古鲜明脑血管病防治.ppt

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1、1,脑血管病的概述脑血管病分类脑血管病病因脑血管病的危险因素脑血管病诊断与治疗脑血管病的预防脑血管病院前处理,目录,脑血管病的防治,神经内科副主任医师 古鲜明,一、脑血管病概述,1.什么是脑血管病脑血管疾病（cerebrovasculer disease）是指各种原因导致的脑的血管病变或血流障碍所引起的脑部疾病的总称。,一、脑血管病概述,2.脑血管病的流行现状、发展趋势随着我国国民经济的快速发展，人们生活条件和生活方式的明显改变，加上迅速到来的人口老龄化，导致国民的疾病谱、死亡谱发生了很大的变化。目前脑血管病已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病。,一、脑血管病概述,2.脑血管病的流行

2、现状、发展趋势 据卫生部统计中心发布的人群监测资料显示，无论是城市或农村，脑血管病近年在全死因顺位中都呈现明显前移的趋势。城市居民脑血管病死亡已上升至第一、二位，农村地区在 20 世纪 90 年代初脑血管病死亡列第三位，90 年代后期升至第二位。,一、脑血管病概述,3.脑血管病发病率、致残率、死亡率 国内完成的 7 城市和 21 省农村神经疾病流行病学调查结果显示，我国城市脑血管病的年发病率、死亡率和时点患病率分别为 219/10 万、116/10 万和 719/10 万；农村地区分别为 185/10 万、142/10 万和 394/10 万。据此估算，全国每年新发脑卒中约 200 万人；每年

3、死于脑血管病约 150 万人；存活的患者数（包括已痊愈者）600700 万。,一、脑血管病概述,3.脑血管病发病率、致残率、死亡率 脑血管病是致残率很高的疾病。据统计，在存活的脑血管病患者中，约有四分之三不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占 40%。目前，全国每年用于治疗脑血管病的费用估计要在 100 亿元以上，加上各种间接经济损失，每年因本病支出接近 200 亿元人民币，给国家和众多家庭造成沉重的经济负担。,一、脑血管病概述,4.脑血管病的发病与西方工业发达国家相比较 与西方工业发达国家相比，所不同的是我国脑血管病的发病率和死亡率大大高于心血管疾病，原因尚不十分明确。值得引起重视的是当

4、前我国高血压患者的数量正在快速递增，且多数患者血压控制不理想，这可能是导致脑血管病高发的最主要原因。此外，人口老龄化的进程加速也是一个重要的影响因素。,一、脑血管病概述,4.脑血管病的发病与西方工业发达国家相比较 预计到 2030 年，我国 60 岁以上的人口将达到 3 亿以上，而脑血管病首次发病者约有 2/3 是在 60 岁以上的老年人口。另一个不容忽视的原因，即很多人由于缺乏科学的防病保健知识，养成了不健康的生活方式。因此，预计脑血管病近期在我国还会继续上升，造成的危害也将日趋严重。所以进一步加大防治力度，尽快降低卒中的发病率和死亡率，已成为当前一项刻不容缓的重要任务。,二、脑血管病分类,

5、脑血管疾病的分类方案是临床进行疾病诊断、治疗和预防的标准，长期以来根据不同的角度提出不同的分类方法。按病程发展可分为短暂性脑缺血发作、进展性卒中和完全性卒中；按脑的病理改变可分为缺血性卒中和出血性卒中，前者包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死，后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血。1995年全国第四届脑血管病学术会议，将我国脑血管病进行了如下分类。,二、脑血管病分类,1短暂性脑缺血发作颈动脉系统；椎-基底动脉系统。,二、脑血管病分类,2脑卒中（1）蛛网膜下腔出血：动脉瘤破裂；血管畸形；颅内异常血管网症；其他；原因未明。,二、脑血管病分类,2脑卒中（2）脑出血：高血压性脑出血；脑血管畸形或动脉瘤出血；

6、继发于梗死的出血；肿瘤性出血；血液病源性出血；淀粉样脑血管病出血；动脉炎性出血；药物性出血；其他；原因未明。,二、脑血管病分类,2脑卒中（3）脑梗死：动脉粥样硬化性血栓性脑梗死；脑栓塞；腔隙性梗死；出血性梗死；无症状性梗死；其他；原因未明。,二、脑血管病分类,3椎-基底动脉供血不足。4脑血管性痴呆。5高血压脑病。,二、脑血管病分类,6颅内动脉瘤 囊性动脉瘤；动脉硬化性动脉瘤；感染性动脉瘤；外伤性动脉瘤；其他。,二、脑血管病分类,7颅内血管畸形 脑动静脉畸形；海绵状血管瘤；静脉血管畸形；毛细血管扩张症；脑-面血管瘤病；Galen静脉动脉瘤样畸形；颅内-颅外血管交通性动静脉畸形；其他。,二、脑血管

7、病分类,8脑动脉炎 感染性动脉炎；大动脉炎（主动脉弓综合征）；系统性红斑狼疮；结节性多动脉炎；颞动脉炎；闭塞性血栓性脉管炎；其他。,二、脑血管病分类,9其他动脉疾病 脑动脉盗血综合征；颅内异常血管网症；动脉肌纤维发育不良；淀粉样血管病；夹层动脉瘤；其他。,二、脑血管病分类,10颅内静脉病、静脉窦及脑部静脉血栓形成 海绵窦血栓形成；上矢状窦血栓形成；侧窦（横窦、乙状窦）血栓形成；直窦血栓形成；其他。,二、脑血管病分类,11颅外段静脉疾病颈动脉、椎动脉狭窄或闭塞；颈动脉扭曲；颈动脉、椎动脉动脉瘤；其他。,三、脑血管病病因,1血管壁病变 是大多数脑血管病发生的基础，主要原因有动脉粥样硬化和高血压性细

8、小动脉硬化，导致管壁增厚变硬，失去弹性和管腔变小，甚至完全闭塞，或易于破裂。,三、脑血管病病因,2动脉栓塞 来自心脏、大动脉或其他器官的不溶于血液中的栓子，随血流进入颅内动脉造成脑血管阻塞。,三、脑血管病病因,3动脉炎包括感染性如风湿、结核、梅毒、寄生虫等动脉炎，非感染性的结缔组织病性脉管炎、巨细胞动脉炎。,三、脑血管病病因,4发育异常 如先天性颅内动脉瘤、脑动静脉畸形。5血管损失 颅脑损伤、手术等直接损伤。6心脏病 除瓣膜病变易发生心源性栓子外，心律失常、心肌梗死等也可影响脑血液循环，导致脑卒中。,三、脑血管病病因,7血液病和血液流变学异常 如白血病、严重贫血、红细胞增多症、血黏度异常、凝血

9、机制异常等。8代谢病 糖尿病、高脂血症可促进或造成动脉硬化等血管损伤。9药物反应 过敏、中毒，伴发血管改变。,四、脑血管病的危险因素,脑血管病的危险因素分为可干预危险因素和不可干预危险因素两大类，如能对一些确定的可改变的危险因素进行有效地干预，则可降低脑卒中的发病率和死亡率。因此可干预危险因素是急性脑血管病预防的主要针对目标。,四、脑血管病的危险因素,（一）不可干预危险因素1年龄 脑血管病的发病率、患病率和死亡率均随年龄的增长而增高。尤其是55岁以后发病率明显增加，每增加10岁，卒中发生率约增加1倍，因此55岁以上的人群脑卒中是应重点防治的疾病。,四、脑血管病的危险因素,（一）不可干预危险因素

10、2性别 流行病学资料显示，男性卒中的发病率高于女性。,四、脑血管病的危险因素,（一）不可干预危险因素3遗传因素 近代遗传学研究多数认为脑血管病属多基因遗传，其遗传度受环境等各种因素的影响很大。家庭中有直系亲属为本病患者或死于该病者，发生脑血管病的几率和危险性显著高于无家族史者。,四、脑血管病的危险因素,（二）可干预的危险因素1高血压 是脑出血和脑梗死最重要的、独立的危险因素。脑卒中的发病率与收缩压和舒张压的升高都呈正相关，研究表明老年性单纯收缩期高血压（收缩压160mmHg，舒张压90mmHg）是脑卒中的重要危险因素。,四、脑血管病的危险因素,（二）可干预的危险因素2心房纤颤 是一种常见的心律

11、失常，是导致卒中的一个非常重要的危险因素，使缺血性脑卒中风险显著增加，且随年龄增加而增加。有资料显示，其脑卒中风险增加34倍。对其进行有效地治疗可以预防脑卒中的发生。,四、脑血管病的危险因素,（二）可干预的危险因素3其他心脏病已证实伴有心脏病可增加脑卒中的危险性，如冠心病、瓣膜性心脏病（如二尖瓣脱垂、人工瓣膜）、扩张型心肌病、先心病（如卵圆孔未闭、房间隔缺损）、心脏黏液等均增加栓塞性卒中的发生率。据估计，缺血性卒中约有20%是心源性栓塞，高达40%的隐源性卒中与潜在的心脏栓子来源有关。,四、脑血管病的危险因素,（二）可干预的危险因素4糖尿病是缺血性脑卒中的独立危险因素，但不是出血性的危险因素。

12、2型糖尿病使缺血性卒中的患病风险增加2倍。脑血管病的病情轻重和预后与糖尿病患者的血糖水平以及病情控制程度有关，应重视对糖尿病的预防和控制。美国TIA防治指南建议：空腹血糖应小于7mmol/L，必要时通过控制饮食、口服降糖药或使用胰岛素来控制血糖。,四、脑血管病的危险因素,（二）可干预的危险因素5高脂血症研究证实血清胆固醇、低密度脂蛋白升高、高密度脂蛋白降低与心脑血管病有密切关系。研究表明，应用他汀类药降脂药可降低脑卒中的发病率和死亡率。,四、脑血管病的危险因素,（二）可干预的危险因素5高脂血症国际上公认的异常血脂治疗标准强调：应根据患者有无心脑血管病危险因素而制订相应分级诊断及治疗标准；糖尿病

13、患者无论是否有冠心病均应被列为积极治疗的对象；降低LDL为治疗的首要目标，LDL-C2.58mmol/L（100mg/dl）为二级预防治疗的目标值。,四、脑血管病的危险因素,（二）可干预的危险因素6吸烟经常吸烟是一个公认的缺血性脑血管病的独立危险因素，可以影响全身血管和血液系统，如加速血管硬化、升高血浆纤维蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。长期被动吸烟也可增加脑血管病的发病危险。吸烟可增加缺血性卒中风险约2倍，增加出血性卒中发生风险24倍。,四、脑血管病的危险因素,（二）可干预的危险因素7颈动脉狭窄颈动脉狭窄是缺血性脑血管病的重要危险因素。狭窄程度超过70%的患者，每年脑卒中

14、的发病率为3%4%。,四、脑血管病的危险因素,（二）可干预的危险因素8肥胖认为男性腹部肥胖和女性BMI增高是缺血性脑血管病的独立危险因素。这与肥胖特别是腹部肥胖患者易患高血压、糖尿病及高脂血症有关，研究表明肥胖者缺血性脑卒中发病的危险度为2.2。我国成年人体重指数BMI（kg/m2）28为肥胖。,四、脑血管病的危险因素,（二）可干预的危险因素9饮酒人群研究证据显示，酒精摄入量与出血性卒中有直接的剂量相关性，对于缺血性脑血管病的相关性目前仍有争议。长期大量饮酒和急性酒精中毒是青年人脑梗死的危险因素。酒精可能通过多种机制导致卒中增加，包括血压升高、导致高凝状态、心律失常、降低脑血流量等。,四、脑血

15、管病的危险因素,（三）潜在可干预的危险因素1高同型半胱氨酸血症经多数研究证实，同型半胱氨酸（HCY）与脑血管疾病的发病有关，认为HCY可能是脑血管疾病的一个独立危险因素。空腹血浆同型半胱氨酸水平为515mmol，16mmol/L可定为高同型半胱氨酸血症。,四、脑血管病的危险因素,（三）潜在可干预的危险因素1高同型半胱氨酸血症但随机对照实验证明，降低血同型半胱氨酸水平不能降低缺血性脑血管病和其他血管事件的发生率。目前关于同型半胱氨酸和脑卒中关系的前瞻性研究资料不多，仍需进一步研究确证。,四、脑血管病的危险因素,（三）潜在可干预的危险因素2代谢综合征代谢综合征的特征为高血压、高血糖、腹型肥胖、胰岛

16、素抵抗（伴或不伴糖耐量异常）及血脂异常。胰岛素抵抗是其主要的病理基础。,四、脑血管病的危险因素,（三）潜在可干预的危险因素2代谢综合征代谢综合征的诊断标准：腹型肥胖（腰围）男性102cm、女性88cm；甘油三酯1.70mmol/L（150mg/dl）；高密度脂蛋白男性40mg/dl、女性50mg/L；血压130/85mmHg；空腹血糖6.0mmol/L（110mg/dl）。具有以上三个危险因素者，即可作出代谢综合征的诊断。,四、脑血管病的危险因素,（三）潜在可干预的危险因素3缺乏体育锻炼有规律的体力或体育活动可降低心脑血管病风险。适当的体育活动可改善心脏功能，增加脑血流量，改善微循环；通过降低

17、高血压、控制血糖和降低体重等控制脑卒中的危险因素，来介导其保护作用。,四、脑血管病的危险因素,（三）潜在可干预的危险因素4饮食营养素摄入不合理中国人饮食中脂肪摄入量增长较快，脂肪和胆固醇摄入过多可加速动脉粥样硬化的形成，易发生脑卒中和冠心病。食物的种类单调也是造成营养素摄入不合理的主要原因。北方人的食盐摄入量高，可使血压升高，促进动脉硬化形成。,四、脑血管病的危险因素,（三）潜在可干预的危险因素5睡眠呼吸暂停有研究认为，睡眠呼吸暂停可增加高血压、冠状动脉疾病、缺血性脑血管病和充血性心力衰竭风险。,四、脑血管病的危险因素,（三）潜在可干预的危险因素6口服避孕药关于口服避孕药是否增加脑血管病发生目

18、前尚未定论，比较倾向的是对35岁以上，有高血压、吸烟、偏头痛或以前有血栓事件的的女性，口服避孕药有可能增加脑血管病的危险性，不推荐长期使用口服避孕药。,四、脑血管病的危险因素,（三）潜在可干预的危险因素7促凝危险因素目前认为与脑卒中密切相关的主要促凝危险因素包括凝血因子、纤维蛋白原升高及血小板聚集功能亢进等，但与脑卒中的确切关系尚需进一步研究。,四、脑血管病的危险因素,（三）潜在可干预的危险因素7促凝危险因素目前认为与脑卒中密切相关的主要促凝危险因素包括凝血因子、纤维蛋白原升高及血小板聚集功能亢进等，但与脑卒中的确切关系尚需进一步研究。,五、脑血管病诊断、治疗,1.诊断（1）突然发病（2）颅内

19、高压表现（）意识改变（4）定位体征（5）CT，AMI可以确定诊断。,五、脑血管病诊断、治疗,2.治疗（1）对症治疗（2）降颅压治疗（3）扩血管治疗（4）止血药应用（5）抗凝治疗（6）溶栓（7）预防感染（8）康复治疗,六、脑血管病的预防,循证医学证据表明，对脑血管疾病（CVD）的危险因素进行早期干预，可以有效地降低CVD的发病率。,六、脑血管病的预防,（一）脑血管病的一级预防脑血管病的一级预防是指发病期的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极控制各种危险因素，达到使脑血管病不发生或推迟发生的目的。开展综合性预防措施（如健康教育以及控制危险因素），根据危险因素的数量、危险因素是否已造成相应的并

20、发症、危险因素的严重程度等，进行分级干预，主要包括：,六、脑血管病的预防,控制危险因素：1防治高血压 高血压的治疗目标是提高控制率、减少脑卒中等合并症的发生。防治措施包括：膳食限盐、减少膳食脂肪含量、减轻体重、适当体育运动、戒烟、减少饮酒量，保持乐观心态，提高应激能力，及长期坚持降压药物治疗。血压应控制在140/90mmHg以下，对高血压合并糖尿病或肾病者，血压应控制在130/80mmHg以下。,六、脑血管病的预防,控制危险因素：2戒烟 吸烟者劝其戒烟，动员全社会参与。提倡公共场合禁止吸烟，以减少被动吸烟。,六、脑血管病的预防,控制危险因素：3防治高血脂 高脂血症应积极降脂治疗；血脂正常，但已

21、发生心血管事件或高危的高血压患者、糖尿病患者，改变不健康的生活方式和应用他汀类药物。,六、脑血管病的预防,控制危险因素：4防治糖尿病 有心脑血管疾病危险因素的人群应定期检测血糖。对糖尿病患者要进行疾病的宣教，使其合理饮食，进行适当的体育锻炼，及服用降糖药或使用胰岛素控制血糖。理想水平为空腹血糖应小于7mmol/L（126mg/dl）。同时积极控制血压、控制体重和降脂。,六、脑血管病的预防,控制危险因素：5防治心脏病 成年人应定期体检，早期发现心脏病。确诊为心脏病，应积极专科治疗。对非瓣膜病性房颤的患者，应该使用华法林抗凝治疗，监测国际标准化比（INR）范围控制在2.03.0，对年龄75岁者，I

22、NR应为1.62.5；对于无其他卒中危险因素、年龄不足65岁者，建议使用阿司匹林口服治疗；或口服阿司匹林50300mg/d。对于冠心病、心力衰竭等还要积极治疗原发病；对瓣膜病、先天性心脏病等，可酌情进行外科手术治疗。,六、脑血管病的预防,控制危险因素：6限酒 成年人应定期体检，早期发现心脏病。确诊为心脏病，应积极专科治疗。对非瓣膜病性房颤的患者，应该使用华法林抗凝治疗，监测国际标准化比（INR）范围控制在2.03.0，对年龄75岁者，INR应为1.62.5；对于无其他卒中危险因素、年龄不足65岁者，建议使用阿司匹林口服治疗；或口服阿司匹林50300mg/d。对于冠心病、心力衰竭等还要积极治疗原

23、发病；对瓣膜病、先天性心脏病等，可酌情进行外科手术治疗。,六、脑血管病的预防,控制危险因素：7控制体重 劝说超重者和肥胖者采用健康的生活方式、增加体力活动等措施减轻体重，成年人体重指数应控制在28以内或腰/臀围比小于1，体重波动范围小于10%。,六、脑血管病的预防,控制危险因素：8颈动脉狭窄 对无症状性颈动脉狭窄的患者，不推荐手术治疗或血管内介入治疗，首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗。对于反复TIA发生或首次卒中的轻症患者，如果颈动脉狭窄程度超过70%，可行颈动脉内膜剥脱术，或血管内介入治疗。,六、脑血管病的预防,控制危险因素：9防治高同型半胱氨酸血症 一般人群应以饮食调节为主，对高同

24、型半胱氨酸血症患者，应该采用叶酸、维生素B6和B12联合治疗。,六、脑血管病的预防,控制危险因素：10降低纤维蛋白原水平 血浆纤维蛋白原（fibrinogen，Fg）浓度升高是动脉粥样硬化和血栓及栓塞性疾病的独立危险因素，与TIA和脑卒中也密切相关。血压升高与血浆纤维蛋白原水平增加同时存在时，脑卒中的危险性增加更加明显，目前主要进行降纤治疗。,六、脑血管病的预防,控制危险因素：11适度的体育活动和合理膳食 建议成年人每周至少进行34次适度的体育锻炼活动，如慢跑、快走，或其他有氧代谢活动等，每次活动时间不少于30分。提倡饮食多样化，每日总脂肪摄入量应少于总能量的30%，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄

25、入，每日钠盐摄入少于8g。每日增加1份水果或蔬菜可使卒中的危险性降低6%。,六、脑血管病的预防,（二）脑血管病的二级预防 脑血管病的二级预防是指针对已发生过一次或多次脑卒中患者，寻找卒中事件病因，纠正所有可干预的危险因素，从而达到降低卒中复发的目的，对中青年患者尤为重要。,六、脑血管病的预防,（二）脑血管病的二级预防 1病因预防 对已发生卒中的患者必须选择必要的影像学检查或其他实验室检查，尽可能明确患者的卒中类型及相关危险因素，针对病因采用合理治疗。对于可干预的危险因素进行病因学预防，包括一级预防的所有措施。,六、脑血管病的预防,（二）脑血管病的二级预防 2卒中后血压管理 在改变生活方式的基础

26、上，合理选择有效的降压药物治疗，过度降压会导致脑灌注不足或脑白质疏松，降压需平缓。,六、脑血管病的预防,（二）脑血管病的二级预防 3抗血小板聚集治疗 对于大多数缺血性卒中后的患者，建议使用抗血小板药物干预血小板聚集，主要包括阿司匹林、潘生丁、抵克立得和氯吡格雷等。,六、脑血管病的预防,（二）脑血管病的二级预防 3抗血小板聚集治疗 缺血性卒中初次发生后应初次发生后应早期服用小剂量阿司匹林（50150mg/d），对于胃溃疡病史、应用阿司匹林抵抗或不能耐受患者可改用氯吡格雷75mg/d。阿司匹林与潘生丁的联合使用较单独使用其中任何一种制剂更为有效且不增加如出血之类的不良反应。,六、脑血管病的预防,（

27、二）脑血管病的二级预防 4抗凝治疗 对已诊断为非瓣膜病变性房颤诱发的心源性栓塞患者应使用华法林治疗，INR应控制在2.03.0，不能使用华法林，只能选择阿司匹林治疗。,六、脑血管病的预防,（二）脑血管病的二级预防 5干预短暂性脑缺血发作 反复TIA患者发生完全性卒中风险极大，所以应积极寻找并治疗TIA的病因。,六、脑血管病的预防,（二）脑血管病的二级预防 6卒中后认知障碍的干预 卒中后认知功能障碍以及痴呆的发生率较高，血管性痴呆是仅次于阿尔茨海默病（Alzheimer disease，AD）的最常见的痴呆类型。卒中后早期应用阿司匹林进行干预，有助于防止痴呆的发生。已经发生持续性认知功能障碍甚至

28、痴呆的患者可以应用改善脑功能的药物如胆碱酯酶抑制剂等积极增进智能水平。,六、脑血管病的预防,（二）脑血管病的二级预防 7卒中后抑郁的干预 卒中后抑郁的发生率为30%50%，是影响患者预后的一项重要因素，对已经发生抑郁的患者应选择药物治疗，可选用5-羟色胺再摄取抑制剂如氟西汀、西酞普兰等，单一用药效果不佳时可辅以心理治疗。,六、脑血管病的预防,对于脑血管病预防应该加强对公众的健康教育，针对不同的危险因素制订个体化的健康教育方案，使患者充分认识脑卒中发病的危险因素及危害，从而加强自我保健意识，同时帮助个人建立合理的生活方式。对高危患者需定期体检，增加患者对药物治疗的依从性，让患者认识到脑卒中的一些

29、常见危险因素，如高血压、糖尿病及心房纤颤等慢性疾病，必须长期治疗才能有效控制，才能更好的预防脑血管病。,七、脑血管病院前处理,脑卒中是院前常见急危重症，发病急、病情重、进展快、死亡率高，正确的有效的院前急救处理对于病人的预后、康复转归有着重要的意义。,七、脑血管病院前处理,1.早期发现（1）突然发病（2）意识障碍（3）颅内高压症状（4）定位体征,七、脑血管病院前处理,2.救护措施（1）迅速评估病情（2）快速进行救护保持呼吸道通畅建立静脉通路控制脑水肿控制血压 给氧。,七、脑血管病院前处理,3.病人转运 脑卒中患者原则上应尽量减少搬动，危重者应就地抢救。早期搬动有可能会加重出血、诱发脑疝的可能。但现场急救受现场的环境条件限制，在病情许可的情况下，应争取将患者早期转送至医院。特别是缺血性脑卒中患者，应早期争取溶栓治疗机会。,七、脑血管病院前处理,3.病人转运（1）搬上单架 保持病人的体位相对不变的情况下，三人（头、躯干、下肢各1人）将患者平搬至单架。头侧向一边。下楼时头在后，脚在下。平路时头抬高15度。,七、脑血管病院前处理,3.病人转运（2）在救护车上时应头在前，脚在后。单架要固定固牢。尽量减少颠簸、转动。（3）严密观察生命体征，联系医院做好院内急救准略。,