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1、最新急性出血性凝血功能障碍诊治专家共识急性出血性凝血功能障碍指血液凝结能力受到急性损害的病理生理状态。出血是其最常见的临床表现，也可仅表现为凝血指标异常而无出血。由于止血机制复杂，某些情况下可同时存在血栓形成。血小板减少症、口服抗凝药、脓毒症、急性中毒、肝功能损害、严重创伤等都可以造成急性出血性凝血功能障碍，上述疾病常见于急诊和重症监护室(ICU),常导致严重临床后果，需要临床医生及时做出正确诊断和实施适当的治疗。目前，对于急危重症患者的凝血功能障碍的处理尚缺乏高质量的临床证据指导，同时也没有形成统一的诊疗标准，从而给临床工作带来挑战。因此，本共识旨在通过回顾相关文献和指南、整合专家意见，制定
2、急性出血性凝血功能障碍诊治专家共识，不涉及急性血栓性疾病和创伤性凝血病的诊治。1常见病因和机制专家意见1急性出血性凝血功能障碍在急诊和ICU较常见，需要及时明确诊断和分析病因。1.1 血小板减少症血小板激活形成血小板栓子，是止血过程的启动步骤，各种原因引起的血小板减少症均有可能造成凝血功能障碍。目前把血小板计数100x109L-1定义为血小板减少。造成血小板减少症的原因包括血液系统原发疾病、药物、毒物、感染、免疫、出血、机械性破坏、分布异常等。当血小板计数50109L-I时出血风险将明显增加。在急、危重症患者中，血小板减少的现象相当常见，有研究统计入住ICU的患者在治疗过程中，有14%44%出
3、现了血小板减少。1.2 口服抗凝药物导致的凝血功能障碍口服抗凝药物是急性凝血功能障碍的常见原因。随着血栓栓塞性疾病发生率逐渐增高，口服抗凝药物的应用越来越广泛,一项欧洲研究显示当地9%的急诊患者使用了口服抗凝药物。常用口服抗凝药物包括维生素K拮抗剂（vitaminKantagonist,VKA）和直接口服抗凝药（directoralanticoagulantDOAC）oVKA（如华法林）通过抑制维生素K依赖的凝血因子II、皿、IX、X的合成发挥抗凝血作用；DOAC主要包括Ila因子抑制剂（如达比加群）和Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班）,通过直接抑制对应凝血因子活性发挥抗凝作用。口服抗凝药物
4、存在出血风险，使用华法林预防房颤血栓形成的出血风险大约为LO3.8%/人年,DOAC治疗深静脉血栓栓塞症的大出血风险约为1.22.2%/（人年）。1.3 脓毒症导致的凝血功能障碍免疫和凝血之间存在密切联系，炎症和相关凝血系统异常是脓毒症的主要机制。脓毒症患者凝血紊乱可导致弥漫性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation,DIC),在脓毒症患者凝血功能紊乱进展至显性DlC之前即可出现血小板减少和凝血酶原时间(ProthrOmbintimezPT)延长。研究显示脓毒症患者中大约30%可合并DICz进而造成多器官功能障碍综合征(multipleorgandy
5、sfunctionsyndrome,M0DS)o国际血栓与止血协会于2017年提议使用“脓毒症相关凝血功能障碍(sepsis-inducedcoagulopathy,SIC)”的概念用以描述这种DIC前期的凝血功能改变。其发生的机制可能包括：(1)损伤相关分子模式的释放：脓毒症可诱导细胞损伤及死亡，从而释放细胞内成分，如组蛋白、染色体DNA、线粒体DNAs核小体、高迁移率族蛋白B1及热休克蛋白等，激活凝血系统并诱导DIC发生；(2)中性粒细胞胞外诱捕网(neutrophilextracellulartrapszNETS)的形成：NETS是中性粒细胞合成并释放用以对抗病原微生物的成分，本身具有激
6、活XII因子的能力，亦可通过释放细胞外组织因子来调控Vna因子途径介导的凝血酶合成。此外，NETs还可刺激中性粒细胞吸附活化的血小板，导致血小板减少；(3)糖萼及内皮细胞破坏：血管内皮表面覆盖的糖萼有重要的抗凝活性，在炎症情况下，氧自由基、乙酰肝素酶及其他一些蛋白酶可破坏糖萼，使内皮发生糖萼脱落，从而暴露内皮表面E-选择素及黏附分子，使其募集血小板及中性粒细胞，促进血栓形成。1.4 急性中毒导致的凝血功能障碍药物中毒常会导致急性凝血功能障碍，其中以抗凝血类灭鼠药多见。目前我国应用的抗凝血类灭鼠药主要包括杀鼠灵、杀鼠醍、溪敌隆、大隆、敌鼠和氯敌鼠6种，均为维生素K拮抗剂。其他中毒如毒蛇咬伤、食用
7、毒蕈等亦可致凝血功能障碍。1.5 肝功能损害导致的凝血功能障碍肝功能损害患者常伴有一种或多种凝血功能障碍：(1)凝血因子缺乏：肝脏是大多数凝血因子的合成场所，包括纤维蛋白原(因子I)、凝血酶(因子11)和凝血因子V、皿、IX、X和XI。肝细胞还负责凝血因子转译后修饰，如一些因子的糖基化和Y-竣化。肝功能损害患者凝血因子的合成和转译后修饰均可能受损，影响凝血因子的血浆浓度和功能；(2)血小板减少和血小板功能障碍：肝功能损害患者的血小板计数存在不同程度减少，其机制有肝脏合成的血小板生成素减少影响血小板生成、门静脉高压和脾功能亢进时血小板的脾隔离增多以及丙型肝炎病毒感染、饮酒、合并其他感染、或抗病毒
8、治疗导致的骨髓抑制；(3)纤溶亢进：肝功能损害患者的纤溶速度通常会加快,其机制有组织型纤溶酶原激活剂(tissueplasminogenactivator,tPA)水平升高导致纤溶酶生成增强、2-抗纤溶酶和凝血因子Xin以及凝血酶激活的纤溶抑制物水平下降、纤维蛋白降解产物升高干扰正常止血等。1.6 DICDIC是多种疾病复杂病理生理过程的中间环节,其常见的基础疾病或诱因包括：脓毒症、恶性肿瘤、创伤、手术、羊水栓塞、血管内溶血等，可导致大量促凝物质在短时间内出现于循环血液中，引起血管内广泛血栓形成,继而造成凝血因子消耗和纤溶系统被大规模激活，造成纤维蛋白降解产物的增多，阻碍正常纤维蛋白聚合以及纤
9、维蛋白原与血小板结合，干扰纤维蛋白凝块形成和血小板聚集，造成继发的出血倾向。1.7 遗传性或/和获得性凝血功能障碍是指因遗传性因素导致的凝血因子缺乏或因其他疾病导致机体针对凝血因子产生抗体所致的凝血因子缺乏。遗传因素导致的凝血因子缺乏常有阳性家族史，非遗传因素者部分有其他疾病的临床表现。2凝血功能评估专家意见2推荐首先采用常规血液检查指标进行筛查。2.1 血小板计数和血涂片查破碎红细胞血小板计数和血涂片查破碎红细胞是常规检查项目，对于急性凝血障碍的识别和处理非常重要。当血小板进行性下降时，除了考虑免疫介导的血小板减少和骨髓抑制，还要警惕DIC的发生。红细胞是外周血涂片中数量最多的细胞，破碎红细
10、胞指红细胞碎片或不完整的红细胞，正常外周血中破碎红细胞小于1%。破碎红细胞增多常见于血栓性微血管病以及心脏植入瓣膜或装置故障。2.2 凝血因子消耗的相关指标反映凝血因子消耗的相关指标有凝血酶原时间(PT)、活化的部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime,APTT)、纤维蛋白原浓度和活化凝血时间(activatedclottingtimezACT)。PT测定的是暴露于组织因子时血浆凝固所需的时间，可用以评估外源性凝血途径和共同凝血途径。APTT测定的是血浆暴露于激活接触因子的物质后发生凝固所需的时间，可评估内源性凝血途径及共同凝血途径。不同实验室和不
11、同试剂/仪器组合所测得的PT和APTT的正常范围有一定差异,大多数实验室PT的正常范围为1113s,APTT正常范围为2535So纤维蛋白原测定的是血浆中纤维蛋白原的浓度，正常范围为200-400mgdLoACT测定的是暴露于活化接触因子后全血(而非血浆)凝固所需的时间，与APTT一样，该检测评估的是内源性凝血途径和共同凝血途径，可确定血液所需肝素抗凝及鱼精蛋白拮抗用量，ACT正常范围为59.2-117so当怀疑有遗传性因素或获得性因素致凝血功能异常时应进一步行PT、APTT混合血浆纠正试验2.3 纤溶系统活化的相关指标纤溶系统活化的相关指标包括纤维蛋白原/纤维蛋白降解产物（fibrinoge
12、n/fibrindegradationproduct,FDP）.D-二聚体。FDP是纤溶酶作用于纤维蛋白原或纤维蛋白后生成的降解产物，其水平反映纤溶系统功能状态。D-二聚体是纤维蛋白凝块的降解产物，能够特异性地反映交联纤维蛋白的纤溶情况，更可靠地提示血栓形成风险，临床上通常采用血浆D-二聚体水平500ng/mL作为排除血栓的界值。专家意见3对于明确存在凝血功能障碍的患者，推荐采用血栓弹力图进一步评估凝血功能。2.4 血栓弹力图血栓弹力图（thrombeIaStograPhy,TEG）记录血栓的全过程,包括血凝块形成和发展、血凝块回缩和溶解，提供血栓形成速度、强度和稳定性等血栓形成过程的信息。血
13、栓弹力图的重要参数包括：R时间（凝血反应时间），R5min为凝血因子活性高，5minR10min为凝血因子活性低。K时间和湘度（血凝块形成动力指数）反映纤维蛋白水平，K72o为纤维蛋白水平高；IminK3min,53oa3min,a70mm为血小板功能高，50mmMA70mm为血小板功能正常，MA50mm为血小板功能低。（凝血综合指数）,CI3为高凝状态。LY30（反映血块稳定性）是指MA后30min振幅减少百分率，正常值7.5%,LY30升高提示存在纤溶亢进。EPL（预测纤溶指数）是指MA出现后预计的血块消融百分率，正常值15%,EPL升高提示存在纤溶亢进。检测项目包括：TEG普通检测（患者
14、凝血全貌）、TEG肝素检测（肝素、低分子肝素检测）、TEG血小板图（抗血小板药检测）。TEG在急性凝血功能障碍中其地位愈加突出，可对凝血因子、纤维蛋白原、血小板进行定性分析，协助判断凝血及纤溶状态。对于存在急性凝血功能障碍的患者，尽量完善TEG检查。专家意见4对于临床情况复杂的患者，推荐使用新型血栓分子标志物做早期评估。2.5 新型血栓分子标志物2.5.1 凝血酶抗凝血酶复合物（TAT）体内凝血酶形成后，部分迅速与抗凝血酶（antithrombin,AT）结合形成凝血酶抗凝血酶复合物（thrombin-antithrombincomplexzTAT）,该指标是反映凝血酶生成的分子标志物，可灵敏
15、地反映凝血系统的激活程度，直接反映凝血系统启动。凝血酶在血液中半衰期仅数秒，直接测定困难。TAT的血浆半衰期为315min,可以直接测定,TAT血浆正常值为4ng/mL,TAT4ng/mL提示凝血酶合成增多。TAT升高可早期预测血栓形成和复发风险、早期预测DIC风险。2.5.2 纤溶酶抗纤溶酶复合物(PlC)纤溶酶抗纤溶酶复合物(PlaSminantiplasmincomplex,PIe)是纤溶酶与抑制因子2抗纤溶酶以1:1结合形成的复合物，是直接反映纤溶系统激活程度的生物标志物。PIC血浆半衰期约6h,可直接测定，血浆正常值为0.8gmL常提示纤溶系统激活。纤溶激活程度因DIC基础疾病不同而
16、有所差异,且与DIC分型密切相关，可用于早期预测高凝状态，也可用于溶栓治疗监测。2.5.3 组织型纤溶酶原激活物-纤溶酶原激活抑制物-1复合物(tPAIC)血管内皮细胞损伤时，组织型纤溶酶原激活物及纤溶酶原激活抑制物-1同时释放到血液中，1:1结合形成组织型纤溶酶原激活物-纤溶酶原激活抑制物-1复合物(tissueplasminogenactivator-plasminogenactivatorinhibitor-1complex,tPAIC),tPAIC能够反映内皮细胞的损伤，是纤溶系统激活的分子标志物，男性血浆正常值17.0ng/mL,女性10.5ngmLotPAIC对DIC.动静脉血栓均
17、有提示作用,是静脉血栓栓塞症(Veinthromboembolism,VTE)及心梗的风险指标，此外该指标对DIC诊断具有重要价值,血浆水平升高提示DIC可能、血管内皮细胞损伤、血栓形成。2.5.4 血栓调节蛋白(TM)血栓调节蛋白(ThrombomodUlin,TM)为内皮细胞表面的凝血酶受体，抑制凝血酶的活性，增强蛋白C活化性能,血浆TM正常值为3.8-13.3TmLo当内皮细胞受损或功能障碍时，TM表达降低，部分TM被蛋白酶水解至血浆中。因此，TM是内皮细胞受损的标志物。TM升高提示血管内皮损伤，可见于脓毒症、肾功能受损、急，的市损伤等。3急性出血性凝血功能障碍的诊断专家意见5推荐采用四
18、分类法诊断急性出血性凝血功能障碍。目前急性凝血功能障碍没有明确统一的诊断标准，病史、诱因和实验室检查异常是主要的诊断依据。急性凝血障碍是一种病理生理状态，很多疾病会产生相似的实验室结果异常。为了便于病因鉴别和疾病管理，Hunt将凝血障碍分成四类：（1）血小板减少、凝血功能正常，血涂片没有破碎红细胞；（2）血小板减少、凝血功能正常，血涂片存在破碎红细胞；（3）血小板减少，存在凝血障碍；（4）血小板正常，存在凝血障碍。第一类指各种原因引起的血小板减少症。第二类通常见于血栓性微血管病，比如血栓性血小板减少性紫瘢/溶血尿毒综合征。第三类指造成凝血因子大量消耗的疾病,比如DICo第四类指引起凝血因子生成
19、减少或者抑制凝血因子的疾病，比如肝衰竭、口服抗凝药。结合病史和临床表现，这种分类方法在临床上能帮助医生确定病因和诊断。专家意见6推荐采用ISTHDIC评分法诊断DIC相关的凝血功能障碍。DIC诊断需结合患者的基础疾病、临床表现、实验室检查，进行综合评估。近年，国际血栓与止血协会标准(ISTH)、日本卫生福利部标准(JMHW)、日本急诊医学学会标准(JAAM)以及中华医学会血液学分会血栓与止血学组(CDSq都制定了多指标的DIC评分诊断系统。本共识主要参考ISTHDlC评分(表1)。DIC前期(PreDlC)指出现某些DIC的临床表现和(或)实验室检查指标，但未达到诊断标准的代偿状态(评分5分)
20、。显性DIC指患者已处于失代偿期，即临床典型DIC(评分5分)。脓毒症相关凝血功能障碍(SlC)指感染诱导的器官功能障碍和凝血功能障碍，诊断仅参考三个指标：血小板、PT-国际正常化比值(internationalnormalizedratio,INR)和序贯器官衰竭评分(sequentalorganfailureassessmentzSOFA)评分，评分4分即可诊断SICo*鉴别诊断包括其他原因造成的凝血指标的异常(如肝病、抗凝药物、大量失血等)、血小板减少(如免疫性血小板减少、药物因素、血栓性血小板减少性紫瘢及其他血栓性微血管病等)以及其他一些血栓栓塞性疾病或具有血栓形成倾向的疾病。表1IS
21、TH显性DIC和SIC评分系统项目分值ISTH显性DIC评分脓毒症相关凝血功能障碍(SlC)评分血小板数量(XlO9/L)250100150.100100.1.4)13SPT延长6S1.2INR1.4纤维蛋白原(gmL)121-1总分N5分F分4急性出血性凝血功能障碍的治疗专家意见7尽早消除或控制引起凝血功能障碍的病因。4.1 病因治疗消除或控制潜在病因是治疗急性凝血功能障碍的基础。恰当地处理病因后,很多患者的凝血功能障碍能够好转。比如，对于脓毒症诱发的凝血功能障碍，尽快使用敏感的抗生素和对感染灶引流是最重要的治疗措施；对于口服抗凝药引起的出血，及时停药或使用逆转抗凝药物可以纠正凝血功能障碍。
22、专家意见8尽快完成病情严重程度的评估，同时给予足够的生命支持。4.2 初步评估和支持存在急性凝血功能障碍时，需要快速完成气道、呼吸和循环的评估，给予相应的初步支持；完成凝血功能指标的评估，特别是凝血因子消耗的相关指标和血小板计数，根据严重程度决定是否启动替代治疗；持续监测生命体征和出血表现，进行进一步治疗。对于存在气道梗阻和失去气道保护能力的患者，需要及时开放气道、进行气管插管，防止误吸和维持足够的肺泡通气。对于出血患者，需要进行氧疗，提高氧饱和度，改善因血红蛋白下降造成的氧供下降。对于有低灌注表现的患者，需要进行液体复苏保持血流动力学稳定，并根据需要进行成分输血。4.3 严重出血的处理原则存
23、在急性出血性凝血功能障碍时，出血的严重程度决定了下一步治疗方案的选择。当凝血功能障碍患者无出血，或者只有轻微出血，且当前不准备实施侵入性操作时，不一定需要输血和停止抗凝治疗。当凝血功能障碍患者出现大量失血，或者重要的封闭体腔内出血（如颅内出血、后腹膜出血、眼眶内出血等），或者需要手术、介入或内镜止血的活动性出血时，这些情况被视为严重出血，存在致命性风险，需要积极干预。干预措施包括：停止使用抗凝或抗血小板药物；当怀疑抗凝药物造成严重出血时，考虑使用逆转抗凝药治疗；在没有禁忌证的情况下，考虑使用抗纤溶药物；必要时使用替代治疗。4.4 药物治疗专家意见9对于服用口服抗凝药的出血患者，建议采用相关逆转
24、药物治疗。4.4.1 直接口服抗凝药的逆转药物DOAC的逆转药物用于DOAC抗凝伴随严重出血的患者。特异性逆转药物包括艾达司珠单抗和Andexaneta艾达司珠单抗用于特异性逆转口服直接因子Ha抑制剂（达比加群）。2017年RE-VERSEAD研究证明艾达司珠单抗可逆转达比加群的抗凝作用，艾达司珠单抗5g给药后15min内，几乎所有患者体内的抗凝效应均被完全逆转，逆转作用在大多数患者中维持了24ho因此，艾达司珠单抗仅用于确信体内仍有大量达比加群的患者，不宜用于凝血酶时间（thrombintime,TT）正常的患者，仅在保守的出血控制措施无效且危及生命或需急诊手术时使用该药。Andexanet
25、相于特异性逆转因子Xa抑制剂。它是因子Xa的无催化活性形式，通过替代因子Xa与因子Xa抑制剂结合，保留因子Xa活性。2018年美国FDA批准其用于利伐沙班或阿哌沙班引起的危及生命或不受控制的出血。严重出血：指凝血功能障碍患者出现大量失血，或者重要的封闭体腔内出血（如颅内出血、眼眶内出血、后腹膜出血），或者需要手术、介入或内镜止血的活动性出血4.4.2 维生素K维生素K是合成H、vn、IX和X因子不可缺少的辅酶，谷氨酸残基转变为Y-竣基谷氨酸的过程中，需要维生素依赖的Y-谷氨酰竣化酶,因此这些凝血因子称为维生素依赖性促凝物。肝功能损害时，维生素的摄入和肠道合成都可能存在问题，因此补充维生素是合理
26、的。华法林是维生素K拮抗剂，其相关出血可用维生素K治疗。根据2012年美国胸科医师学会(ACCP)和2018年美国血液学协会(ASH)的指南建议:INR10但无出血，停用华法林，同时口服2.55mg维生素Ko每日或隔日监测INR,必要时重复给予口服维生素K。当INR降至治疗范围时，以减低的维持剂量重新使用华法林。INR介于4.5-10但无出血，停用华法林，同时给予或不给予小剂量口服维生素K(12.5mg)oINR1.5的患者是否在肝活检前用FFP,支持与反对的比例各占一半。对于肝移植前的凝血异常，有的专家选择用FFP和血小板，有的选择用凝血酶原复合物(prothrombincomplexcon
27、centrate,PCC)和纤维蛋白原。由于缺少统一的意见，建议根据是否存在大出血风险来决定启动血液成分治疗的时机。对于DOAC引起的出血，由于缺少临床证据支持冰冻血浆能够有效逆转DOAC1不建议使用FFP或PF24来逆转DOAC抗凝效果。对于INR2的华法林相关的严重出血，如果没有PCC,可以使用FFP(起始剂量15-30mLkg)来逆转华法林效应。4.5.3 凝血酶原复合物凝血酶原复合物(PCC)包括活化凝血酶原复合物(activatedprothrombincomplexconcentrate,aPCC)和未活化凝血酶原复合物(3因子PCC和4因子PCC)oaPCC是至少含有1种活化凝血
28、因子的PCCo尚无高质量证据支持aPCC用于治疗DOAC相关出血。但是，对于达比加群相关出血，如果没有艾达司珠单抗，可以使用VIil因子旁路活性抑制剂(factorVlninhibitor-bypassingactivity,FEIBA）,起始剂量为50Ukgo未活化PCC是从血浆中提纯的凝血因子和抗凝物的浓缩物，含有高水平的凝血因子。3因子PCC含因子II、IX和X；4因子PCC含因子H、IX、X和V11PCC可用于PT或APTT显著延长（超过2倍正常上限）的出血患者的治疗特别是当容量负荷过重不适合用FFP时。比如，对于INR2的华法林相关的严重出血，建议使用4因子PCC来快速逆转华法林效应
29、。同时根据INR决定剂量，INR6的患者一般用50U/kg,在给予PCC30min后复查PTINRo需要指出,PCC缺乏部分重要凝血因子（因子V）,因此只能部分纠正凝血障碍。4.5.4 纤维蛋白原浓缩物当存在严重的低纤维蛋白原血症（100mgdLo早期补充纤维蛋白原也是创伤性凝血病的关键治疗。外源性纤维蛋白原来源包括FFP、冷沉淀和纤维蛋白原浓缩物。由于FFP中的纤维蛋白原含量低，输血相关并发症的风险高，通常采用冷沉淀和纤维蛋白原浓缩物治疗低纤维蛋白原血症。4个单位FFP和2袋冷沉淀（1520单位）提供大致相当于3g的纯化纤维蛋白原。4.5.5 冷沉淀冷沉淀由FFP在4。C水浴箱中解冻后收集到
30、的不溶性沉淀物制成，又称冷沉淀抗血友病因子(antihemophilicfactor,AHF)o1U冷沉淀约为520mLz包含了IUFFP中的大部分纤维蛋白原(150mg)、因子V11(80IU).因子Xm(5075IU)、血管性血友病因子(IoO150IU)和纤连蛋白。对于低纤维蛋白原患者，IU冷沉淀可使血浆纤维蛋白原浓度增加至少710mgdLo若存在因子XnI缺乏，则治疗剂量约为1U/10kgo4.5.6 血源性或基因重组凝血因子对于遗传性凝血因子缺乏患者，根据缺乏因子类型补充相应凝血因子，包括血源性和(或)重组凝血因子，比如，血友病A补充血源性凝血因子VIn制剂或重组凝血因子VlII制剂。对于获得性凝血因子缺乏患者,可以补充旁路凝血因子。人重组活化凝血因子Vn是获得性血友病的一线止血药物，其推荐剂量为90gkg,每23h静脉注射1次，直至出血控制。5总结急性凝血功能障碍是一系列病因导致的凝血功能受损。通过临床表现和实验室检查可以发现凝血功能障碍，而新型分子标志物有助于早期识别凝血功能障碍。不同病因的凝血功能障碍发病机制不同，消除病因是治疗急性凝血功能障碍的基石。抗纤溶药物、口服抗凝药逆转药物和血液成分治疗是常用的治疗措施。但是，由于缺乏高质量的临床证据支持，治疗方案的制定需要动态评估病情和审慎权衡风险收益。
