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励耕计划困难教师资助申请表教师姓名性别出生年月民族身份证号任教时间职称所在学校担任工作及职务家庭成贝情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位家庭经济状况主要收入来源家庭年收入人均年收入家庭住址邮编和联系电话申请彩票公益金项目资助款理由申请人签名：年月日学校初审意见校长签名：公章县级部门评审意见及公示结果县级部门负责人签名：公章填表说明：1 .本表由所在学校初审，学校初审通过后报上级评审：2 .”家庭成员情况”一栏须填写家庭所有成员的详细信息；3 .”申请彩票公益金励耕计划资助款理由”一栏应详细说明家庭经济困难情况；4 .”学校初审意见”和“县级部门评审意见及公示结果”两栏填写应尽可能详细，校长和县级部门负责人须分别签名（人名章），并加盖学校公章和县级部门公章。
