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姓名性别年龄临床专业学位毕业院校时间拟发展亚专业方向专业技术职称取得技术职称时间从业经历（包括本专业进修、本专业培训、本专业学习等）从事本专业年限自年起，开始从事本专业临床工作。申请人承诺及签字本人申请医疗组长资格。我承诺，若授予医疗组长资格，将严格遵守医疗组长负责制管理办法（暂行稿）。若违反相关规定，取消医疗组长授权资格。申请人签字：年月日科室主任意见科主任签字：年月日医务科意见医务科签字：年月日授权管理委员会主任意见授权管理委员会主任签字：年月日具备医疗组长资格担任医疗组长申请表医疗组长授权管理委员会：根据关于印发医疗组长资格人员名单的通知(市医(2022)67号)，XXXX科医师具备医疗组长资格，现申请担任医疗组长，原因为：O科室管理小组及医疗组长签字:附件4：医疗组结构调整申请表医疗组长授权管理委员会：XxXX科现有医师人,床位张,医疗组个O申请新增/删减医师医疗组，原因为申请新增/删减医师医疗组，原因为科室调整后医疗组分组情况如下:医疗组长组员床位未入组成员及原因：科室管理小组及医疗组长签字:
