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1、社区精神障碍的康复护理工作近20年来，康复精神医学有了迅速的发展。非机构化运动、精神病院开放式管理、中途宿舍，日间看护中心，庇护工场等社区精神康复服务设施的发展，大大推动了精神科康复护理工作，也丰富了精神科康复护理的内容。精神障碍的康复是运用各种可采取的手段，如医学的、教育的、职业的、社会的和其他一切可能的措施，纠正病人的精神残疾，使精神障碍病人最大限度地恢复适应社会生活的功能。1978年，AnthOny提出精神障碍康复的总任务是：帮助精神残疾者重返社区和保持精神残疾者原有的能力，以便继续在社区中起作用。换言之，康复工作者要尽力减少康复对象对精神卫生服务系统的依赖性或尽力保持康复对象现存的独立
2、自主水平。精神康复工作不是孤立的医疗、护理行为，病人家庭成员、亲友和社会有关人士与医务人员的密切配合是精神康复顺利进行和取得成功的关键。康复护理工作必须延伸到社会中去，在社会中实现病人最终的重返社会。一、康复护理的目的通过各项康复措施，使精神障碍病人因患病丧失的家庭社会功能得到最大程度的恢复，使精神残疾程度降到最低，各项功能最大程度发挥到病前最佳水平。康复的目的包括：(一)预防精神残疾的发生早期发现病人给予及时充分治疗，结合全面康复措施，达到最好的治疗效果，使多数病人达到治愈和缓解，且巩固治疗，防止复发，防止导致精神残疾的发生。(二)尽可能减轻精神残疾程度对难以治愈的病人，要尽可能防止其精神衰
3、退。对已出现精神残疾者，也应设法逐步提高其生活自理能力，以减轻精神残疾程度。（三）提高精神残疾者的社会适应能力康复的过程就是使病人适应及再适应社会生活的过程，同时也减少对社会的不良影响。(四)恢复劳动能力通过各种康复训练，使病人具有代偿性生活和工作技能，使其尚存的能力得以充分的发挥。二、康复护理的原则精神障碍的康复原则包括：功能训练：这是康复的手段和方法，包括心理活动、躯体活动、语言交流、日常生活、职业活动、社会生活等方面能力的训练。全面康复：这是总则和方针，是指心理（精神）、生理（躯体）及社会生活上实现全面的整体的康复，又称为综合康复。重返社会：这是康复的目标和方向，是一切康复行为的目的。在
4、康复护理中应注意下述要点：（一）实行由于精神障碍导致病人在生活自理能力、家庭职能、社交技能、职业能力变化，或导致精神残疾时的康复。（一）给予因智能障碍的智力残疾者施以一定的教育和训练，使其智力有某种程度的提高，偏低的心理潜力得以最大限度地发挥。（三）实施早期性、连续性和终生性的康复护理。早期性是指在判定精神残疾或智力残疾出现时即行康复护理措施。连续性是因社会功能和智力程度提高显效慢、治疗护理时间长，而要连续地坚持康复护理，还包括从医院转入社区后服务对象的康复护理衔接性。终生性康复护理是对那些不能恢复至病前社会功能、智力程度的服务对象，应给予终生的护理。（四）实施渐进性、全面性、综合性的康复护理
5、。渐进性康复护理指先易后难、先少后多和急需先行的、有计划的循序渐进性护理。全面性康复护理则指康复护理内容包含服务对象心身健康和心身疾病之需求。综合性康复护理为综合多学科理论知识与护理技能，设计和实施医学的、心理的、教育的、家庭的康复护理。（五）护理角色多元化：融教育者角色、照顾者角色、治疗者角色于康复护理活动之中。对社区服务对象个体及其照顾者行康复健康教育、康复训练指导和康复咨询等护理服务。三、康复护理的措施抗精神病药物缓解了大部分病人的精神障碍性症状，但药物并不能重塑病人的工作、家庭和社会生活。这些方面的恢复需要主动性的康复措施，并在不同阶段选择不同的方法，由精神科医生、护士、社会工作者、心
6、理学家和职业咨询者等人共同参与完成。多数学者对精神障碍病人的康复采用了日常生活能力训练、社会技能训练、职业康复和心理教育等。(一)生活行为的康复训练生活行为康复训练的目的是帮助病人逐步掌握其生活环境的行为技能。康复对象主要为慢性衰退的精神障碍病人。1 .日常生活活动训练通过模拟的家居环境及实地练习，以个别或小组形式训练有关日常生活技巧。具体措施着重培训个人卫生、饮食、衣着、排便等活动，坚持每日数次手把手地督促教导。除少数已达到严重衰退的慢性精神分裂症外，大多在23周内即有效果。2 .自我照顾技巧训练：自我照顾训练包括：沐浴、更衣：训练病人自己主动沐浴、更衣，保持皮肤清洁和衣着整齐、适时；仪容及
7、个人卫生：训练病人主动完成梳头、洗脸、理发、剃须等个人卫生，注意仪容仪表。如对女病友组织仪容班活动，训练其适宜的着装、修饰。3 .文体娱乐活动训练其重点在于培养社会活动能力，加强社会适应能力,促进身心健康及提高兴趣。病人通常在文娱活动时能自然表达其本性，一般不受精神症状制约，故对消除病态颇为有利，愉快的体验可抵消病人的敌意和攻击性，解脱其压抑的合理愿望和驱动力，能促进康复及有助于病情减轻。另外，集体活动形式可推动发展病人间的合作积极性和加强整体观念，改善社交能力。文娱活动富有吸引力，能唤起病人愉快感和满足感，这种轻松、愉快、活泼的气氛可稳定病入情绪。通常，按病人具体情况而选择适当的文艺活动，如
8、歌咏、舞蹈、体操、球类、乐器演奏等。4 .社会交往技能训练GOkiStein等曾提出A、B、C三项基本要点：A开始对话：选择正确的时间和地点；向另一个人问候；简短叙述目前的情景或某些共同兴趣；判断另一个人是否在倾听并要求继续谈下去；开始你所要谈论的主题。B对诉述的反应：倾听诉述；要求某人解释你搞不清的任何事；显示你了解另一个人的思想和感受；将你的思想和感受告诉另一个人；总结由每一个团体用来解决诉述的步骤。C要求帮助：确认使你困扰的问题；决定你对此问题是否要寻求帮助；识别可能向你提供帮助的人；选择二个有力的帮助者并与其接洽；将你的问题告诉帮助者；为了求助而做出主动请求，说明你将如何评价这次帮助。
9、（二）职业技能的康复训练职业技能康复就是要恢复或明显提高其职业技能，以达到重返社会恢复工作的目的。职业技能康复的内容包括：1 .工作技能评估即评估病人病前工作能力，这是职业康复效果评定的重要标志及设计康复计划的重要依据。2 .工作技能训练根据病人原有职业的特点，兴趣爱好及目前状态，选择相应的职业技能培训，培训的形式在国外有寄宿公寓、日间住院或夜间住院等，我国一般在精神病防治站或残疾人职业培训中心进行。3 .工作后的心态调整系指病人参加工作后，一旦生活规律有改变，必须学会应对工作中的压力，培训病人应对压力的能力，是搞好职业技能康复的重要步骤。4 .庇护性工厂劳动为病人正式恢复工作或就业前做准备。
10、在此期间仍有护理人员的照料，工作时间较短，但其劳动性质及数量与一般工厂近似，以利于病人恢复工作。职业技能康复的目标包括：有自我处置症状的能力，以减轻功能缺陷；能灵活自如地处置与群众接触所遇到的问题，能和健康人一样生活和工作；能参加工作中的竞争而获得适合自己的职业；经济上能独立。为了使病人能保持住自己的工作，医护人员应定期访视病人，予以指导，不断提高工作及适应能力。（三）社会技能训练1 .角色扮演起到比较关键的媒介作用。其作用一方面在于评价病人以往的社会技能，另一方面在于训练角色缺陷的靶目标行为。2 .社会交往能力训练在工作人员的参与下，让病人扮演各种不同的社会角色，由易到难，然后和病人一起来评
11、价病人扮演中的成功与不足之处，鼓励病人投入到角色之中，最后潜移默化到现实之中。3 .解决问题的技能训练训练过程中，让病人扮演某一角色并反复向病人提出一些问题，治疗师不断地予以纠正和引导，对正确的部分再反复迸行强化，在解决问题的过程中给病人设置某些障碍，鼓励病人主动采取有效的方法给予克服。（四）心理教育1 .家庭心理教育具有帮助精神分裂症病人和家属的目的，主要包括以下几点：传授有关的疾病知识；帮助家庭成员认识目前存在的问题及如何解决这些问题，提高对病人的正确应对能力；降低家庭的情感表达水平；减轻家属的内疚自罪感，减少他们的心理负担。张明园等在1993年提出其授课内容可包括：精神障碍和精神分裂症；
12、精神症状及其对策：精神障碍药物治疗常识；精神分裂症的复发和防治；家庭和精神健康；精神分裂症的婚恋和生育；精神障碍的家庭监护；精神障碍的社会康复。家庭心理教育可以个别实施，也可以集体进行。在实施教育时，要注意以下几点：让病人和家属介入和参与教育活动，鼓励他们多提问、讨论和发表意见；重点讲授病人和家属迫切需要了解的内容，也有选择性地提供知识，必要时还应重复讲授；注意教育内容的可接受性和可理解性，许多病人和家属年龄偏高、文化程度偏低，讲解内容应简明扼要，多举实例，采用视听结合的形式，方能提高授课效果。2 .支持性心理治疗重点是帮助病人树立信心，改善其心理处境等，并应贯穿整个康复过程。由于慢性病人大部
13、分呈现主动性差、意志要求贫乏及生活能力减退，目前较多采用行为疗法中的标记奖酬法或称代币强化法，以达到激励和条件性强化而矫正那些适应不良行为。四、影响精神障碍病人康复的因素（一）维持用药情况药物治疗是治疗精神障碍的主要途径。经验及实践证明，相当一部分精神障碍病人需要长期服药以利于康复，且不易波动和复发。药物治疗结合康复措施能够把精神障碍的复发率降低到最低的水平。然而，维持治疗受到多种因素的影响，包括病人本身和病人家庭。如病人对疾病的认识，药物副作用对妊娠、工作学习、恋爱婚姻等的影响，家庭对精神障碍疾病的认识和对病人的支持，以及家庭与病人的关系等。病人或家属往往不重视维持用药，护士应加强对病人及其
14、家属对抗精神病药物治疗重要性的宣传教育。（二）早期发现和及时治疗精神障碍未得到及早发现和及时有效的治疗，不仅造成病人病程迁延，而且影响康复，往往还会造成病情严重、甚至残疾。对精神障碍的不认识和偏见，就医条件困难和经济因素等都会影响病人就医和治疗。因此，加强精神卫生知识的宣传，提高人们对精神障碍的认识，能够帮助人们及早发现和及时治疗精神障碍。（）环境支持系统与康复有着密切关系。家庭的和睦友爱、平等互尊、相互关心支持和社会对精神障碍病人的接纳是帮助病人康复的重要因素。许多学者的研究证明家庭关系紧张、社会歧视、冷淡、指责等是病人病情反复的重要原因。（四）专业化服务的充分程度病人在住院期间获得的治疗、
15、护理、康复越好，出院后的康复就会越好。住院医生、门诊医生及护士对病人的康复指导和健康教育都有利于病人康复。发展社区精神卫生服务机构，使病人能够继续进行康复训练，学习健康知识，有利于促进病人的康复和回归社会，成为有生产能力的人。（五）个体的生理心理状态个体不良的生理心理状态，既是个体发病的原因和诱因，又可影响病后康复，成为疾病复发的持续因素。加强康复期病人的心理治疗和护理，加强体育锻炼，是提高病人生理、心理健康水平的重要手段。（六）医务人员的观念及态度医务人员对康复意义的认识和态度会不同程度影响着康复工作的开展。医务人员应该对病人抱有希望，认为病人都有发展的潜能。要长期保持积极的态度，耐心帮助病
16、人、关心病人。避免和消除影响病人康复的消极因素。五、社区康复的主要形式从发展趋势看，精神障碍病人康复工作的重点正逐步从医院康复向社区康复转移。世界卫生组织（WHo）提出，以医院为基础的康复不可能满足绝大多数病残者的需要，而以社区为基础的康复才能使大部分病残者得到基本的康复服务。因此，护理人员需要熟悉国内外在社区开展综合性康复的具体组织形式。（一）基层专科主要在我国的市、县、区、街道等各级医疗机构中，设立精神障碍专科，开设门诊、家庭病床、家庭随访、咨询、健康教育等，为病人制定合适的维持治疗和康复计划，使病人就近得到治疗与康复。（二）过渡性康复机构在国外较多见，目前国内部分地区正在探索中。包括日间
17、康复站、夜间医院、工疗站或福利工厂等，使病人在这些过渡性康复机构中得以继续进行药物维持治疗、职业训练、社交技能训练、生活技能训练、娱乐治疗等。最终使病人能够生活自理、独立生活和完全回归社会，成为有生产能力的人。(三)自助团体由病人、家属、邻居及居委会组成的志愿团体和自助组织。其目的在于使病人及家庭在治疗和康复计划的实施过程中，得到自助团体其他成员的良好影响，获得充分的支持，减少对专业人员的依赖，减少对精神障碍认识上的偏见等。主要包括：1 .病人组织由病人自己创建的独立社团，主要目标是倡议并致力于维护病人在治疗上的选择权利。2 .治疗自助组织为提供健康教育指导和认知指导的团体。3 .家属组织大多
18、数由病人家属组成，可组织家属的联谊会等。其主要是通过教育及倡议，使精神科的综合性服务有所改善。也通过活动，增进病人家属间的相互支持和帮助，提高病人及家属的自信心，增强克服困难、战胜疾病的信心。4 .志愿者服务由街道居委会的热心群众、邻居等组成看护小组，对该地段病人及家庭提供一些帮助，如看望病人、督促服药和复诊、协助解决困难、向群众作好精神卫生宣传等。六、社区康复护理人员的具体任务(一)治疗护理探访服务对象的家庭；提供全面的社区康复护理，专人负责每位服务对象；给予服务对象适当的辅导和教育；提供家庭治疗;危机处理；按医生处方，为服务对象注射药物。(二)教育参与社区及心理卫生活动推广工作；举办精神医学及心理卫生讲座；介绍有关治疗精神障碍药物的疗效和副作用；指导家属进行恰当的家庭护理和采取安全防范措施。（三）评估观察及评估服务对象的精神及健康情况；观察服务对象的药物反应，作出解释及适当处理；识别影响服务对象健康的问题，并作出适当指导和处理。(四)团队整合社区康复服务人员包括：社区康复护土、社会工作者、职业治疗者、物理治疗者、医生、心理工作者。社区康复护士要求是注册护士，并有两年以上经验，接受过专门的社区康复护理培训的护士担任，在整个团队中般担任整合协调等管理功能。
