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1、创伤骨科椎管狭窄疾病的诊疗一、颈椎管狭窄(一)概述颈椎管狭窄是指构成颈椎管各解剖结构因发育性或退变性因素造成骨性或纤维性退变引起的一个或多个平面管腔狭窄，导致脊髓血液循环障碍、脊髓及神经根压迫症状的病症。好发部位为下颈椎，以颈；6节段最多见，发病缓慢。(二)诊断步骤L病史采集要点(1)年龄：颈椎管狭窄多见于中老年人。(2)感觉障碍：患者始发症状为四肢麻木、过敏或疼痛。四肢可同时发病，也可以一侧肢体先出现症状，但大多数患者先从上肢开始，尤以手臂多发。躯干部症状有第2或第4肋以下感觉障碍，胸、腹或骨盆区发紧，谓之“束带感”，严重者可出现呼吸困难。(3)四肢活动：感觉障碍之后常出现四肢无力、僵硬活动
2、不灵活的现象。大多数患者从双手持力差、持物易坠落,下肢无力、沉重，脚落地似踩棉花感开始，重者站立行走不稳，逐渐发展严重者可出现四肢瘫痪。(4)大小便障碍：一般出现较晚。早期为大小便无力，以尿频、尿急及便秘多见，晚期可出现尿潴留、大小便失禁。2.体格检查要点(1)颈部：颈椎活动受限不明显，颈棘突旁或其旁肌肉可有轻压痛。(2)感觉：躯干及四肢常有感觉障碍，但不规则，躯干两侧可以不在同一个平面，也可能有一段区域感觉减退，而腰以下正常。深感觉如位置觉和振动觉仍存在。(3)反射：浅反射如腹壁反射、提睾反射多减弱或消失。肛门反射常存在，腱反射多明显活跃或亢进，Hoffmann征单侧或双侧阳性，下肢肌肉痉挛
3、侧可出现Babinski征阳性，骸、踝阵挛阳性。(4)肌力及肌张力：四肢肌肉萎缩、肌力减退，肌张力增高。肌萎缩出现较早且范围广泛，尤以发育性颈椎管狭窄患者明显。3.辅助检查要点(I)X线片：目前公认的诊断颈椎管狭窄方法主要有两种：MUrOne法，即利用颈椎标准侧位片测量椎体后缘中点至椎板、棘突结合部之间的最小距离即椎管矢状径，小于12mm为发育狭窄，小于IOnlnI为绝对狭窄。比值法，即利用椎管矢状径和相应椎体矢状径(自椎体前缘中点至椎体后缘中点连线)，三节以上的比值均小于0.75者为发育性颈椎管狭窄。还可见颈椎生理前屈减少或消失，椎间隙变窄，椎体后缘骨质增生，椎弓根短而厚及内聚等改变。(2)
4、 CT扫描：可清晰显示颈椎管狭窄程度及改变，如椎体后缘增生，后纵韧带钙化，椎弓根变短，椎板增厚，黄韧带增厚等。CT尚可通过测量椎管与脊髓的横截面积来诊断颈椎管狭窄，正常人颈椎管横截面积在200mm2以上，而颈椎管狭窄者最大为185mm2,平均要小72m1112,椎管与脊髓面积之比值正常人为2.24:1,而颈椎管狭窄者为1.15:1。(3) MRl检查：本病MRl表现主要为椎管均匀狭窄；黄韧带退变增厚，形成褶皱并突入椎管内，多节段受累时表现为搓衣板状影像；椎间盘突出伴骨赘形成，单节段受累者呈半月状，多节段受累时为花边状影像；黄韧带皱褶和椎间盘突出并压迫硬膜和脊髓，导致狭窄的椎管在某些节段形成前后
5、嵌夹式狭窄，呈现蜂腰状或串珠样改变。(4)椎管造影：椎管造影对于确定颈椎管狭窄部位和范围及手术方案制定具有重要意义。主要有两种表现：完全梗阻时正位片呈毛刷状，侧位片上呈鸟嘴状；不完全梗阻时可见碘柱呈节段性充盈缺损，外观呈串珠状，提示椎管前方及后方均有压迫。(三)诊断对策1 .诊断要点(1)病史及症状：患者多为中老年，发病慢，逐渐出现四肢麻木、无力、行走不稳等脊髓受压症状，往往从下肢开始，双脚有踩棉花感觉，躯干部有“束带感二(2)体征：患者呈痉挛步态，行走缓慢，四肢及躯干感觉减退或消失，肌力减退，肌张力增高，四肢腱反射亢进，Hoffmann征阳性，严重者存在踝阵挛及Babinski征阳性。(3)
6、影像学结果:X线片及CT显示椎管矢径小于12mm,椎管与椎体矢径比值小于0.75。椎弓根变短，关节突增生、肥大并突入椎管内。MRI示椎管矢状径变窄，脊髓呈蜂腰状或串珠样改变。椎管造影示完全或不完全梗阻，不完全梗阻者呈节段性狭窄改变。2 .临床类型(1)发育性颈椎管狭窄：颈椎在胚胎发生和发育过程中由于某种因素造成椎弓发育过短，导致椎管矢状径小于正常长度。幼年时无症状，但随发育过程和其内容物逐渐不相适应时则出现狭窄症状。(2)退变性颈椎管狭窄：是最常见的类型。中年以后脊柱逐渐发生退变，其发生的迟早和程度与个体差异、职业、劳动强度、创伤等有关。其病因主要是颈椎间盘退变、椎体后缘骨质增生、黄韧带肥厚、
7、椎板肥厚、小关节肥大。这些因素均可导致椎管容积减少，脊髓受压。此时如遭受创伤，即使轻微创伤也可引起某个节段骨或纤维结构破坏，使椎管内缓冲间隙减小，而发生相应节段颈髓受压。(3)医源性颈椎管狭窄：该症因手术引起，主要因手术创伤及出血瘢痕组织形成，与硬膜囊粘连并造成脊髓压迫;椎板切除过多或范围过大，未行骨性融合导致颈椎不稳引起继发性、创伤性和纤维结构增生性改变；颈椎前路减压植骨术后，骨块突入椎管；椎管成形失败。(4)其他病变和创伤所致的继发性颈椎管狭窄：如颈椎病、颈椎间盘突出症、颈椎后纵韧带骨化症、颈椎肿瘤、颈椎结核和创伤等。但这类疾病是独立性疾病，颈椎管狭窄只是其病理表现的一部分，故不宜诊断为颈
8、椎管狭窄。3 .鉴别诊断要点(1)脊髓型颈椎病：是由于颈椎间盘退变或骨赘引起脊髓压迫症状，好发于4060岁，常为多节段病变，以侵犯锥体束为主，表现为手足无力、下肢发紧、行走不稳、手握力差、持物易坠落，有时感四肢麻木，脚落地似踩棉花感。重者行走困难，大小便失禁，甚至四肢瘫痪。与颈椎管狭窄症难以鉴别，行MRl检查多能诊断。(2)颈椎后纵韧带骨化症：仅以临床症状及体征难以鉴别，需借助影像检查。在侧位X线片上可见椎体后有钙化阴影，呈长条状。CT上可见椎体后方有骨化块，脊髓压迫症状常较严重。(3)椎管内肿瘤：表现为脊髓进行性受压，患者症状有增无减，从单肢发展到四肢，感觉及运动障碍同时出现。X线片可见椎间
9、孔扩大，椎弓根变薄、距离增宽，椎体或椎弓根破坏。如瘤体位于髓外硬膜下，脊髓造影可见杯口样改变。脑脊液蛋白含量明显增高。CT或MRl检查对鉴别诊断有帮助。（4）脊髓空洞症：好发于青年人，病程缓慢，痛温觉与触觉分离，尤以温度觉减退或消失更为突出，脊髓造影通畅。MRl可确诊，见颈髓呈囊性改变、中央管扩大。（5）肌萎缩型脊髓侧索硬化症：是运动神经元性疾病，病症先上肢后下肢，呈进行性、强直性瘫痪，无感觉障碍及膀胱症状。椎管矢径正常，脊髓造影通畅。（四）治疗治疗原则：本病以手术疗法为主，除非症状较轻的早期,否则难以改变本病病理解剖基础。手术应做到有针对性地进行致压节段的减压。1 .非手术治疗主要用于早期阶
10、段及手术疗法前后。以颈部保护为主,辅以药物及一般对症治疗。牵引疗法适用于伴有颈椎间盘突出及颈椎节段性不稳的病例。推搬及推拿疗法对此种病例应视为禁忌证。平日注意颈部体位，不可过伸，更不宜长时间或突然屈颈，尤其是在有骨刺情况下，易引起脊髓损伤。2 .手术治疗（1）手术方式：主要有两种。1）前路减压术：前路减压术分两类：一类为摘除椎间盘突出物，把凸向椎管的髓核及纤维环彻底刮除；另一类是摘除硬性突出物减压，把凸向椎管或根管的椎间盘连同骨赘一起切除或将椎体开一骨槽，并同时植骨。2）后路减压术：主要有以下几种。全椎板切除脊髓减压术：局限性椎板切除椎管探查减压术：一般切除不超过3个椎板，术中切断束缚脊髓的齿
11、状韧带。脊髓受挤压明显时，可以不缝合硬脊膜。广泛性椎板切除减压术：适用于发育性或继发性颈椎管狭窄症患者,颈椎管矢径小于IOmm或在1012mm而椎体后缘骨赘大于3mm患者或脊髓造影显示颈髓后方有明显受压且范围较大患者。一般切除颈37的5个椎板，必要时可扩大切除范围，如关节突增生明显压迫神经时，应部分切除关节突。本术式可直接解除椎管后壁压迫，减压后颈髓后移可间接缓解来自前方的压迫。术后瘢痕广泛形成和收缩，导致术后早期功能恢复满意，远期症状常可加重，还因颈椎后部结构切除广泛而致颈椎不稳，甚至有前凸或后凸畸形。一侧椎板切除脊髓减压术：该手术目的在于既能解除颈髓压迫、扩大椎管，又能保留颈椎后路大部分稳
12、定结构。其椎板切除范围从棘突基地部至外侧关节突基底部保留关节突。纵向切除长度为颈该手术术后可保证颈椎的静力和动力学稳定，有效持久地保持扩大椎管的容积，术后瘢痕仅为新椎管周径的l4o后路椎管扩大成形术：该手术分为单开门和双开门两种方法。单开门指椎板向一侧翻开并将其悬吊于下位棘突尖部。双开门指切除所要减压棘突，在正中部切断椎板向两侧掀开,扩大椎管将咬除的棘突或骼骨取骨用钢丝固定在两侧掀开的中间。开门术后椎管矢状径增大且呈椭圆形，瘢痕组织较少与硬膜粘连故不致压迫脊髓，同时保留椎板可进行植骨融合使椎管稳定性增加。棘突悬吊术：该术式首先咬除部分棘突，在小关节内缘作双侧全层椎板切开，把最下端的棘上和棘间韧
13、带去除，黄韧带也去除。在靠近最下端的邻近棘突上做一骨槽。在最下端棘突上用钢丝或丝线同邻近棘突上骨槽缝合在一起，使之成为骨性融合，两侧放上脂肪。此法实质是保留棘突完整性和连续性的双侧推板减压术，为了保留椎管后方骨性结构并使其呈漂浮状，可向后方移动，从而获得疗效。(2)后路手术并发症：手术暴露椎板前过程中可出现局部麻醉针头过深致误伤脊髓或误将麻醉药注入硬膜外腔；由于枕颈部血管丰富，止血不确切或手术时间长导致血容量急剧下降；少数出现椎节定位错误。进入椎管后可出现硬膜损伤、脊神经根损伤、脊髓损伤，少数手术超过颈，以上者可出现睡眠性窒息，表现为低血压、心动过缓及呼吸功能不稳，可因呼吸功能完全障碍而死亡。
14、术后可出现颈深部血肿、脑脊液漏、植骨块脱落、切口感染、皮肤压迫坏死及颈椎不稳和成角畸形。二、胸椎管狭窄(一)概述胸椎管狭窄是指由于发育或退变因素引起的胸椎管矢状径或椎管横截面容积变小，导致脊髓或神经根受压，并出现相应的症状和体征。本病以下胸椎为主，以胸s12最为常见，其次为上胸椎。导致胸椎管狭窄的常见原因有黄韧带骨化、椎体后缘骨赘、椎板增厚、关节突增生肥大、后纵韧带骨化、发育性椎管狭窄等。(二)诊断步骤L病史采集要点(1)年龄：本病发生于50岁以上的中老年人。(2)起病与发展：起病缓慢，一旦发病多呈进行性加重，缓解期少而短，病情发展快慢不一，快者数月即发生截瘫。(3)感觉障碍：起初可出现下肢麻
15、木，双下肢可同时发病，也可先一侧发病再累及另一侧。半数患者可出现假性腰椎根性综合征，表现为腰腿疼痛，可放射至臀部及下肢,疼痛多不严重。也可出现胸神经根受损症状，表现为胸背部烧灼样或刺激症状，向前及向外侧沿肋间神经放射，咳嗽时加重，易误诊为心脏病，半数病例有胸腹部束带感或束紧感,胸闷、腹胀，如病变平面高而严重者有呼吸困难。(4)四肢活动：早期表现为下肢麻木、无力发凉、僵硬不灵活，双下肢可同时发病，也可先一侧发病再累及另一侧。半数患者有间歇性跛行，行走一段距离后症状加重，需弯腰或蹲下休息片刻后才能行走。较严重者站立及行走不稳,需持双拐或扶墙行走，严重者截瘫。1 5)大小便障碍：大小便功能障碍出现较
16、晚，多为解大小便无力，尿失禁少见。2 .体格检查要点(1)步态：多呈痉挛步态，行走缓慢。(2)胸椎：多无畸形，偶有轻度驼背、胸椎侧弯，70%患者胸椎压痛明显，压痛范围较大，棘突叩击痛并有放射痛。(3)感觉：大多数胸椎管狭窄表现为上运动神经元损害体征，查体可发现受损部位以下皮肤感觉减退或消失，常见胸部及下肢感觉减退或消失，胸部皮肤感觉节段性分布明显，准确检查有助于确定狭窄上界。(4)反射：表现为膝、跟腱反射亢进，腹壁反射及提睾反射减弱或消失，Babinski等病理征阳性，可有骸阵挛或踝阵挛等上运动神经元损害表现。如病变位于下胸椎，由于脊髓腰膨大或圆锥受到压迫，可表现广泛下运动神经元性损害，此时可
17、出现膝、跟腱反射减弱，病理征阴性。少数患者同时存在上、下神经元损害症状。(5)肌力及肌张力：常见肌力减退，肌张力升高，病变位于下胸椎可有肌肉萎缩，肌张力减低。3 .辅助检查要点(I)X线片：一般可显示不同程度的退变性征象，椎体骨质增生可以很广泛，也可为12个节段；椎弓根短而厚；后关节增生肥大、内聚，上关节突前倾；椎板增厚，椎间隙变窄。在这些征象中侧位片上关节突肥大增生突入椎管，是诊断本症重要依据。平片另一突出征象为黄韧带骨化和后纵韧带骨化。个别患者可显示脊椎畸形如圆背畸形，连续几个椎体呈前窄后宽，脊髓节段分节不全，脊椎隐裂，棘突分叉，侧弯畸形等。(2) MRLMRl可清楚显示压迫脊髓的病因、脊
18、髓受压的程度及脊髓损害状况。由于可以较大范围显示脊柱和脊髓的情况，MRI是目前确定诊断及鉴别诊断最有价值而快捷的方法，但是MRl对于骨性结构的显示尚有不足之处。因此，对确定有胸椎管狭窄拟行手术治疗，需要进一步了解椎管狭窄的更详细情况时，可在MRl检查基础上对压迫部位再加作CT平扫。(3) CT检查：CT扫描可清晰显示胸椎管狭窄的程度和椎管各壁的改变情况。椎体后壁增生、后纵韧带骨化、椎弓根变短、椎板增厚、黄韧带增厚及骨化等可使椎管矢径变小;椎弓根增厚内聚使横径变短；后关节突增生、肥大、关节囊增厚骨化使椎管呈三角形或三叶草形。(4)脊髓造影：可确定狭窄部位及范围，为手术治疗提供比较可靠的资料。完全
19、梗阻时只能显示椎管狭窄下界,正位片常呈毛刷状，侧位片呈鸟嘴状常能显示主要压迫来自后方或前方。不完全梗阻时可显示狭窄全程，受压部位呈节段状充盈缺损。(5)皮质诱发电位检查：不完全截瘫或完全截瘫病例其皮质诱发电位均有改变，波幅峰值下降以至消失，潜伏期延长。椎板减压后皮质诱发电位出现波峰恢复，截瘫好转。皮质诱发电位可用于术前检查脊髓损害情况，且术后皮质诱发电位波峰出现预示脊髓恢复较好。(6)奎氏试验及化验检查：腰穿时可先做奎氏试验，多数呈不完全梗阻或完全梗阻，部分患者无梗阻。脑脊液检查：蛋白多升高，细胞计数偶有升高，糖和氯化物正常，细胞学检查无异常。(三)诊断对策1 .诊断要点(1)患者多为中年人，
20、无明显原因逐渐出现下肢麻木、无力、僵硬不灵活等截瘫症状，呈慢性进行性或因轻外伤而加重。(2)清晰的X线片显示胸椎退变、增生，特别注意侧位片有关节突肥大、增生、突入椎管，侧位断层片有无黄韧带骨化和(或)胸椎后纵韧带骨化。并排除脊椎外伤及破坏性病变。(3)脊髓造影呈不完全或完全梗阻。(4)CT可见关节突关节肥大向椎管内突出，椎弓根短，无黄韧带骨化或胸椎后纵韧带骨化致椎管狭窄。(5)磁共振可显示椎管狭窄，有无椎间盘突出及脊髓改变。根据以上各点诊断无困难，仅根据1、2、5项即可明确诊断。2 .临床类型胸椎管狭窄狭窄的平面、范围以及压迫主要来自何方有所不同，治疗方法也不同。为指导治疗和选择正确治疗方法，
21、故进行如下分类。(1)单椎关节型：椎管狭窄病理改变位于一个椎间及关节突关节。截瘫平面X线片有关节突肥大等表现，脊髓造影、CT等改变均在同一平面。约占病例的10%。(2)多椎关节型：胸椎管狭窄病理改变累及连续的多个椎节，以57个椎节为主，约占病例的80%。此组病例的临床截瘫平面多在狭窄段的上界，脊髓造影完全梗阻者多在狭窄段的下界，不完全梗阻则显示多节段狭窄，狭窄段全长确定主要依据X线侧位片上关节突肥大增生突入椎管的椎节数或由造影完全梗阻为下界，截瘫平面为上界计算其椎节数。磁共振可显示狭窄段。(3)跳跃性多椎关节型：约占病例的6%,例如上胸椎有3节狭窄，中间2节无狭窄，下胸又有3节狭窄，即胸2胸。
22、g狭窄都在胸椎。截瘫平面在上胸椎者为不完全瘫痪,下端狭窄较严重，截瘫也较严重，脊髓造影显示不完全梗阻。MRI可显示椎管狭窄和全长。(4)后纵韧带骨化型椎管狭窄：此型椎管狭窄既有后纵韧带压迫又有后面及侧后椎管壁增厚的压迫。(5)伴椎间盘突出型：见于单椎关节型及多椎关节型合并有椎间盘突出，患者多有轻微外伤史，脊髓造影、MRI显示突出的压迹在脊髓前方，但同时伴后方压迫。3 .鉴别诊断要点(1)胸椎结核：一般都有结核病史和原发病灶，脊柱X线片可见椎体破坏，椎间隙变窄和椎旁脓肿阴影。患者多有消瘦、低热、盗汗和红细胞沉降率增快的表现。(2)肿瘤：胸椎转移性肿瘤全身状况很差，可能找到原发肿瘤，X线片显示椎体
23、破坏。与椎管内良性肿瘤鉴别较困难，X线片无明显退行性变，可有椎弓根变薄、距离增宽、椎间孔增大等椎管内占位征象，造影显示髓内肿瘤呈杯口状改变，胸脊液蛋白量显著增高。(3)(单纯)胸椎间盘突出：往往缺少典型临床症状，需脊髓造影、CT、MRI等特殊检查才能区别，在椎间盘平面有向后占位的软组织影，多有明显外伤史。(4)脊髓空洞：多见于青年人，好发于颈段，发展缓慢，病史长，有明显而持久的感觉分离，痛温觉消失，触觉和深感觉保存，蛛网膜下腔无梗阻，脑脊液蛋白含量一般正常，MRl显示脊髓内有破坏灶。(5)肌萎缩性及原发性侧索硬化症：尽管有广泛的上运动神经元和下运动神经元损害的表现，但无感觉和括约肌功能障碍。外
24、伤性硬膜外血肿、单侧后关节突骨折、蛛网膜囊肿有明显外伤史，起病急，X线片无异常，造影时注意区别。(四)治疗治疗原则：对退变性胸椎管狭窄，目前尚无有效的非手术疗法，手术减压是解除压迫、恢复脊髓功能唯一有效方法。因此一旦确诊，即应尽早手术治疗，特别是脊髓损害发展较快者，应尽快手术。L手术途径选择(1)后路全椎板切除减压术是首选方法，可直接解除椎管后壁的压迫，减压脊髓轻度后移，间接缓解前壁的压迫;减压范围可按需要向上下延长，使直视手术操作较方便和安全；合并有旁侧型椎间盘突出者可同时摘除髓核。(2)以后纵韧带骨化为主要因素的椎管狭窄，尤以巨大孤立型后纵韧带骨化，后路手术效果不佳，会引起症状加重，应从侧
25、前方减压切除骨化块，可解除脊髓压迫。(3)胸椎管狭窄合并中央型椎间盘突出时，从后路手术摘除髓核很困难，且易损伤脊髓及神经根，以采用侧前方减压为宜。侧前方入路可切除后纵韧带骨化块、严重椎体后缘增生骨赘和摘除突出的髓核，还可以切除一侧椎弓根、后关节、椎板及黄韧带以充分减压。中下段胸椎侧前方减压术因脊髓大根动脉的10%来自左侧肋间动脉，故以选择右侧入路为好。如从左侧入路，应注意保护肋间动脉及根动脉，切勿轻易结扎。(4)有的胸椎管狭窄患者同时存在严重的颈椎管或腰椎管狭窄，均需手术治疗。若狭窄段互相连续可一次完成手术。若狭窄段不连续，一次手术难以耐受者，要分次完成手术，先行颈椎后行胸椎或先行胸椎后行腰椎
26、手术。2 .手术方法常用手术方法包括全椎板切除脊髓减压术、整块半关节突椎板切除减压术、侧前方减压术、椎板关节突增厚伴椎板切除术。手术方式选择应依据上述原则进行。3 .治疗效果治疗效果以截瘫完全恢复为优；恢复自由行走，括约肌完全主动控制，但肌力不正常或有麻木感，存在病理反射为良；减压术后感觉运动及括约肌功能有进步，但不能自由行走，需要拐杖辅助或尚不能起床者为进步；较术前无进步者为差；术后病情加重由不完全截瘫成为完全截瘫者为加重。三、腰椎管狭窄（一）概述先天发育性腰椎管狭窄源于先天推管发育不全，以至椎管本身或根管矢状径狭窄而致使脊神经根或马尾神经遭受刺激或压迫并出现一系列临床症状。因后天伤病而引起
27、的椎管狭窄属于继发性（或获得性）椎管狭窄。临床上腰椎管狭窄是导致腰痛或腰腿痛最为常见的疾病之一，是一种慢性、进行性硬膜囊及马尾神经受累疾病，是由椎管或根管狭窄引起内容物受压而出现相应的神经功能障碍。最常见发病节段为腰1其次是腰；麟，和腰31常常呈对称性发病。（二）诊断步骤L病史采集要点（1）年龄：发育性椎管狭窄虽多属胎生性，但真正发病年龄多在中年以后，主要因退变所致发病者发病年龄要大于前者1015岁，因此多见于老年人。（2）间歇性跛行：此表现是腰椎管狭窄的一个典型临床表现，即行走一定距离后出现一侧下肢或双侧下肢的麻木、疼痛、酸胀、无力等感觉，大多在股外后至小腿外后或外前，停止走步或稍向前弯腰后
28、下肢症状消失，然后再向前走至一定距离后又出现上述症状，经休息又缓解。随病情发展行走距离越来越短，坐或蹲踞频率越来越高，休息时间越来越长。腰椎管狭窄压迫马尾神经可发生马尾性间歇性跛行，其可分为姿势型跛行和缺血性跛行。姿势型跛行发生于长时间站立不动或伸腰时，发病后只要改变体位，将身体前屈或蹲下或弯腰行走疼痛即消失，患者常保持弯腰动作，症状出现与伸腰有关系，因伸腰时黄韧带突出增加，加重压迫程度。患者俯卧及仰卧均可增加疼痛，只有侧卧位屈膝才能缓解疼痛。缺血性跛行发生于行走或下肢活动时，疼痛呈肌肉痉挛性，发生于两小腿前外侧的肌群较多。停止行走或停止下肢活动疼痛即消失。这种发病与腰椎伸直无关，改变体位将不
29、受影响，但与血内的氧张力有明显关系。(3)腰腿痛：多数患者有长期下腰背、臀部及大腿后部疼痛史，随病情发展疼痛位置下移至小腿前外侧，常伴有感觉异常或局部麻木。有些患者有鞍区麻木、胀感和针刺样疼痛感觉。部分侧隐窝狭窄患者出现较典型的坐骨神经痛，压迫腰；神经根时从臀后、股外后至小腿前外、足背麻木疼痛，压迫能；神经根时，麻木疼痛位于足外缘、小腿外后及股后外至臀部，症状持续且相对固定，无明显走路加重、休息缓解表现。(4)大小便及性功能：少数患者可出现性功能与大小便功能障碍。2.体格检查要点(1)症状、体征分离：主要表现为症状重、体征轻。患者自述症状明显，到医院检查时由于等待休息而症状消失,医师体检时常无
30、阳性体征，这是中央型腰椎管狭窄的一个特点。(2)腰部局部体征：腰椎前凸减少，矢状位上变得平直，患者常有脊柱侧弯，病变处有压痛，椎旁肌有痉挛，腰后伸受限。(3)感觉、反射、肌力：可出现受损神经支配区域皮肤感觉减退或消失，反射减弱或消失，若脊髓锥体束受压可出现病理征阳性及踝阵挛阳性，同时可出现肌力减退改变。(4)腰椎过伸试验：患者背向医生站立，髓膝伸直，做腰背后伸，检查需扶住患者背部，协助其后伸，在站立时无症状，后伸1020s出现一侧或双下肢酸麻者为阳性，此乃因腰后伸时黄韧带向内挤压腰椎管变小影响血供而出现症状。腰椎过伸试验阳性是本症的重要体征。(5)弯腰试验：嘱患者加快步行速度则疼痛出现，如果继
31、续行走患者需要弯腰来减轻疼痛。该试验阳性提示腰椎管狭窄。(6)直腿抬高试验：直腿抬高试验多为阴性，无明显放射疼痛。侧隐窝狭窄患者可出现直腿抬高试验阳性。(7)屈颈试验：多为阴性。3.辅助检查要点(I)X线片：可见椎管矢状径小，椎板、关节突及椎弓根异常肥厚，两侧小关节移向中线，椎板间隙狭窄。侧位片上可测量椎管矢状径，14mm以下者提示椎管狭窄，1416mm为相对狭窄。在附加因素下可出现症状，也可用椎管与椎体比值判定是否狭窄。椎弓根上切迹矢状径变短，大多小于5mm,在3m以下者即属侧隐窝狭窄症，上关节突冠状部内缘内聚也提示可能有侧隐窝狭窄性改变。（2） CT检查：观察关节突肥大，椎板增厚特别是侧隐
32、窝情况，仅显示椎管及根管断面形态不易了解狭窄全貌。（3） MRL可显示腰段椎管情况，硬膜后方受压节段黄韧带肥厚，腰椎间盘膨出或突出或脱出，马尾有无异常，脊神经根是否受压等可清楚显示腰椎管全貌。（4）脊髓造影：椎管狭窄可出现尖形中断、梳状中断及蜂腰状改变，基本可了解狭窄全貌；侧隐窝狭窄可出现神经根显影中断，提示侧隐窝狭窄或神经根受压，但不易与椎间盘突出症所致压迫区别，本检查属侵入式检查。（5）皮质诱发电位：做股、胫、腓3神经的皮质诱发电位，皮质诱发电位较临床体征更敏感，中央型腰椎管狭窄可无临床阳性体征，但腓总或胫后神经皮质诱发电位可有改变，潜优期或波幅降低。特别是股神经皮质诱发电位，对腰椎管狭窄
33、的节段长度有重要意义，其改变提示狭窄累及腰34神经。（三）诊断对策1 .诊断要点（1）腰椎管狭窄诊断：诊断应注意区分是中央型腰椎管狭窄还是侧隐窝狭窄，还是两者混合。1）中央型腰椎管狭窄：中年以上患者长期出现腰舐部疼痛、两侧性腿不适、马尾神经性间歇性跛行。静止时体检无阳性发现，腰椎过伸试验和弯腰试验阳性，直腿抬高试验阴性，腰椎间及椎旁无明显压痛。X线片可见椎管矢状径小，椎板、关节突及椎弓根异常肥厚，两侧小关节移向中线，椎板间隙狭窄。侧位片上测量椎管矢状径Mmm以下者提示椎管狭窄，1416mm为相对狭窄，在附加因素下可出现症状，也可用椎管与椎体比值判定是否狭窄。CT、MRl及脊髓造影：显示腰椎管矢
34、状径变窄及硬膜囊受压明显。2）侧隐窝狭窄：中年以上患者腰腿痛、间歇性跛行、根性症状。体征类似腰椎间盘突出症，小腿相应神经支配区麻木，筋趾背屈肌力减弱（腰s）,跟腱反射减低或消失（舐；）等，直腿抬高试验可阳性，可有椎旁压痛。X线片可见椎弓根上切迹矢状径变短，大多小于5mm,在3mm以下者即属侧隐窝狭窄症，上关节突冠状部内缘内聚也提示可能有侧隐窝狭窄性改变。CT、MRI及脊髓造影显示侧隐窝狭窄，神经根受压。临床医生应注意侧隐窝狭窄常常与中央型腰椎管狭窄合并存在。另外MRLCT及脊髓造影虽然在诊断腰椎管狭窄中有重要意义，但这必须是在与临床表现相符的情况下才具有重要诊断意义。仅有影像学改变而无临床表现
35、时不能诊断腰椎管狭窄。若临床症状及体征很明显，而影像学检查显示病变不重时也应诊断为腰椎管狭窄。因此当影像学表现腰椎管内改变的轻重与临床并不完全一致时，临床医生应根据临床表现结合影像学阳性所见做出诊断，不可仅凭影像学改变做出临床诊断。（2）腰椎管狭窄长度：腰椎管狭窄不会仅有一个节段，常是多个节段。腰，受累最多，其次腰：、腰s,再次腰。长度取决于：1）临床症状有无大腿前或前外侧疼痛，膝腱反射是否降低。2 ）MRl腰椎管狭窄节段是否达腰3,甚至腰。3 ）皮质诱发电位股神经是否有病理状态。具有以上三项者表示狭窄段达腰：及腰。（3）并存疾病：腰椎管狭窄常并存腰椎退变性滑脱，以腰。最多，腰。次之，对此应检
36、查滑脱椎间隙稳定性。此外还常合并有腰椎间盘突出症，这些并存症是腰椎退变的一部分，应一次处理。4 .临床类型临床上一般将腰椎管狭窄分为以下两大类。（1）先天发育性椎管狭窄：本型称为原发性腰椎管狭窄，临床上又可分为以下两种类型。1）特发性腰椎管狭窄：其特点有椎管矢径狭小，尤以中部多见；多节椎管发病，一般在两节以上；椎板头侧缘矢径与椎板尾侧缘矢径比值正常在1以下，如大于或等于1则为发育性椎管狭窄。占所有病例的1%2虬2）软骨发育不全性腰椎管狭窄：临床少见，其为本病诸多症状中的一种表现。（2）后天获得性腰椎管狭窄症：包括以下几种类型。1）退变性腰椎管狭窄：是最常见的一种类型，占病例的60%o椎间关节退
37、变起源于椎间盘膨出、椎间隙狭窄、椎体后缘增生、黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎间节段性失稳、水平位移等，均可造成椎管内马尾神经受压。临床上本型又可分3种类型：中央型：病变主要位于椎管，临床上常见。周围型：其病理改变位于根管；可为一侧或双侧,以后者为多见。退变性脊椎滑脱：因椎节松动以致引起腰段或腰舐段以纤维性管道狭窄为主、骨性管道狭窄为次的椎管狭窄，并引起马尾或根性症状。2）创伤性腰椎管狭窄：指因腰椎骨与关节外伤本身及其后骨痂生成，骨折片移位及增生性反应等引起。此型临床上也较多见。3）医源性腰椎管狭窄：指因腰能部各种手术，包括椎板切除术或脊椎融合术或内固定及髓核溶解等均可能因骨质增生或骨痂形成而引
38、起椎管或根管狭窄。4)混合型腰椎管狭窄：指多种因素共存者，大多是以轻度先天发育性为主伴有退变性及椎间盘突出等任何两种以上混合并存者。5)其他腰椎管狭窄：指上述几种原因外的病因如氟骨症、畸形骨炎及特发性脊柱侧凸等均可引起椎管狭窄。5 .鉴别诊断要点(1)腰椎间盘突出症：两者最易混淆，鉴别主要依据单纯腰椎间盘突出症一般不具有长期腰能部疼痛、两侧性腿不适、马尾神经性间歇性跛行、静止时体检无阳性发现的临床表现；腰椎间盘突出症根性症状剧烈且出现相应的体征改变；屈颈试验及直腿抬高试验多阳性而椎管狭窄时则阴性。必要时可行MRl或脊髓造影检查予以鉴别。但应注意二者常常伴发。(2)坐骨神经盆腔出口狭窄症：本症特
39、点是腰部多无症状，腰椎后伸范围正常；压痛点主要位于环跳穴处；有典型的坐骨神经干性受累症状；如与腰椎管狭窄并发可出现腰椎管狭窄临床表现。(3)马尾肿瘤：早期难以鉴别，中后期主要表现以持续性双下肢及膀胱直肠症状为特点；疼痛呈持续性加剧，尤以夜间为甚，不用强效止痛剂难以入眠；腰穿多显示蛛网膜下腔梗阻、蛋白定量升高及潘氏试验阳性等。鉴别困难者可借助其他特殊检测手段，MRl检查有确诊价值。(4)腰段继发性粘连性蛛网膜炎：本病与腰椎管狭窄有一定关系，椎管尤其是根管长期受压可并发此病，并多从根袖处开始，逐渐发展至整个蛛网膜下腔。因此对一个长期患腰椎管狭窄的患者如拟手术，则无需一定要在术前与本病鉴别，可于术中
40、根据硬膜囊状态决定是否行蛛网膜下腔探查术。(5)下肢血管功能不全：此类患者也可有间歇性跛行，患者常有吸烟史或者糖尿病史，足背动脉搏动减弱或消失。还可通过以下方法鉴别：让患者骑一个固定自行车，腰椎管狭窄患者不会因运动而出现症状发作或加重，而下肢血管功能不全患者则会随着下肢运动、对血液供应需求增加而出现相对供血不足的疼痛症状。(6)其他需鉴别的疾病：本病尚需与下腰椎不稳、增生性脊柱炎、腰椎其他先天畸形、腰椎感染性及慢性腰肌劳损等疾病鉴别。(四)治疗治疗原则：本病轻型及早期病例采用非手术治疗，无效者则需行手术扩大椎管。大多数患者可通过保守治疗获得较好疗效，仅有10%15%的患者需要手术治疗。1 .非
41、手术治疗腰椎管狭窄系慢性疾病，有急性加重者常因走路过多、负重或手提重物、劳累引起，腰椎管内软组织及马尾神经根可能有水肿，对此应卧床休息，腰部理疗，按摩等有助于水肿消除。而慢性腰椎管狭窄者可练习腹肌，使腰椎管生理前突得到暂时减轻，从而缓解症状，此仅对早期病例有效，如伴有急性腰椎间盘突出症，除休息外可行牵引治疗，但单独腰椎管狭窄牵引无效。此外还可使用活血化瘀及神经营养药物。2 .手术治疗（1）适应证。1）非手术疗法无效，大多是继发性腰椎管狭窄患者。3 ）经常发病者，凡发作频繁，已影响工作及日常生活的病例。4 ）根性症状较明显者，宜及早手术，以免继发蛛网膜粘连。（2）常用术式及其选择。5 ）因黄韧带
42、肥厚所致者，仅行黄韧带切除术即可。2） 一般性骨性椎管狭窄者，对症状严重者应行推管扩大减压术。3）侧隐窝狭窄者，在确认神经根受压后，取扩大开窗或半椎板入路，凿去小关节突内半，再沿神经根向下切除相邻椎板上缘，以扩大神经根管，直到神经根充分松解为准。术中不宜挤压神经根。4）单纯小关节变异、肥大者，应将向椎管内突出的骨质切除。5）合并椎间盘突（脱）出症者，应术中一并摘除。6）术中发现硬膜囊增厚、纤维变、搏动消失甚至变形者，可将硬膜切开，在蛛网膜中观察。如有粘连物或蛛网膜本身已肥厚时，则应将蛛网膜切开探查并行松解术。7）伴有椎节不稳者，可行椎弓根钉固定术或椎体融合术或者二者并用。一般病例于术后23周下地活动；对内固定确实者多在术后12d下床行走。
