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1、创伤骨科下肢损伤疾病的诊疗一、股骨颈骨折(一)诊断标准(I)临床表现：髓部疼痛，活动髓关节时明显加重。髓关节主、被动活动受限。患肢外旋、短缩，骸关节屈曲、内收。虢部前方压痛。股骨大粗隆上移，叩痛阳性。下肢轴向叩击痛阳性。(2)X线表现股骨颈部分或全部连续性中断，移位的股骨颈骨折常发生股骨头后倾。当X线片未发现明显骨折而患者症状、体征均为阳性时，嘱患者卧床2周，23周后再次摄片以明确诊断。另外股骨颈骨折合并同侧股骨干骨折有一定的漏诊率，应予注意。放射性核素扫描或磁共振成像对无移位骨折或隐性骨折的诊断有帮助。(二)治疗原则(1)新鲜的股骨颈骨折的治疗原则：解剖复位；牢固内固定。(2)无移位型(Ga
2、rden1.11型)骨折：对于无移位或嵌插型骨折可采取保守牵引治疗或手术治疗。由于无移位骨折虽然对位关系正常，但稳定性较差，而嵌插型骨折骨折端松质骨内其稳定性也不可靠，牵引治疗中有8%20%的患者发生再移位。因此，目前主张如无手术禁忌证，对于无移位股骨颈骨折也应考虑手术治疗。（3）移位型（GardenIII、IV型）骨折：无手术禁忌证者均应采取手术治疗。二、股骨粗隆间骨折（一）诊断标准1 .症状同股骨颈骨折。2 .体征患肢外旋及短缩更为显著，常伴皮下淤血。3 .X线表现正侧位X线片即可明确诊断。伤侧的骸关节内旋位片有助于骨折的进一步分型。（二）治疗原则L转子间骨折治疗的目的在于牢固固定，尽早活
3、动患肢，防止骨折并发症发生。4 ,稳定型骨折可考虑保守牵引治疗。由于保守治疗过程较长，牵引下需卧床812周，故骨折并发症发生率较高。因此，如无手术禁忌证则应积极考虑手术治疗。三、股骨粗隆下骨折（一）诊断标准(1)患肢疼痛，明显短缩，外旋畸形。(2) X线可明确诊断及分型。严重粉碎性骨折，应行对侧股骨全长X线片，有助于确定股骨的长度。(二)治疗原则(1)股骨粗隆下骨折发生后，在肌肉牵拉下，股骨干发生短缩、外旋，骨折近端向前、外展外旋方向移位。治疗的目的是要纠正上述畸形，恢复内收肌张力。(2)保守治疗：屈膝屈髓各90。位下行骨牵引治疗。但牵引治疗只可纠正短缩畸形，对于其他畸形难以奏效。另外900/
4、90体位对于成人非常不易维持，所以保守治疗患者卧床时间长，有较高的骨折不愈合率，畸形愈合发生率高。目前认为对于股骨粗隆下骨折应首选手术治疗。(3)手术治疗：接骨板螺钉：DHS.DCS、RiChard钉等；髓内钉:Ender针、ZiCkeI钉、GanIma钉、RUSSelI-TayIOr重建钉等。由于股骨粗隆下生理应力分布不均衡，应用接骨板螺钉固定时，接骨板断裂发生率较高，故主张尽量选用髓内固定。(4)术后处理：术后48h允许患者离床扶拐活动，对于稳定型骨折并获牢固固定者可嘱10-15kg部分负重。对于不稳定型骨折应在X线示有连续骨痂出现后部分负重。四、酸关节脱位(一)酸关节后脱位1 .诊断标准
5、（I）临床表现：有明确的外伤史，尤其是雕关节在屈曲位或屈曲内收位而发生车祸时。懿痛，主动活动丧失，被动活动时疼痛加剧。髓关节处于屈曲、内收、内旋畸形，下肢缩短。股骨头上移，大粗隆位于Nelaton线后上方。当合并髓白后壁骨折时，股骨头可卡在骨折处而使下肢外观不典型。（2）影像学检查：摄双髓关节X线正位、患髓骼骨斜位及闭孔斜位片，可确诊虢关节后脱位，同时可发现或除外骸臼、股骨头及相邻部位的骨折。2 .治疗原则（1）貌关节脱位应尽早复位，以利于髓关节周围软组织修复和防止股骨头缺血坏死。如在麻醉后不能复位或整复后不能维持股骨头与靛臼的正常同心圆位置，常表明有软骨块或软组织嵌顿，应切开复位。（2）复位
6、后处理：复位后立即摄X线片证实，有时可发现由于复位造成的骨折或术前未发现的骨折。复位后，应行皮肤牵引2周，间断行关节外展及半屈曲活动，利于营养关节软骨。在关节活动恢复并无不适时，开始逐渐负重。（二）髓关节前脱位1 .诊断标准（1）有明显外伤史，特别是髓外展位时有外伤史。（2）当脱位至骸臼上方（骼前棘或耻骨型）时，患肢较健侧长，虢关节处于外旋位畸形。在骼前上棘或腹股沟处可触摸到股骨头。当脱位至骸臼下方（闭孔或会阴型）时,虢关节处于外展外旋及不同程度的屈曲位畸形。在闭孔处可触摸到饱满。大粗隆均在NeIaton线前方。（3）髓部X线平片可确诊。2 .治疗原则（1）无移位骨折：卧床，患肢牵引下可轻微活
7、动以利于营养软骨，逐渐增加活动度直到关节活动良好。之后，扶拐保护下逐渐负重。牵引一般维持8周左右。（2）髓关节骨折脱位：虢臼骨折但与股骨头匹配良好的情况下，行骨牵引8周后，扶拐下地活动但不负重，直到骨愈合，开始逐渐负重。髓臼骨折与股骨头不匹配时，髓臼骨折经牵引不能满意的复位，可考虑切开复位，骨块足够大时，行内固定。术后骨牵引46周同时活动髓关节，之后扶拐下地，逐渐负重。骨块小不能行内固定的，切除骨块行骨牵引810周后扶拐下地，部分负重，这种情况关节功能很差，一般需行关节置换。五、股骨干骨折（一）诊断标准L临床表现股骨干骨折临床诊断容易，表现为股部疼痛、畸形、肿胀和大腿短缩。因为多数骨折是由于高
8、能量损伤引起，合并其他损伤常见，所以全面体检非常重要。骨科诊断要全面体检整个肢体，观察骨盆和骸部是否有压痛，骨盆或髓部骨折可以有局部的淤血和肿胀。3 .影像学检查摄股骨干X线片一定包括髓关节和膝关节，以免漏诊股骨颈骨折和髓关节脱位。应仔细阅读X线片，确定骨折的类型、骨缺损及骨折粉碎情况、软组织积气及骨折所致的短缩程度等。（二）治疗原则L急救处理处理低血容量休克的治疗，观察有无脂肪栓塞综合征ARDS的发生并做相应的治疗。4 .非手术治疗（1）2周岁以内幼儿行悬吊牵引治疗。2 2）210岁儿童行皮牵引治疗。（3）有手术禁忌证的患者，行胫骨结节或股骨螺上牵引，把患肢放置于BrOWn架或ThonIaS
9、架，牵引重量为体重的1/81/7,牵引期间不断复查调整牵引重量。3 .手术治疗10岁以上的股骨干骨折都有很明显的手术指征，闭合或切开复位进行内固定有利于早期功能锻炼，减少住院时间。根据患者情况、骨折类型和医疗条件选择不同的内固定方法。髓内针为首选方法，常用的内固定方法有：股骨上1/3骨折：内固定方法有普通髓内针和带锁髓内针、角接骨板、DHS、DCS；股骨中1/3骨折：普通髓内针和带锁髓内针、宽接骨板；股骨下1/3骨折：带锁髓内针、DCS、LISS；对于严重开放的股骨干骨折可选用外固定架治疗。六、股骨远端骨折（一）诊断标准（1）骨折后造成局部明显疼痛、肿胀、畸形及功能受限。（2）股骨远端骨折常合
10、并全身其他部位损伤。（3）约20%合并有膝关节韧带损伤，急诊很难及时、正确诊断。（4）检查时应特别注意神经、血管损伤。（二）治疗原则（1）骨折无移位或骨折类型为嵌插骨折时，可以采用保守治疗方法，包括石膏固定及牵引。（2）手术治疗。1）手术适应证。包括移位的股骨霞间骨折；开放骨折；合并血管损伤；合并同侧肢体骨折或膝关节韧带损伤。2）手术治疗原则。软组织操作轻柔，使用间接复位技术，尽可能保护骨折块的血液供应。关节面解剖复位，恢复肢体的力线、长度和旋转。稳定内固定，如果血运破坏或粉碎性骨折应植骨。患者接受肢体早期、主动功能锻炼。3）手术方法。松质骨螺钉或空心钉；角接骨板；DCS；牌接骨板；逆行带锁髓
11、内针；外固定架；LlSS接骨板等。4）并发症。感染，不愈合，畸形愈合，固定失效，膝关节僵直。七、骸骨骨折（一）诊断标准L临床表现膝关节软组织肿胀、骰前皮下淤血明显；骸骨压痛、异常活动，能触摸到骨折凹陷区；不能主动伸膝。高能量损伤可导致多发损伤，还应检查同侧肢体相邻部位的损伤。2.X线平片投照位置为膝关节正位、侧位、斜位，若怀疑为纵行骨折宜补摄骸骨切线位片。X线表现为：横形骨折；粉碎性骨折；纵形骨折及边缘骨折。应与副骰骨相鉴别，后者多位于骰骨外上角，且多为双侧性。（二）治疗原则1 .非手术治疗以伸膝位长腿石膏前后托和各种抱膝固定装置制动34周。固定期间可练习股四头肌收缩，去除固定后开始练习膝屈伸
12、活动。适合无移位，移位（前后，远近）小于4mm（对于年老、不宜手术患者，移位程度还可放宽至1cm）的骨折。2 .手术治疗（1）切开复位内固定术。常用的内固定方式为：克氏针加张力带内固定；克氏针加松质骨拉力螺钉内固定；钢丝固定；松质骨拉力螺钉内固定；形状记忆骑缝钉内固定；抓骸器内固定。固定牢固者术后2448h可以开始练习膝屈伸活动。（2）切开复位缝合固定术。以钢丝或粗丝线行环形缝合。再修补缝合两侧的扩张部及骰前腱膜。以长腿石膏前后托制动46周。固定期间可练习股四头肌收缩，去除固定后开始练习膝屈伸活动。（3）骸骨部分切除术。适合于骸骨上、下极粉碎性骨折。切除粉碎部分，将骸韧带或股四头肌腱与保留的骸
13、骨缝合固定。以长腿石膏前后托制动46周。固定期间可练习股四头肌收缩，切除固定后开始练习膝屈伸活动。（4）骸骨切除术。将明显影响伸膝装置，因此应慎重采用。八、膝关节韧带损伤（一）诊断标准L临床表现（1）疼痛。（2）肿胀。(3)瘀斑和渗出区。(4)损伤后行走能力，稳定感，有无绞锁。3 .物理检查(1)膝伸直位、外翻与内翻侧向应力试验阳性。(2) LaChman试验阳性。(3)前抽屉试验阳性。(4)后抽屉试验阳性。4 .影像学表现(1)膝关节前后位、侧位X线片及骸骨轴心位X线片。(2) MRl检查有重要参考价值。(3)关节造影也是确定诊断的重要手段之一。(4)关节镜检查，可确定诊断并进行治疗。(二)
14、治疗原则Ll度损伤对症治疗，早期休息，局部冷敷，弹力绷带包扎。2 .H度损伤患肢屈膝30。40。，石膏或支具固定6周。3 .III度损伤常需手术治疗，应根据每例患者具体情况，如年龄、日常活动能力和要求、合并损伤等情况选择。由于HI度损伤往往是复合伤，常需要几种手术配合应用才能解决旋转不稳定所引起的症状，常用手术如下。（I）前交叉韧带损伤：胫骨起点部位的撕脱骨折或断裂最为常见。如胫骨止点撕脱骨折无移位，可股部石膏固定6周。如有移位，应在关节镜下固定或手术修补固定，术后石膏固定68周。陈旧性前交叉韧带损伤引起不稳定，膝关节周围的所有肌腱韧带，包括半膜肌、半腱肌、骼胫束、骰韧带，都可作为前交叉韧带修
15、复替代物，但目前多数学者推荐采用关节镜下手术或切开关节手术，其两端都带骨片的骰韧带中1/3,做前交叉韧带替代术（BPB手术），术后股部石膏固定6周，或采用同种异体BPB替代术或人工韧带替代术。（2）后交叉韧带损伤：急性新鲜损伤：与前交叉韧带损伤处理相似，有移位损伤即行手术修补。陈旧性损伤:伴不稳定者需要治疗，治疗方法存在很大争议。但对年轻、活动要求高的患者仍主张采用韧带替代修补术，常用方法有半腱肌、半月板重建替代术，腓肠肌内侧头移位术，近年来又推荐骰韧带游离替代修补术、同种异体骸韧带修补术或人工韧带修补术。（3）内侧副韧带损伤：青壮年HI度内侧副韧带损伤：应做修补术，术后不负重锻炼6个月。内侧
16、副韧带损伤:往往是前内复合结构损伤的一部分（三联征），对青壮年新鲜损伤患者，应做手术修补，内侧半月板边缘撕裂可做缝合修补，粉碎性破裂可切除。前交叉韧带撕裂也应修补。内侧副韧带陈旧性损伤：是造成持久的内侧不稳定，或者是前内侧旋转不稳定的一个因素。对持续有症状患者可采用内侧结构止点移位术。（4）前内旋转不稳定：可采用鹅足成形术，即将鹅足止点前移和上移，固定到霞韧带侧方和胫骨上端，以加强膝前内侧而增强内旋稳定性。（5）单纯外侧副韧带损伤：少见，往往是外侧间隙损伤的一部分。当外侧间隙不稳定而出现严重症状时应手术探查，并对相应的断裂结构缝合修补。在探查中应注意腓总神经有无损伤，注意骼胫束、外侧副韧带、弓
17、状韧带和肌腱等结构的完整性。对陈旧性外侧旋转不稳定，胫骨外段有异常内旋及前移不稳定，可施行EniSon手术，即将部分骼胫束筋膜条索经外侧副韧带深面，缝合到胫骨上端软组织，以增加前外侧张力。九、膝关节半月板损伤（一）诊断标准1 .外伤史多为运动损伤或日常生活中的扭伤。2 .症状患膝疼痛、间断性肿胀，典型者有关节绞锁史。3 .体征股四头肌萎缩，关节间隙局限固定压痛，麦氏征(McMurraysign)阳性。4 .辅助检查X线平片，膝关节造影，MRIo5 .明确诊断关节镜检查。(二)治疗原则6 .手术治疗(1)有条件者尽量行关节镜下手术，不要做切开手术。(2)绝大多数的半月板损伤需要做部分切除术，少数
18、位于滑膜边缘型的新鲜损伤可行健合术。(3)尽可能多地保留健康、稳定的半月板组织，尽量不做全切除术。7 .术后处理(1)加压包扎、抬高患肢、冷敷。(2)股四头肌功能锻炼。(3)单纯的半月板部分切除者可早期负重及行膝关节屈伸活动。(4)半月板缝合者需制动46周。十、胫骨螺骨折(一)诊断标准(1)结合外伤史、压痛部位和X线检查基本可以诊断。（2）但对11I型骨折通常需CT检查以免漏诊。（3） CT对术前手术计划有重要的指导意义。（4）除骨折的诊断外，应对软组织损伤给予重视，如胭动脉、腓总神经、交叉韧带、半月板等结构。同时要排除合并骨筋膜室间隔区综合征。必须评估是否存在韧带损伤。（二）治疗原则（1）胫
19、骨螺骨折是关节内骨折，对有移位、新鲜的骨折需手术解剖复位内固定，术后早期功能锻炼。采用的手术方法，可根据医师的经验、能使用的器械和骨折的分型采用不同的方法，如关节镜下内固定术、单纯接骨板内固定术、有限内固定加外固定术等。（2）部分患者存在关节面塌陷的情况则需行自体骨、异体骨或人工骨移植。（3）对陈旧（超过3周）骨折的手术治疗极为困难，往往遗留后遗症，如皮肤坏死、神经血管损伤、内固定失败、复位不良、膝关节功能障碍等。十一、胫、腓骨骨干骨折（一）诊断标准（1）胫、腓骨骨干骨折，在日常生活和工作中是最常见的骨折之一。胫骨全长的前内侧面仅位于皮下而无肌肉组织保护，易形成开放性骨折，污染常较严重。小腿肌
20、肉主要分布在后外侧，骨折后因肌力的不平衡而易产生成角、短缩和旋转畸形。胫骨血供不如其他有较多肌肉组织包绕的骨骼丰富，骨折后易发生不愈合、感染等情况。因膝关节、踝关节是运动轴近于冠状面的较链式关节，所以小腿骨折后如有旋转畸形愈合则功能代偿较困难。（2）临床检查要特别注意软组织受伤情况，检查足背动脉、胫后动脉和腓总神经是否有损伤，选择适当的固定方法。应严密监视骨筋膜间室综合征的发生，同时仔细评估膝关节韧带的损伤。（二）治疗原则（1）闭合复位，石膏、支具等制动固定：适用于低能量造成的移位小的简单骨，常用长腿、短腿或“U”形石膏外固定。（2）闭合复位带锁髓内针内固定：适用于闭合有移位的胫腓骨骨折、非感
21、染性骨折不愈合、病理性骨折、部分开放骨折（GustiloEII）等，对骨及周围软组织有进一步损伤小、骨折愈合有较多骨痂（11I期愈合）和中央内夹板式固定符合生物力学要求等特点。术后即可开始邻近关节活动和部分负重（1015kg）o（3）切开复位接骨板螺钉内固定：胫骨远近干断端及涉及膝、踝关节内有移位的骨折，纠正畸形愈合及治疗不愈合等可用此法。根据软组织的条件接骨板可放置在胫骨前内或前外侧。（4）外固定架固定：适用于开放性骨折，骨折后骨缺损或维持肢体长度，肢体延长等。十二、踝关节骨折（一）诊断标准（1）依靠查体和X线表现。（2）骨折和韧带损伤的临床表现相似，疼痛、肿胀、畸形、功能障碍。（3）正、侧
22、位X线片是必须的，有时需加照跟旋位（小腿内旋20。，踝关节正位）片。结合查体，必要时需照小腿全长片、应力像、健侧片。（4） CT有时是必要的，MRI对诊断软组织损伤有帮助。（二）治疗原则（1）踝关节韧带损伤应根据程度行石膏或弹力绷带固定46周，据内外侧损伤置于外翻、内翻位。影响复位的断端嵌顿应手术治疗。（2）骨折脱位大多可闭合复位，石膏固定。复位应根据创伤机制。证实复位后，以小腿“U”形或前后石膏托固定于复位位置6周。可于3周后更换功能位石膏。可适当延长固定时间。有些骨折可行牵引治疗。（3）闭合复位失败，不稳定骨折（如旋前一外旋3、4。骨折等），胫骨远端关节面移位部分超过1/3,骨折块或软组织
23、嵌顿等，应手术治疗。以内固定为主，包括接骨板、螺钉、张力带、可吸收材料等，必要时，需用下胫腓螺钉。术后根据固定坚强程度决定是否结合外固定。十三、跟腱断裂(一)诊断标准(1)患者在损伤发生时，随着一声明显的响声，即感觉行走困难，跖屈无力。(2)检查时，经常可看到并摸到肌腱缺损形成的凹陷。(3)检查是否有ThOnIPSon征或腓肠肌挤压试验是否为阳性。(4)影像检查包括侧位X线片，超声检查。MRl对诊断软组织断裂敏感。(二)治疗原则L保守治疗保守治疗的基础是可通过足的跖屈使跟腱的断端有足够的对合。可用于由于年龄或其他内科原因无法手术、易发生再断裂的患者。可跖屈位石膏固定810周。2 .手术治疗可采
24、用端端吻合。辫式缝合通常在污染或感染情况下应用，单丝缝合。强度差可用跖肌腱加强。可吸收缝线缝合腱鞘。严格跖屈位管型石膏固定3周，中立位固定3周，防背屈支具保护下负重6周。3 .陈旧损伤跟腱损伤可能由于腓骨肌或屈趾肌的跖屈而被忽略，成为陈旧损伤。手术修补由于近断端滑动很难进行，端端吻合也因肌肉挛缩而无法进行。常采用Bosworth法，用近断端中1/3腱腹反复穿插连接断端，随后长腿石膏屈膝30。、跖屈20固定68周。十四、距骨骨折(一)诊断标准轻度移位骨折仅有踝部前方肿痛，易漏诊。(1)距骨颈11型、III型、IV型骨折常易见，表现为跟骨前移及内翻，或内踝后方隆起等畸形。(2)距骨体II型、In型
25、骨折时，踝关节内外侧肿胀，压痛明显。(3) CT检查对确定骨折类型和关节面的受累情况有帮助。(二)治疗原则(1)无位移骨折及距骨头骨折常用小腿石膏前后托固定810周，去石膏后不负重练习关节活动4周。(2)距骨颈II型骨折首选闭合手法或撬拨复位，再用石膏或克氏针或空心钉固定。闭合复位失败，应像距骨颈III型、IV型骨折一样，及时切开复位，可采用吸收钉或埋入式螺钉内固定，术后是否石膏外固定由医师根据术中情况决定。(3)距骨体I型骨折的治疗同无位移骨折。涉及关节面者也可采用切开复位螺钉固定。II型骨折的治疗同距骨颈In型、IV型骨折。III型骨折可根据骨折粉碎程度，选择切开复位内固定、关节融合术、人
26、工全距骨全踝关节置换术或Blairs手术等。十五、足部骨折（一）诊断标准（1）大部分足部骨位于皮下，骨折后局部肿胀、压痛、畸形明显。（2）拍摄足部正位、侧位、斜位片及特殊位置平片是必要的，常因足部各骨形态特殊，拍片重叠及籽骨、附骨的出现而致漏诊及误诊。（3）体检时注意软组织损伤情况及是否有足筋膜间隔综合征的出现。（二）治疗原则L跖骨骨折多数骨折可以通过非手术方法得到满意的疗效。其中第一跖骨由于比较粗大而很难骨折，一旦发生骨折则应更积极处理，以尽快恢复足的负重功能。在跖骨头骨折时，通常是完全关节内骨折，跖骨头无关节囊附着，向跖侧及外侧成角，手术可以应用细克氏针固定。对于第5跖骨基底骨折（Jone
27、s骨折），根据具体损伤类型，可以采用加压包扎、石膏固定或拄拐治疗，若发生不愈合可以应用切开复位螺钉内固定治疗。2.附骨骨折与跖附关节脱位由于跟骨及距骨较为特殊，另作他述。本处仅指楔骨、足舟状骨及骰骨。这些骨的骨折一般可以采用非手术疗法，但对于大的骨折移位应予手术复位内固定。对于跖附关节脱位应先试行手法复位，若复位失败或极其不稳定可以应用克氏针或螺钉固定。十六、跟骨骨折（一）诊断标准L临床表现跟骨骨折一般有明确的外伤史，临床表现为足跟部疼痛、肿胀、皮下瘀斑、足跟增宽、足弓塌陷以及足内外翻活动受限等。2.X线检查应包括踝关节正侧位片、跟骨侧位及轴位片，有条件的应进行跟骨CT扫描，以利诊断、分型与治疗。同时应注意检查排除其他部位尤其是脊柱压缩骨折的发生。（二）治疗原则（1）对于关节外骨折，多数可以给予保守治疗，包括棉垫包扎、石膏固定、患肢制动及抬高。对于明显移位的跟骨结节骨折应予手术切开复位螺钉固定术。（2）关节内骨折的治疗较为复杂，预后也不稳定，应视患者、当地医疗条件以及医师经验决定恰当的治疗方法。对于明显移位的关节内骨折，若条件允许应予撬拨复位或切开复位内固定。跟骨手术较易出现软组织问题、感染及腓肠神经损伤，跟骨结节角并不是判断手术是否成功的关键。（3）陈旧跟骨骨折多伴有疼痛，对其治疗应查明病因，根据具体情况对症处理，或手术治疗，严重的距下关节炎可以给予距下关节或三关节融合术。
