剂(CCB)或利尿剂;通常需要全部3类别来达到血压目标。十非奈利酮(FinerenOne)是目前唯一一种被证实具有临床肾脏和心血管获益的非苗体盐皮质激素受体拮抗剂(ns-MRA)。ACR,白蛋白与肌肝比值；ASCVD,动脉粥样硬化性心血管疾病；CVD,心血管疾病；GLP-1RA,GLP-1受体激动剂；MRA,盐皮质激素受体拮抗齐IJ;PCSK9iz前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂；RAS
8、,肾素-血管紧张素系统；SGLT2i,钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂；T1D,1型糖尿病；T2D,2型糖尿病。降低DKD患者心血管事件风险，非奈利酮获得推荐A由于CKD合并蛋白尿的患者发生心血管事件和CKD进展的风险增加，推荐在临床试验中被证明有效的非雷体盐皮质激素受体拮抗剂来减少心血管事件和CKD进展(eGFR25mL/min/1.73m2)o建议监测钾水平。AA对于ACR300mgg的CKD患者，建议降低尿白蛋白30%以减缓CKD进展。CDKD饮食管理：膳食蛋白质摄入应以08gkgd为目标有关DKD患者的蛋白质摄入量，指南建议：A对于非透析G3期或以上CKD患者，膳食蛋白质摄入量应控制在0.
9、8gkgd目标水平。A对于透析患者,膳食蛋白质摄入目标为1.0-1.2gkgd,考虑透析带来的蛋白质能量损失。BDKD转诊建议A如果患者尿白蛋白持续升高，和/或eGFR持续下降，和/或eGFR30mLmin1.73m八2,应转诊至肾脏病专科。AA对于病因不确定、难以处理和进展迅速的肾脏疾病，应及时转诊至肾脏病专科。B2024版ADA糖尿病诊疗标准：成人2型糖尿病的药物治疗路径降糖药物在2型糖尿病管理中的应用加同时IIIt低心力风闻如HtA仍秘标集港方式行为；DSMES; SDOH/的社会决定因素目标：IHUS!屎需O。高风降K心风踪（联合金面的。风除整）部W标*ASCVD,RMT分晔个OOML
10、 M.记HrB. AAMMi戒治。达悚的方法m. Mm方2umqmi&MMnn实现叫目后:Manawe三woLAMte三三wcRmsa.质之亦利AatACK.BlQzwtteAMlKMMMHSCVDM9WI9W1j9991.CGM.HKKftVfifl.ao.cv.oa.CVDoma.CVoYCIMH+丸ap-Ra.naa*wtttMtM.Mr心力an.XSP(M力.11v.s8力11m心力MG；MAaBXzft*不Ml.m弟ZKMT2DTZDtmz.th.ca.emxvxXCVDtfX.mgosmmglf于二namVMfHKVD.W4W.SWnTMHICVMIMWftA耳IrHeWftM.覆
11、3MV5OFaffiMMV.WtfTfiMtMWMmMkl1.W皿女a三M三zta7三mnwvwniwsa.CVEwm第efWH11oet/BeCVDemMAcCVWC*wwr.m,n“g6MMlmew三三mB.图3降糖药物在2型糖尿病管理中的应用注：ASCVD,动脉粥样硬化性心血管疾病；CKD,慢性肾病；CVD,心血管疾病；CVOTs,心血管结局试验；DPP-4i,二肽基肽酶4抑制剂;eGFR,估计肾小球滤过率；GLP-I-RA,胰高血糖素样肽1受体激动剂；HF,心力衰竭;SGLT2i,钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂;SU,磺眼类；T2D,2型糖尿病；TZD,曝理烷二酮。2024版ADA糖尿
12、病诊疗标准：药物特征汇总表1药物特征和患者因素二双*无中性OK潜在获益中性中性A禁用于GFRGll作用IR见；为M轻Gl作用.在粒度30mlmi1.73考虑SH剂量滴定.爆知剂型以及M）W与餐丽/潜在B12乏；常般访视益测SGlTZis 中-无K1（中度）获赫：卡茨益：卡茨益：卡M净、筋蚱.?，：津.恩格列摩达格列净.达格列摩.恩格列题格列净 艾托格列冷，各历物需眠剂量考虔见标签 SGLT29MSJUiSSttItteGFRBl DKAMIS , T2DM中学JQ :立即 停取 阳S卬治行；去爆易蛔 静因素和崎床表现（0括正常血博 DKA）;计划手术IK 术的3-4 天）,期间或延长禁食时应停
13、 的以海潜在风皖生殖器真函感染风险IaM会阳部坏死性筋炎（FoUmie/ fi）.罕见报告：如怀疆则In的迅 澧治疗注意容量状应*血压；如可爱， g整R他容量收蝠西翔GLP-IRAs很无减（中-非常颈RfiBK(SQ)中性cvo究中同驻终点茨益.由蛋白尿结局更动：度拉肽.利拉肽.司美格肽（SQ）各色物习眠剂量考虑见标签度狡以、利12肽.司契格肽无需剂量雳整，当讨功独揽害惠者M告严GI反应副作用时,起始或0加剂量应监测肾功帙SQ;口IK(BJ美格肽)，期医类晒甲状腺C细腑痛风蛤；人类相关情况去（利拉金肽、度拉3、女那肽境低、司美格肽）款,潜在的。险昨用及其典里的短雷性质向密者提供咨阖；提供伙食调
14、整的指导.M轻Gl副作用M少卷量,注饮食习惯.如一旦Mfi1停止）,林少高胸秋辛辣食物的入；考虑对遇到GlM的息窗也慢海症剂量.WaRBVHR*（att$Q）BAttiktcitaaM*,esaxa*a.waaIH停MKffMG肾由H考点因第见标您无需制JM整当蹲功幽三患irs三i严重gi反应副作用时.起始电加剂量应粒测Wl功畿SQ,噌齿题减甲Oa跑髀痛风跄；人关相关情况未配航潜在的GB作用及其IlSffl泗K性质向BS者握快咨询；提供饮食调整的福导.M轻GI副作用JLJ餐量,注饮食习惯,如一旦吃饱就停止），Jt少高BW）钠食彻的）!入；考虑对遇到Gl触瞰者缰懵潢定制量不推浮用于有胃较京史的思
15、，BftKffItttJM-j.ASM关系尚未立.如你疑腴腕炎，m5为怀阳跖症或胆炎，详也由B疾病DPMi中无中性（沙中性格列订濡SRK）H妻K件剂量illg（ewj汀.沙格列.阿格列汀）；可用于wwjswa，利格订租调S11JI临床试妗中有BW炎的报遍，但因票关系尚未确认.如柒怀JHMB炎，则停药关节博福大唐性天疱危（上市后）：如怀疑则1W513U奥.无WB出在获益：KS9JK增加风除中性无高间整剂量,因寿在液体制留湾常不推荐用于胃功榭S霓者K低充性心力衰蚓（Itt格列崩、罗格列）液以饕留（水肿；心It）NASHJffi毋听风检体塔加：考虐幽硼量以iKS体awo水肿WM（砒）tttt格W柿：
16、通常在CKD不椎召，格列地。0格列SBK:起始IS保守以量免低血K低FDA特别警咨:S于对IB”受药期（甲基事丁Bl）的研究，C恢亡风险IiZn；格列到6示出心血警安金（见文本）有便血!晒8用TST*-S有三FRMHBWW低胰岛素剂量;根IB藤球反感调整SQ；吸入SQ低注射部位反应（SQ）X人岛索（NPHeffSMfl）相较ft类假物低血风帔校育注：ASCVD,动脉粥样硬化性心血管疾病；CV,心血管疾病；CVOTz心血管结局试验；DPP-4,二肽基肽酶4QKA,糖尿病酮症酸中毒；DKD,糖尿病肾病；eGFR,估计肾小球滤过率;GIz胃肠道;GLP-1RAs,胰高血糖素样肽1受体激动剂；HF,心
17、力衰竭；NASH,非酒精性脂肪性肝炎;SGLT2,钠-葡萄糖协同转运蛋白2;SQ,皮下；T2D,2型糖尿病。*有关特定药物的剂量建议，请参阅制造商的处方信息。tFDA批准用于心血管疾病治疗。*FDA批准用于心力衰竭适应症。FDA批准用于慢性肾病适应症。参考资料：AmericanDiabetesAssociationProfessionalPracticeCommittee.ChronicKidneyDiseaseandRiskManagement:StandardsofCareinDiabetes2024.STANDARDSOFCARE.DiabetesCare2024;47(SuppIementJ):S219-S230.httpsdoi.org10.2337dc24-S011
