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生产设施拆除、报废申请表日期，编号:待拆除设施名称/编号拆除时间计划参加拆除人员名单风险分析安全措施选项合格打J作业人员不清理现场危险状况作业前必须进行安全教育。存在危险化学品清洗、置换至分析合格系统未彻底隔绝连接的所有阀门关闭,必要时使用盲板或拆除一段管道隔绝。监护不足指派专人监护，并坚守岗位。存在运转设备切断需设备电源，并经启动复查确认无电后，在电源开关处挂上“禁止启动”标志。拆除器材不符合安全要求检测材料、器具、设备必须安全可靠。行走设施不符合安全要求对现场的爬梯、栏杆、平台、盖板等进行检查，保证安全可靠。使用移动式电气工（器）具配有漏电保护装置。场所有危险品或其它影响安全的杂物将现场的易燃易爆物品、障碍物、油污、积水、废弃物等杂物清理干净。现场存在坑、井、沟等填平或铺设与地面平齐的盖板，设置围栏，警示标志，并设夜晚警示红灯。需进行高处、动火、破土、断路、吊装、进入设备内等作业按规定办理相应的安全作业证。拆除方案设备部意见签名：技术人员意见签名：生产车间意见签名：安全部意见签名：公司负责人意见签名:
