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1、最新抗肿瘤药物相关间质性肺病诊治专家共识(2022)摘要药物引起的间质性肺病(DlLD)是抗肿瘤药物临床应用中常见的肺部不良反应之一。近年来，随着临床肿瘤学的快速发展，大量新型抗肿瘤药物获得批准上市并广泛应用于临床，抗肿瘤药物相关间质性肺病的发病率也随之呈现逐年升高的趋势。DILD临床表现多样且缺乏特异性诊断标准，如果处理不当可导致治疗暂停或中断，甚至可危及患者生命。由中国临床肿瘤学、呼吸病学、影像学、药学、病理学和放疗领域的多位专家共同组成的抗肿瘤药物相关间质性肺病诊治专家共识专家委员会对抗肿瘤药物相关间质性肺病的诊治与管理进行多次研讨，最终达成抗肿瘤药物相关间质性肺病诊治专家共识。共识内容
2、涵盖抗肿瘤药物相关间质性肺病的流行病学、发病机制、临床表现、诊断标准、治疗原则及多学科协作等多个方面，旨在提高临床医师对抗肿瘤药物相关间质性肺病的认识水平，规范临床诊治，倡导对肿瘤患者全方位、全周期的全程健康管理，从而改善患者预后及生活质量。【关键词】恶性肿瘤；药物引起的间质性肺病；抗肿瘤药物；诊断；治疗药物引起的肺损伤是药物在呼吸系统包括气道、肺实质、肺血管以及胸膜等部位出现的不良反应的总称。药物性肺损伤的临床表现和累及部位多种多样，其中最常见的药物性肺损伤是药物引起的间质性肺病(drug-inducedinterstitiallungdisease,DILD)o近年来，随着新型抗肿瘤药物的
3、不断涌现，如酪氨酸激酶抑制剂(tyrosinekinaseinhibitor,TKI)x哺乳动物雷帕霉素靶标(mammaliantargetofrapamycin,mTOR)抑制剂、抗体药物偶联化合物(antibody-drugconjugate,ADC)及免疫检查点抑制剂(immunecheckpointinhibitors,ICI)等，抗肿瘤药物相关间质性肺病的发病率呈逐年升高的趋势。然而，与药物性肝损伤和肾损伤相比，药物性肺损伤目前在临床上远未引起足够的重视。由于DILD临床表现多样且缺乏特异性的诊断方法，且很容易与肺部原发疾病以及肺部肿瘤进展、感染性疾病或其他系统疾病引起的肺部症状混淆
4、，临床上对DILD的误诊和漏诊时有发生。如果处理不当，可能导致治疗暂停或中断，严重者甚至危及患者生命。因此，肿瘤科医师正确认识、鉴别并及时处理抗肿瘤药物性肺损伤极其重要。在此，我们联合呼吸科、肿瘤科、影像科、病理科、放疗科及药学专家就DILD的诊断、治疗等方面展开讨论，并最终达成抗肿瘤药物相关间质性肺病管理共识，以供同行参考。一、流行病学1880年加拿大医师首次在尸检中发现过量海洛因可导致急性肺水肿，这是最早报道的与药物相关的肺部损伤。直到1972年国外学者才系统描述了20多种药物与肺部损伤的关系，此后，药物性肺损伤逐渐被认识和报道。目前已知有超过1300种药物与肺部疾病的发生有关，其中抗肿瘤
5、药物为导致间质性肺疾病的常见药物。化疗药物如博来霉素、环磷酰胺、甲氨蝶唆等，小分子靶向药物如TKI类（吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼等）、mTOR抑制剂（依维莫司、西罗莫司等），1Q类药物如帕博利珠单抗、阿替利珠单抗等以及近几年涌现的ADC类药物如恩美曲妥珠单抗、T-DXd等，均可导致不同程度的间质性肺病（表Do表1不同类别抗肿瘤药物所致间质性肺病的发生率（）抗肿瘤药物类别间质件肺病发生率化疗药物1.0-40.0TKI类药物7-0.45.3mTOR抑制剂“m3.054.0ICI类药物心0.9-3.6ADC类药物InM%1.9-15.8注：TKl:酪械酸激丽抑制剂；mTOR：哺乳动物雷帕霉素靶箧门
6、；靖【：免疫检查点抑制剂；ADC：抗体药物偶联化合物二、抗肿瘤药物相关间质性肺病的发病机制抗肿瘤药物所致间质性肺病的发病机理尚未完全明确，目前认为可能的机制主要包括直接细胞不良反应作用和免疫介导的损伤。首先，细胞毒性药物可以直接损伤I型肺泡上皮细胞、毛细血管内皮细胞或气道上皮细胞；其次，药物可作为半抗原或模仿宿主自身抗原来激活免疫细胞，从而引起一系列免疫反应。这两种机制可能受到多种宿主和环境因素的影响，包括年龄、肺部基础疾病、药物代谢或免疫相关基因的遗传易感性等，最终综合参与DILD的发病过程。三、临床表现不同类型抗肿瘤药物相关间质性肺病的疾病进程差异较大，可在用药后短时间内出现，如数日到数周
7、，也可缓慢发生，如用药后数月。DILD缺乏特异性的临床表现，轻症患者可无明显临床症状（一般通过影像学检查发现），随着病情进展，可能出现干咳、逐渐加重的劳力性呼吸困难，有些患者可出现乏力、发热、皮疹等全身症状。DILD亦缺乏特异性体征，可能的体征包括呼吸频率增快、口唇发绢等。肺部听诊通常正常，部分患者可闻及湿性啰音或Velcro啰音等。对既往有肺部基础疾病的患者，在使用抗肿瘤药物过程中，若出现原有呼吸系统症状和（或）体征加重，需排查DILDo四、辅助检查（一）影像学和病理学检查目前，不论是影像学检查还是血清学或病理学检查，对DILD的诊断均无特异性。尽管如此，影像学检查仍在诊断DILD中扮演着非
8、常重要的角色,尤其是胸部高分辨率CT（high-resolutioncomputedtomographyzHRCT）在评估肺部异常表现、病变范围及随诊观察等方面起着重要作用。DILD常见的影像学（图1）与病理学表现详见表2o图1药物引起的间质性肺病胸部高分辨率CT表现A：非特异性间质性肺炎样改变；B：机化性肺炎样改变；C：过敏性肺炎样改变；D：弥漫性肺泡损伤样改变表2Dlu）楮见影像学。病理学表现病变类中胸部HHCP表现病理学表现弥漫件IMl泡瓶饰（念性间质件W炎或急性呼吸窘迫综合征）样改变淮出期出现双儡广泛麻玻璃影和气腔实变;纤堆化阶段出现全引性支气管犷条.Mi容少肺泡腔NJ8透明般.11S
9、J脚泡上皮增生,肺泡间隔增至.疏松纤缰组织增生.但病理世现察到八有1：富透明IK的急性期或渗出期普通51间质性肺炎样改变BEjWe）胎成稣窝状、牵引性支气管扩依和牵引性细支气管扩张.可同时出现E玻璃影和细网状影致密纤维化；有纤堆母细胞灶;病变R斑片状分布.位于肺周边部及胸黑卜二M见正常Mf川织;伴或不伴肺好客变非特异性同质性肺炎样改变we*”双肺弥漫分布.中下脚为主.单廨玻璃彬和网格影为主.伴或不伴母拉性支气膏扩张好雄化成奸堆细胞处均匀分布.纤堆细胞妹不明显或不存在:Mi泡间隔与支气管JMHiI间隙内存在淋巴细胞构浆细胞机化件肺炎样改变【dMM支气管血管闷阳和（或周阳分布的多灶性风片状实变影.
10、可出现一反呆征”肺泡腔及邛吸性细支气膏内息肉样增生的纤缙母细胞及就液样Mfili唏酸性粒地腿性9炎样改变2729W4:单网或双州.依恃段性实变或济玻璃影；多呈一过性改变大tt酸性粒细胞充满肺泡腔.其中可能也含红细胞过敏性肺炎样改变Bd双肺除破册影、边界不清船的小叶中心结方.马赛克征象图支（管及其周阳肺川织出细阳件炎症及松散肉芽肿注：DlL1）：为物引起的同质性柿病;HRCT:高分那本CT1 .怀疑DlLD患者进行胸部CT检查的时间：对于应用抗肿瘤药物的患者，需密切关注其呼吸系统症状的变化，如果患者有新发的呼吸系统症状或原有症状加重且与抗肿瘤药物暴露之间存在时间关联时，需尽早进行胸部CT检查，建
11、议行HRCT检查。HRCT较常规胸片更为敏感（敏感度90%）且能更清晰显示肺间质的改变，故可用于早期发现肺间质受累，并帮助鉴别可能的药物相关性肺损伤与肿瘤进展、其他感染性疾病等。部分患者可能无明显呼吸系统症状，在常规的肿瘤随访检查中，如发现肺部新发病变，需引起充分的重视；如果该患者有抗肿瘤药物治疗史，需考虑到该肺部新发病变是否与抗肿瘤药物治疗相关。2 .胸部CT检查的频率：患者在使用可能引起DILD的抗肿瘤药物时，目前没有足够的证据支持需缩短胸部CT检查的间隔，因此，仍建议临床上在使用可能引起DILD的抗肿瘤药物前行胸部CT平扫检查，留取基线资料，后续按照常规肿瘤监测的频率进行影像学评估即可。
12、除肿瘤患者的常规影像学评估外，当患者出现呼吸系统症状，即使只是轻度症状，均需加以重视并建议尽早进行胸部HRCT检查。3 .DILD患者后续CT随访频率：DILD患者治疗后CT随访频率主要取决于DILD的病变类型。对于呼吸系统症状进行性加重的患者，建议适当提高HRCT检查的频率；对于以慢性纤维化病变为主要改变的DILD,可考虑每36个月进行1次HRCT检查。4 .气管镜检查：对于有抗肿瘤药物治疗史、出现呼吸系统症状且CT发现肺部新发病灶的患者，建议尽早进行气管镜检查。根据美国胸科学会和欧洲呼吸病学会(AmericanThoracicSociety/EuropeanRespiratorySocie
13、ty,ATS/ERS)的联合推荐，支气管肺泡灌洗液(bronchoalveolarlavagefluid,BALF)虽然对DILD的确诊无明确价值，但有助于排除感染、肺泡出血或肿瘤等原发病，从而辅助呼吸道疾病的诊断、病情监测和预后判断故有条件的单位可行BALF细胞总数和分类计数检测。5 .肺组织病理活检：疑诊DILD患者是否应该进行肺组织病理活检取决于临床情况，如果患者的实验室检查和影像学表现不能明确特定的肺损伤类型，或者根据鉴别诊断不同,需要给予明显不同的治疗策略(如DILD与肺部感染或恶性肿瘤进展)，有些情况可能需要进行肺活检。对于高度怀疑肿瘤进展的患者，病理活检是非常重要的诊断依据。此外
14、，活检的病理类型可对后续药物治疗的疗效起到评估作用。（二）其他检查其他实验室检查包括血液学检查、血气分析、肺功能检查等，在DILD的诊断与鉴别诊断以及患者整体疾病状况的评估中可起到一定辅助作用（表3）。表3DlLD其他检查假览实验室检简述血液依科一-的液检测结果不健用于液新DHj）M在I）ILD的珍断而病理研究中可以起到辅助作用.血一悔杳包括CRP.LDiLKL*6和过政反应标志物的检测等血气分析动脉血气分析通常过括PHfrt.Pa）,.PaCO2.HCO,.BE等.是判断机体是否存在酸减平衡失蠲以及缺氧知缺班程度的可品指标肺功能检铿肺功能检出通常包括:用力肺活ttj-JII力肺活赫,最大呼气
15、中段情.忌秫活Iit、功能残气依、帏泡容情、汉化旗的弥散-2X化必一系.7”：），Fj，.5:中山功能口一阳常：小间51“，”.小对小/何立工也北，LlH活YH卜*注：川U）：药物引起的同质性肺病；ESR：红细胞沉降率；CRP：C-反应费内：U）Il:乱假脱班脾：KL-6：涎液化附徒抗原；pH：假就度；Pa。：动除机气分乐;PaCo2：动取血二代化碳分乐；HCoj:碳酸复根；BE：轲余碱五、诊断与鉴别诊断1 .多学科协作：抗肿瘤药物相关间质性肺病的诊断与管理是临床实践中重大的挑战，因肿瘤本身种类繁多，治疗药物亦是多种多样，且不同患者和不同药物在肺损伤的出现时间、药物累积剂量及临床表现等方面均存
16、在差异，因此抗肿瘤药物相关间质性肺病情况非常复杂，在这种情况下，多学科协作管理显得尤为重要。在DILD的诊断、治疗与管理中，由肿瘤科、呼吸科、放射科、病理科医师和药剂师共同参与组成的多学科团队（multi-disciplinaryteamzMDT）通过审阅病历及对影像学或病理进行阅片讨论后给出诊断,可提高DILD诊断的准确性，特别是在HRCT和病理组织学类型不一致的患者中，MDT可提高DILD诊断的准确性。对于疑似DILD的患者，建议组织MDT对该类患者进行共同协作和管理。此外，经MDT讨论后考虑DILD可能性大时，激素治疗有效，亦可侧面支持DILD的诊断。MDT对于DILD的早期发现、准确诊
17、断、全程管理及预后改善等方面均具有重要意义。当患者采用抗肿瘤药物治疗后出现新发的胸闷、气短、咳嗽（多以干咳为主）或原有呼吸系统症状加重、肺部阴影持续不缓解等，且怀疑与抗肿瘤药物相关时，建议及时进行MDT联合会诊评估，以共同制定管理决策。2 .诊断标准：在诊断抗肿瘤药物相关间质性肺病时，临床医师需要谨记很多抗肿瘤药物均可引起肺部损伤，且可发生在用药的任何时段，甚至是治疗完成后。当接受抗肿瘤治疗的患者出现肺部新发病变时，需考虑到DILD的可能,同时需要进行一系列鉴别诊断。Fleischer学会在总结既往药物相关间质性肺病诊断标准之后，提出如下诊断标准：（1）影像学检查提示肺部新发病变；（2）肺部病
18、变与药物治疗在时间上呈正相关;（3）除外其他引起肺部病变的病因。3 .鉴别诊断：抗肿瘤药物治疗可能会对患者造成一系列不良反应，如骨髓抑制、其他脏器功能受损等。同时，肿瘤患者还可能接受其他抗肿瘤治疗，如放射治疗。因此，抗肿瘤药物相关间质性肺病的鉴别诊断较为复杂，包括肺部感染、肿瘤进展、肿瘤肺转移、放射性肺炎、肺出血、肺水肿以及其他脏器功能异常引起的肺部疾病等（表4）。4川Ln的整别诊Iii及鉴娟方法赢络喙的 正乐风.状我就南源讯 。状有发睛、iit、暇微、”啜用,出现特件改或 发号.许体可由观f啜。保修文攵体在等可有发热&.乏力.令。俄磷,审硝.喧、眩畿 等。状,爪患A呵出亮呼被恭矍JI,发指,
19、的邢 十耀佐，仔的体很叩过支口室检徜初浦学q测俄“刖络界H 除诊断.要时可打支气管俺BAlJ松杏或MiS怜 件以明喇颇体9f啜血病。修或皇用性优*M体於度 Iftft*州惟“炎m匕要餐球人现比畋* .咬名”门色阻汛副液残发热,代体“第必川及徭彰仔尸款先叫外解啜但、 叶展第e与发想财广偌收土京相疗尤反应“需警愣人性 “炎.真得络界为修断我浦粤豪的公林海N冷 潮力钱包精清学整海切清特“情抗体检潮. IMLf已剧等聆返*（0”出.“兴伟格,发热艇.啜阳,啖.眩便等 小件*巴代炎等）【：”财金也修到PCT5检传提示A代*利灶.必 要”可进行爆供睛足诉检或、工放制憧*炎：*南她M*.，保或i动的气瓶“分
20、BIfM见发热 影像学绢合放疗史撤除诊崎 立状Jt他觥密功能”畲（心防 不全J*W*京等）：17叮航能来我和美如心功他不住可“啜气促，g M介t!j6床也理世打期美怜臆怜 大心啜熊It ,吐门电或的红色海学我可同及广泛水泡品等硅状1体Mil ： DtLD:拘利月&的川嗔，* IHU： 21希闿二液I ；一二代渊序IfTJHD电干发HHlWUW整个Mi 第9样小我4 . DILD诊断路径图：DILD诊断路径图见图2o注：HRCT:高分辨率CT；DnJL药物引起的间质性防病；CRP：C反应津白；BALF：支气管Ml泡泡洗液S2抗肿11药物相关间质性肺病诊断路枝图六、治疗与管理（一）高危人群的识别根
21、据文献报道，DILD的非特异性危险因素包括年龄（年龄60岁与儿童）、吸烟史、职业暴露史、基线期存在肺部病变（尤其是间质性肺炎）、肺部手术史、呼吸功能下降、肺部放射线暴露史、肾功能损害（药物清除减少导致血药浓度升高）、美国东部肿瘤协作组体能状态评分2分、低体表面积等。开始抗肿瘤治疗前，应进行胸部影像学与血液学检查等，排查重要的危险因素。对于有高危因素的患者，在综合考量、权衡获益-风险的情况下，可在合理范围内尽量选择肺不良反应风险较低的抗肿瘤药物，并在用药过程中密切监测患者呼吸系统症状体征。抗肿瘤药物联合治疗可能增加肺不良反应的发生率。厄洛替尼联合吉西他滨治疗胰腺癌QILD发生率为2.1%,高于单
22、药吉西他滨（0.4%）。既往研究报道，吉西他滨单药治疗肺不良反应发生率约为14%,而与紫杉醇联用时，肺不良反应发生率可高达33%。程序性死亡受体1或程序性死亡受体配体1抑制剂联合CTLA-4抑制剂可显著增加肺损伤发病率，既往研究报道肺损伤发病率可接近10%联合治疗所致DILD往往比单药治疗更严重，恢复期更长，临床实践中，可尽量避免联用肺不良反应发生风险高的药物，如免疫检查点抑制剂与小分子靶向药物联用。此外，研究显示，联合放疗也可能导致肺不良反应的增加，如在使用阿那曲嘤和紫杉类药物并联合放疗的患者中，放射性肺炎的发生率可达29%。吉西他滨的药物说明书中明确指出与放疗联用时，吉西他滨的使用剂量和最
23、佳安全给药方案尚未确定（避免辐射敏化以及出现严重肺及食道纤维样变性的风险）。因此，当放疗与化疗或靶向治疗药物联用时，应密切监测患者的症状体征，必要时及时进行HRCT检查。（二）DILD的分级DILD的严重程度分级有助于对其进行流程化管理。肿瘤科医师在临床实践中常采用如下两种标准进行分级：（1）美国临床肿瘤协会(AmericanSocietyofClinicalOncology,ASCO)免疫治疗相关不良事件中的肺不良反应（肺炎）分级（表5）;（2）美国国立癌症研究所通用不良事件术语第5.0版(NationalCancerInstitute-CommonTerminologyCriteriaAd
24、verseEvents,NCI-CTCAEv5.0)肺炎分级（表6）o在两种分级中，肺不良反应或肺炎的定义均为肺实质出现局灶性或弥漫性的炎症；前一种分级方式主要侧重于肺部不良反应所影响肺叶的程度，后一种分级临床易用性高。表5美国临床肿输协会免疫相关不良事件肺不良反应（Mi炎）分级分板（级）ifiifGI无症状：岫眼前个肺叶或25%的肺实质.仅为临床或诊断所处（；2有疵状：累及I个以上肺叶或25%-5O%的肺实质,需要药物治疗FBi.影响借助于TJl的日常生活活动3承位点状：累及所有肺叶或50%的肺实质;个人Fl理能力受限.需吸班G4危及生命的呼吸功傩衰竭,需要萦急干琉（如气甘切开或翻管）表6C
25、TCAE5.0版本肺炎分级T7-FjiI-Gl知E/I仅力修床就诊为所见,无胃疗；2布痕状:需雯治疗干HL班响侪助T口的H常生活活动（；3用发癖状：个人自理能力受限,需吸仅4危及生命的呼吸功能我福.儒筌系念干Bh如气付切开或插管）G5死亡注：CTCAE：不良第件术本(三)DILD分级管理原则DILD分级管理的总体原则一般为无症状(即G1级)患者无需停药，密切监测病情；若病情恶化或出现新的症状(即G2级)，应立即停止抗肿瘤药物，并予以激素治疗；若症状严重或危及生命(即G3G4级)，应永久停止抗肿瘤药物，并予以激素治疗，如需要可考虑其他辅助治疗。根据抗肿瘤药物类型的不同，DILD管理方案也略有差异
26、(表7)o表7不同加肿糊药物相关间血性肺病的分级管理()TKl类药物JICKI:ADC类药物Gl(I)密切发焉；(2)如臬勒化.按C2畿或G3-4域治疗(I)密切监蹲.琴序3-4 MI后复查脚牌 Cn(2)如影像学好转.密切伪并恢 复治疗M3)如彩像学透属.升St治疗方 窠.U停ICI治疗M4)如彩像学无改 变.与虚罐续治疗并密切访直至出现 标的建状02 (I)IB停TKl治疗.直至DnJ)降 至6级；(2)裁It治疗,起始波足 松电剂量为0.51 ”(kd)或等 . 2-4周症状体能恢复 后At慢戒雄,疗用登少6周：(3)悯 部CTw支气管饺和BAU(4)可考他 氧疗G3(I)”议永久停用T
27、KI治疗；(2)立即开跑徽索治疗:Jt尼松总”2 2 (d)或等效傍物；如为UtttJ 忠甲被尼龛500l 000 2d冲击治 疗3 d.后续渣尼松龙1-2 W(X d) 或等效药物,持续2-4周聋状体征 IK复后援慢减量,总疗程至少8同I (3)胸品仃*支气U幢1 BALFl可号 宓蛉验性抗愚G治疗：(4)nrr机 械情助通气(I)IJ停ICl治疗.直至IHU)*至WGl 奴M2)开始*索治疗:的收滴注用波尼 龙1-2 2(0d)或等效药物.治疗 48-72 h后.若修状改善.微索在4-6周 内按S-IO禺逐步戒；苦症状 无改善.按C37级反应治疗M 3)如不 他完全撵除愚Q.常学也加用设总
28、性抗 达柒治疗；(4)3-4m后复盒部CT； 若DlLD改善至G1级.免疫药物可在 谆佶后使用(I)永久停用ICI,住院治疗；(2)立即 开蛤徽索治疗：的脓滴注甲泼圮花2 2(d)或等效药物.48 b后如临 床症状改善,堆馔治疗至WGl tt.nti 在4-6周内逐步W管；若无明S改售. 可考虑英夫利件单抗(S *“)舲脓滴 注(Md后可:复给Si)或叫替史考的 Md-O-1.5 次,2次/“或静脉滴注 免疫球强白;(3)如尚未完全挣1密集. 毯议经段性就感染治疗,必要时请好骚 科或累染科会诊;(4)酌情行肺通气治疗(1)暂停给药或至完全恢复；如果DIu)W28 d 覆”.惟挎原剂量始药I如果
29、28 d缓解.将药 特制降低一战：如果发生在疗程第22天之 后.且在末次给药49d内仍未if8.剜应停药； 密切ISah(2)学志”2周内(或根需够床指 衽)复会影像学；考虑开蛤激It治疗：如A 0.5 2(k d)fltM松或等效为物支至改 告,然后在至少4冏内逐渐减俄；如果激素湎 疗后DILI)仍加重.则按凝C2 fit处理(D永久性停药;(2)立即开蛤使用微卡：如至 少I m“dflt尼松或等效药物Ifft4至少 14 1.就列餐床立状和影像学检女提示完全援 第.然后在全夕4周内逐渐减管.密切监溶症 状.如盯&床指任.科次影像学检fh(3)如果 5d内卷床或彩像睛果加重或没有改善.当医
30、Ifll美网弊的制如2 *(X d)flt尼松 或等效药物).井可以改为给药(ta)E 龙)；(4)重新牙/其他病因.并完善检查.检 据施床指征,逐步开袋处理(I)永久停药,住院治疗；(2立即开始经It性 大利量甲彼尼Ie野脉滴注治疗(如SoO-IOW m“d.连馍3d),序赏Al 2(d)at尼松 (成等效药物)至少14 或!至卷床痉状加彩 像学检点示完全媛随后在A4周内逐常濠 IL如打4床指征，再次彩像学检会;(3)如3- 5d内Itt床或影律学费现仍然没有改善.更新 号电其他病因.并完善检查.号母使用其他免 疫抑制剂和(或)根掘本Jt临床实践进行治疗注：DIU):玛物引起的同质性肺物；T
31、KkffiMlWiItMMMiH;K：l：免疫检住点抻制网；BALF:支气If肺泡值扰液；FPC药物的竹对艰剜哥TDXd机关间1性BH*或*感性肺炎Irll指南;此处为不同抗肿用特相关网啜性肺病的总体ItjISi则.具体药物何可能存在茶异.建议参考凭物说明书1.激素的合理使用糖皮质激素需要在停止抗肿瘤药物治疗的基础上使用，常用于DILD患者以改善症状和促进肺损伤的修复,尤其是中、重度DILD以及DILD急性发作时。然而，目前关于DILD治疗中激素的剂量和疗程尚缺乏大规模研究结果证实，也尚无临床试验证明糖皮质激素治疗对DlLD患者的疗效。在抗肿瘤药物治疗的临床实践中，可参考DILD分级管理原则，
32、根据患者的基础疾病、合并症、不良反应严重程度以及激素耐受情况进行个体化治疗，以降低产生潜在并发症的风险。必要时可请呼吸科、内分泌科会诊或进行MDT会诊。2 .除激素以外的疗法当对激素不敏感或伴有其他基础疾病限制激素使用时，可以选择其他药物进行替代治疗。(1)免疫抑制剂或生物制剂：对于ICI药物引起的间质性肺病且激素治疗48h后症状未缓解的患者，建议接受免疫抑制剂治疗，如吗替麦考酚酯、英利昔单抗或注射免疫球蛋白，但是需要注意的是，免疫抑制剂治疗免疫相关不良反应证据主要来自于免疫性结肠炎，其在免疫相关间质性肺病治疗中的作用还需进一步明确。(2)应用拮抗剂：如果药物代谢周期长、残留成分较多，可以应用
33、拮抗剂，以抑制或减轻肺部损伤，如使用新斯的明拮抗氨基糖苗类抗生素引起的呼吸抑制，使用钙剂拮抗多黏菌素引起的呼吸功能衰竭。(3)支持治疗：包括吸氧、机械通气、输液、镇静、解痉等。(4)抗纤维化治疗：纤维化是慢性DILD的重要表现,目前临床中较常使用的抗纤维化制剂包括尼达尼布和叱非尼酮，可延缓特发性肺纤维化(idiopathicpulmonaryfibrosis,IPF)患者肺功能的下降，显著降低急性加重和住院风险，也可改善IPF之外的进展性纤维化间质性肺病患者的肺功能受损。(5)基础疾病的治疗：对于有基础疾病及危险因素的患者，还应该积极治疗基础疾病,消除DILD的危险因素。(6)中医治疗：小样本
34、临床研究和动物实验显示，部分单味中药(如丹参、汉防己甲素等)和组方用药(如肺通口服液、肺纤康等)均用于治疗间质性肺病，中药治疗在延长生存期、改善生存质量、缓解临床症状等方面也有一定效果。3 .DILD患者治疗后肺功能的康复训练ATS/ERS对肺功能的康复训练做出了患者综合干预的康复处方。(1)耐力训练：骑车或步行运动是肺康复中耐力训练最常用的方式，建议制定一个切实可行的训练计划，最初训练强度通常设置为最大运动能力的70%85%.(2)间歇训练：该训练是耐力训练的改进，高强度运动与定期休息或低强度运动穿插进行，适合因呼吸困难、疲劳或其他症状而难以达到目标强度或持续时间的肺损伤患者。(3)其他：除
35、运动外一般还包括教育、营养支持和心理支持等。以上康复训练可改善呼吸系统疾病患者的肺功能，提高生活质量，运动过程中适当监测血氧饱和度,对于训练期间血氧饱和度85%的患者进行氧疗，目标是维持血氧饱和度88%。药物相关间质性肺病患者的预后因药物和个体差异而异，总体而言，大多数轻度及中度药物相关间质性肺病患者的预后良好。ICl类药物所致间质性肺病中，超过2/3的患者可通过停药或使用激素治疗得到缓解或治愈，对激素反应不佳的患者预后较差；TKl类药物所致间质性肺病出现较快，但程度一般较轻，且对激素反应良好；而ADC类药物所致间质性肺病一般在治疗半年左右发生，有部分G3级间质性肺病，但整体可控。（四）抗肿瘤
36、药物相关间质性肺病管理流程图抗肿瘤药物相关间质性肺病管理流程见图3o识别高风险人群早发现早诊断早治疗危险因素 超岫疾病 商聆 峰部痂安 低体表面积 Tf轿损宙用 我会用药精肋检查胸部影像学检代。 其他实验空依竹密切监刑症状与体征咳*（尤其是干咳）呼吸困鹿呼吸短促W-辅助检查 胸部影像学枝fq 从他实验室检位症状与体征咳嗽（觉其是卜咳） 呼吸用雄.呼啜短促 啰在辅助检查胸部影像学检台Jt他实验室检修必要时支气胃镜鉴别诊断 患染、肿痛、放财性 Ml炎以及共他肮器 功能异常安DIU）的分期ASCO免疫治疗相关 不良货件分级 CrCAE 5.0版不口 事件分级治疗管理 根据WU）分级外 断患者是否需要
37、迸 行药物治疗常用药 物为糖皮股激索注：I）ILD:药物引起的制质性肺病；八SCO：美国临床肿糊协会：CTeAE：不良事件术语图3抗肿棉药物相关间侦件就购管理源际图七、总结近年来，随着新型抗肿瘤药物不断涌现并进入临床，抗肿瘤药物相关肺损伤的发病率呈逐年增高的趋势，其中DILD是肿瘤治疗所引起的常见肺损伤之一。DILD的发病机制目前尚不清楚，临床症状、体征、影像学及血清学或病理学检查均无特异性，易漏诊误诊。如诊断或治疗不及时甚至可能危及患者生命，需引起广大临床医师，尤其是肿瘤科医师的重视。在临床工作中，对DILD保持高度警惕，及早识别高危人群，做到早预防、早发现、早诊断、早治疗，将有助于减少DILD的发生率和致死率，改善患者预后，延长生存，进一步提高肿瘤患者的生活质量。因此，提高对抗肿瘤药物相关间质性肺病的认识和诊治水平，组建并推行MDT模式，实现对肿瘤患者的全方位、全周期的全程健康管理显得尤为重要和迫切。
