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1、老年精神障碍病人的护理按世界卫生组织的规定，老年期是指60岁以上的年龄阶段(发达国家一般是65岁以上)。目前我国60岁及以上的老年人口已到1.26亿，占总人口的10%,并且老年人口还将继续以每年3.2%的速度增长，据估计，2025年将达到2.9亿。与人口老龄化相伴随的是社会对老年精神卫生需求的不断增加。老年精神医学是一门专门的学科，老年精神障碍病人的诊治和护理需要专门的知识，因为老年精神障碍的临床表现、病因及病理有其固有的特点，一些特殊的因素会影响疾病的发生和发展，如老年精神障碍病人可能同时存在多种慢性病或功能残缺，常同时使用多种药物等，发生认知障碍等的易感性就会增加。一、老化过程理论早期的老
2、年学着重研究衰老现象，大部分早期理论都局限于生理衰老。20世纪以来，生物学家、社会学家和心理学家从3个方面解释衰老现象：生物学理论研究年龄增长与重要生命器官功能水平变化之间的关系；社会学理论涉及老年人与社会的关系问题；心理学理论探讨老人心理变化和老人适应环境变化需要的行为能力。(一)生物学理论老年学家LeOnardHayflick(1988)首次提出老年生物学理论，他通过研究衰老与年龄之间的关系以及老年期生理变化，发现这些变化具有以下特点：老年期变化是进行性的；老年期变化与机体本身有关，而与外界环境无关；老年期变化导致功能衰退；老年期变化对老年人普遍适用。常见的老化过程理论包括：1 .基因理论
3、基因理论(GeneticTheories)强调基因导致老年期细胞和器官变化。Hayflick于20世纪60年代提出生物程序理论(PrOgramTheOryofAging),认为人的寿命是由基因程序决定的，即每种生物体内细胞的基因有固定的生命期限，并以分化次数来决定个体的寿命。平均复制次数越多的物种，即预期寿命也越长。正常情况下人类细胞平均复制50次，此后停止复制，并开始发生细胞突变(Hayflick,1974)0从胎儿组织中提取的细胞可自身复制100次，而从70岁老人中提取的组织细胞在复制2030次后就达到了极限，细胞不但不再复制，而且开始突变。所以，衰老正是躯体细胞突变或DNA修复机制改变的
4、结果。继Hayflick之后，Lints(1978)研究发现,父母于60岁前死亡的人群与父母于80岁后死亡的人群相比，前者的预期寿命比后者少20年；同卵双生和异卵双生的比较，发现前者之间的预期寿命和死亡原因比后者之间更相似。这些对家庭成员预期寿命相似性的研究,支持了基因理论的观点。2 .耗损理论耗损理论(WearandTearTheory)认为衰老是人体组织细胞长期耗损而修复功能不断下降的最终结果。19世纪德国生物学家AugustWeismann发现虽然遗传细胞(精子和卵子)可以“永远”地复制，但其他躯体细胞只能复制有限次数，所以躯体终将死亡。正常人体器官内存在自身修复的能力，但随着年龄的增加
5、，细胞修复能力日渐下降，人体组织无法完全复原，导致细胞或细胞分子结构的损坏或耗损，细胞分化，无法发挥正常功能，死亡就难以避免(HayfliCk,1998)。某些不良生活习惯(如吸烟、酗酒等)、营养不良、睡眠不足、损伤等各种内外应激源更进一步增加人体耗损程序。显微镜下发现骨骼组织、心肌和神经细胞的磨损条纹标志也证实了这一理论。3 .自由基理论Harman于1956年提出自由基理论(FreeRadicalTheory),认为自由基是细胞氧代谢的副产品。自由基具有高度不稳定性和反应性，可从其他细胞中夺取氧离子，导致其他细胞结构异常。正常代谢、射线反应、与其他自由基的链反应以及某些环境污染(如臭氧、农
6、药、空气污染物等)均可产生自由基。自由基及其耦合物具有超电子负荷，因而极易攻击其他分子或DNA,导致机体遗传顺序混乱以及细胞核、细胞质中的代谢废物积聚。正常情况下，机体具有抗氧化功能，可以降低氧化率和抑制自由基功能。但是，随着年龄的增高，机体抗氧化功能逐渐下降，导致自由基在机体内日益积聚，大量破坏细胞膜，最终损坏机体功能。例如，导致老年斑的脂褐质就是与自由基有关的氧化副产品(Brody,1987)04 .免疫理论免疫理论(ImmUnityTheOrieS)研究老年与人体免疫功能之间的关系。成年后，随着年龄的增长，人的免疫功能逐步下降，这一现象称为老年性免疫衰退。老年人免疫衰退最常见的表现就是对
7、各种侵袭（如癌症、感染等）的抵抗力下降，因此老年人癌症和感染的发生率比常人增高。免疫衰退的另一表现就是老年人的自身免疫反应增加。老年人体内细胞突变概率增加，这种突变细胞是一种异性蛋白，在体内出现时，激发体内免疫系统产生抗体，造成一连串细胞的损害。具体表现为许多老年人在年轻时对食物和异物（如花粉）并不过敏，而随着年龄的增加，变态（过敏）反应的发生率开始增高；老年人随着年龄的增加，各种自身免疫系统疾病（如红斑狼疮、类风湿关节炎等）的发生率增高等。有研究发现，长寿老人（8692岁）往往具有较好的免疫功能，因此组合免疫状态指标可能预测老年人的生存率（Ferguson,Wikby,MaXSOn等，199
8、5）0这一发现支持了免疫功能在衰老过程中的作用。5 .交联理论交联理论（CroSSLinkageTheOry）认为正常的分子结构是分隔的，当它们通过化学反应结合在一起时，就形成了交联物。交联物可能破坏DNA分子链。机体的正常防御机制通常可以修复这种损坏。但随着年龄的增加，这种修复功能逐渐下降，而交联活动却仍在继续，使交联化合物在机体内日益积聚，导致细胞突变，代谢废物无法排除、铁质无法运送、胶原蛋白丧失弹性，最终导致组织和器官功能衰竭，机体产生不可修复的损坏。这一理论解释了老年人发生动脉粥样硬化的原因。（二）心理社会学理论老年心理学理论研究老年人的心理行为变化、角色发展、行为控制和自我调节适应能
9、力；老年社会学理论重点探讨老年人和社会如何互相适应的问题。1 .个性发展理论个性发展理论（PerSOnaIityDeVeIoPmentTheory）认为个性决定一个人能否达到成功的老年。老年人在老年期仍然有心理变化和发展。NeUgarten（1968）等人的早期理论将老年人的个性分为4种基本类型。协调类型：积极参与各种活动或有选择性的活动，主动脱离老年带来的桎梏。他们往往坦然接受老年带来的客观改变，没有对衰老的过度恐惧，具有良好功能，仍然拥有完整的认知和心理技能以及较高的生活满意度。坚持类型：尽量回避老年发生的各种变化的客观现实，努力维持中年阶段的个性习惯，或将自己与现实世界隔绝。他们往往努力
10、奋斗、雄心勃勃、追求成就等，以掩盖老年给他们带来的焦虑感。被动依赖类型：指个体的需要具有高度依赖性，或称为“摇椅依赖型”。他们需要别人来满足他们的物质或情感（如关心和舒适）的需要，才能维持原状。非协调类型：这是老年人中适应性最差的一种类型，个性受到破坏，心理功能大量受损。有些学者批评个性发展理论，认为其存在一些不足之处，如缺乏客观数据，对老年人存有偏见，对老年人有负面影响，并忽视心理发展是一种老年人学习行为等。尽管个性发展理论只是简单地将人的心理行为分为四大类，忽略了其可变性和复杂性，但它有助于护士分析老年人的个性类型，制定适应个性类型的干预措施，帮助老年人尽量向协调类型发展。2 .老年适应理
11、论老年适应理论（AgeReIatedAdaPtatiOn）研究个体如何适应老年期在生理、心理和社会等方面的各种变化，不断寻求更多理解和更高水平的适应，以达到心态平衡。老年期的心理行为改变表现在感觉、情感、知觉、学习、记忆、智力、激励、动机、个性、态度和社会关系等方面。适应理论研究老年人对各种挫败的心理反应和连续心理发展等问题。老年期面临的挫败可表现在生理（如多种慢性疾病）、社会（如退休、歧视）和心理（心态不平衡、丧亲失友）等多种方面。Havighurst（1972）提出晚年的任务是：适应机体衰老；适应退休；适应配偶或好友的死亡；参与老年人群活动；适应社会角色的改变并合理安排现实生活。NeWma
12、n提出老年人的任务是：应对体力改变；积极投人新的社会角色和活动，如退休、寡居以及当祖父（母）等；接受独立生活；以及认识死亡等。3 .空闲理论空闲理论（DiSengagementTheory）由Cumming和Henry于1961年提出，认为老年人群应自动退出某些社会角色（如退休），为年轻一代留出余地，以达到社会平衡。社会平衡是通过社会和老年人的相互作用而实现，这一过程由社会需要决定，而不由个体需要决定。这一理论引起了许多争论。反对者认为，这一理论忽视人类本性，忽视人类对老年和社会的特定反应，而事实上有些老年人很乐意力所能及地参与一些社会活动。4 .活动理论活动理论(ACtiVityTheOry
13、)认为成功的老年应保持活力。HaVighUrSI和AlbreCht于1953年首次明确指出社会角色参与在老年人主动调节中。这一理论认为，个体的自我概念是通过各种角色相关活动而不断得到证实和强化，如果因为老年而导致社会角色的缺失，就会降低老年人的生活满意度。LemOn等人进一步发现日常社交活动和生活满意度之间的关系，并发现社交质量是影响老年人生活满意度的重要内容。这一理论为目前老年活动中心奠定了理论基础。老人在活动中心继续保持一定的社交活动或进行康复期训练，不断改善心理状态和生理功能。此外，还有生命过程发展理论、连续性理论、亚文化理论等，这些老年心理社会学理论为护理实践提供了理论框架，有助于护士
14、理解和合理解释老年人的各种心理行为和心理健康需要，将老年人功能与社会以及各种环境因素联系起来，制定并实施有针对性的护理措施。二、老年人生理心理特征(一)老年人的生理特征老年期是个体进入退化衰老的过程，生理功能的衰退，表现在以下各个方面:1.神经系统神经系统的改变常继发于脑供血不足及老年骨质增生所致神经功能异常。大脑的重量从30岁到70岁约降低5%,到80岁降低10%,至J90岁降低20%；60岁时大脑皮质细胞减少20%25%,小脑浦肯野细胞减少25%,脑干蓝斑核细胞减少40%。不仅如此，老年人的大脑还会出现老年斑，多分布于大脑皮质，特别是额叶和颜叶；部分脑组织还会发生变性；健康老年人脑内还可见
15、神经元纤维缠结。另外，神经系统老化会导致神经递质分泌下降与功能改变等。神经系统的衰老退化是发生精神方面异常的病理基础。5 .循环系统随着年龄增长，老年人心血管系统发生一系列形态结构与生理功能的改变，如心肌细胞发生不同程度的萎缩，由于收缩压随年龄增大而升高，心脏常随增龄而逐渐肥大；心脏瓣膜逐渐变硬、增厚，冠状动脉的内膜也增厚，管腔狭窄等，逐渐减低其做功效能和对外界负荷的反应能力，从而使老年人更易为心血管疾病所袭扰。6 .呼吸系统肺组织弹性降低，肺泡大，胸廓前后径增大，活动度受限，以致肺总容量和肺活动量减少；气管、支气管黏膜上皮萎缩，平滑肌明显萎缩，弹性组织减少，纤毛倒伏，软骨明显钙化及骨化，小气
16、道杯状细胞数量增多，分泌亢进等使老年人容易发生呼吸道感染或呼吸困难。7 .泌尿系统肾脏逐渐萎缩，肾小球的数量减少，其滤过作用和肾小管功能均减退。膀胱壁萎缩，男性常有前列腺肥大。8 .消化系统消化系统功能减退，胃酸及各种消化酶减少；消化器官的黏膜及肌肉萎缩，肝脏的解毒功能下降，腹肌萎缩，胃肠松弛无力，排便过程延缓，常会出现便秘。肠功能减退，常有慢性肠功能紊乱或过敏性结肠炎发生。9 .皮肤改变皮脂腺、汗腺功能减退，汗腺功能差，可影响体温调节。皮肤干燥、弹性减少，皱纹增多，抵抗创伤的能力显著下降。10 其他方面改变肌肉萎缩，关节韧带松弛，运动功能减退，步履缓慢不稳；牙齿脱落，骨质脱钙变得弯曲脆弱而易
17、发生骨折等。（二）老年人的心理特征年龄的增长，生理上的衰老，以及退休、丧偶、孤独、经济困难等心理社会因素的影响，可使老年人的心理发生改变。1 .老年人的感知觉随着年龄的增长，老年人触觉的敏感性降低，视力下降，听力衰减，嗅觉、痛觉、味觉阈值上升。感觉能力的下降，使老年人容易发生创伤和意外。2 .老年人的记忆神经系统的退化使老年人对各类信息的储存发生不同程度的障碍。这些生理性的变化常会掩盖某些病理性症状（如阿尔茨海默病），延误疾病的诊断和治疗。（1）记忆的生理性变化:般来说,老年人对于刚刚看过或听过的、当时在脑子里留下印象的事物记忆较好；而对于已经历过的事物，经过编码储存在记忆仓库，在需要时加以提
18、取的记忆能力较差。因此，在老年人常会发生“转身即忘”的现象。老年人机械记忆能力较差，一般40岁开始减退，60岁以后减退明显。而对于与过去、与生活有关的事物或有逻辑联系的内容记忆较好。(2)记忆的病理性变化：由于疾病的影响，老年人的记忆会产生病理性老化，如某些心脑血管疾病可以导致记忆衰退。不良情绪也可导致记忆的衰退，焦虑、抑郁情绪会对记忆效果产生负性影响。3 .老年人的思维思维随着增龄而出现的衰退较晚，与自己所熟悉专业有关的思维能力在年老时仍可很好地保持，可能的原因是与这部分思维相联系的脑功能在老年期仍被经常使用。但是老年人在概念学习、逻辑推理和问题解决方面的能力也有所减退，尤其是思维的敏捷性、
19、灵活性、流畅性、变通性下降。记忆功能的减退，也会对老年人的思维产生影响。4 .老年人的情感老年人对心理应激的耐受性低，情感脆弱，遇到精神压力时容易出现焦虑、烦躁、悲伤、害怕等。老年人生活、社交圈子变小，常表现出对新的、自己不熟悉的事物或领域的畏难、担忧，甚至拒绝等。有些老年人对外界社会反感，有偏见，从而封闭自己，很少与人交往，同时也产生孤独无助的感觉，变得恐惧外面的世界。5 .老年人的人格老年人的性格特征也会发生改变，如有的老年人表现得过分拘谨、保守、固执、刻板、不合群，与外界脱离；有的老年人容易产生焦虑、抑郁、多疑、孤独，被遗弃感和对死亡的恐惧感；有的老年人自控能力减弱，情绪易激惹等。当然这
20、些性格的改变不是每个老年人都必然发生的。埃里克森认为，进入老年期后，人们主要解决自我整合与绝望(eg。integrityVerSUSdeSPair)之间的关系。这时，人们主要的工作已经差不多完成了，是回忆往事的时刻。如个体在前期的生活中对社会作出了贡献、生活充实而幸福，就会产生一种自我整合感，可以坦然面对死亡；如果在前期的生活中没有完成自己的人生目标，实现自己的价值，则在回忆自己的过去时充满遗憾和绝望。此后，又有许多学者从社会适应的角度对老年人的人格提出了有见地的理论，如按照其社会适应情况分为：整合良好型、防御型、被动依赖型、整合不良型；或将其分为成熟型、安乐型、装甲型、不服老型、自我厌恶型，
21、这些理论的提出，可以帮助我们更了解老年病人的心理特点，提供更加人性化的护理服务。三、老年期精神障碍病人的特点从广义上讲，老年期精神障碍是指在老年期（60岁以上）可以见到的各类精神障碍的总称，包括那些在老年期之前就已经发病而一直持续至老年期的各类精神障碍，如精神分裂症、双相情感性精神障碍、偏执性精神障碍、早老性痴呆以及麻痹性痴呆、脑动脉硬化性痴呆等。而狭义的老年期精神障碍指老年期起病的功能性精神障碍如老年期抑郁、老年期神经症和老年期偏执症，以及因衰老引起的脑器质性疾病所致的各种进行性老年性痴呆和澹妄等，其中最为常见的是老年期痴呆、抑郁和澹妄。老年期精神障碍病人的主要特点有：（一）由于生理方面的改
22、变，老年病人常存在一些特有的疾病如动脉硬化、缺血性心脏病、肺气肿、骨质疏松、前列腺肥大等，生活自理存在困难。（二）老年病人的躯体疾病可使临床症状复杂化或掩盖某些精神症状，在护理中应引起注意。（三）老年病人在精神障碍过程中，易并发褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染及外伤等，且症状具有非典型和多变的特点。老年病人体质差，抵抗力低，一旦发生合并症，易演变成重症，导致死亡。（四）老年精神隙碍病人的最初表现包括在功能、行为、心境和认知方面的一些微小或显著的变化，对这些状态进行评估可以早期识别相应的精神障碍，从而改善这些老年人的临床结局。（五）老年病人对自身疾病缺少自知力，多无积极求治的要求，且性格改变较多，较
23、难配合医护人员进行必要的检查、治疗和护理工作。因此在收集病史和治疗护理过程中，家属和照顾者是一个非常重要的角色，可以提供一些可信的回顾信息和协助治疗护理措施的执行。（六）老年病人痴呆、抑郁和澹妄的临床表现常相互交织，并可能共存于老年人,而且澹妄和抑郁经常会被错认为是痴呆。因此,护士必须掌握这些规律，实施持续的评估以确保可治疗和可逆性的精神障碍能得到及时处理，如怀疑是澹妄或抑郁，就应立即进行干预或转诊。(七)老年人的抑郁症状是较为独特的，他们常主诉更多的躯体症状而不是心境抑郁，而年轻抑郁病人则是以心境抑郁表现为主。(八)老年病人对药物的耐受性较年轻人差，易产生药物副反应。(九)老年病人在兴奋躁动
24、后易发生衰竭，情绪抑郁时常会自杀，护理中应特别注意。(+)老年病人的病程呈慢性化倾向，非短期内治疗护理所能奏效。四、老年期精神障碍病人的主要症状随着年龄的增加，老年人群的痴呆、抑郁和澹妄发病率也逐渐增加。然而，由于这些障碍本身的复杂性和多面性，经常不能被识别，严重影响了老年人的生活质量、增加了其患病率和死亡率。老年人的增多将促使护士在更多机构里为其提供护理服务，如果护士能够掌握这些精神障碍的主要表现，及时地识别痴呆、抑郁和澹妄，将会提高这些老年人的预后。(一)老年期痴呆老年期痴呆的发病随着年龄的增长呈增高趋势。以老年性痴呆，即阿尔茨海默病(AlzheimerDementia,AD)最多见，约占
25、痴呆病人的65%；其次为脑血管病所致的血管性痴呆(VascularDementia,VD),约占痴呆病人的20%25%;此外还有混合性痴呆及其他原因所致的痴呆。我国张明园等调查上海某城区5055名老人，发现65岁以上老年人痴呆的患病率为4.69%。在欧美国家，60岁以上痴呆的患病率为10%,80岁以上为20%30%。痴呆的致死率也很高，在西方国家，AD是继心脏病、肿瘤和中风之后，排在第四位的导致死亡的疾病。L老年性痴呆的临床特点老年性痴呆，又称阿尔茨海默病(AlZheimerDementia,AD),首先由德国的神经病学家兼神经病理学家AlZheimer描述(1907年)而得名。它是一种慢性的
26、大脑退行性变性疾病，指发生在老年期和老年前期的大脑皮质获得性高级功能的全面损害，如不同程度的记忆力、抽象思维、定向力、语言表达能力、性格、情感反应控制及社会交往力的障碍，但无意识障碍。老年性痴呆通常起病缓慢,可在老年前期，但老年期的发病率更高。最初表现一般不很明显，以后病情逐渐加重，分析判断能力衰退、情绪改变、行为失常、甚至意识模糊，最后死于肺炎或尿路感染等。AD的病因至今不明，与其发病有关的因素有：遗传、慢性病毒感染、免疫功能障碍、铝中毒等。其病理特征主要包括老年斑、神经元纤维缠结、细胞外淀粉样蛋白沉积、神经元丧失、淀粉样血管病、颗粒空泡变性等。（1）临床表现1）认知障碍：是AD的特征性表现
27、，主要表现为病人的记忆、学习新知识、熟练运用及社交能力下降。记忆障碍：老年性痴呆的记忆障碍出现于早期，常常是病人家属或同事发现的第一个智能障碍，尤其是近记忆障碍或遗忘。表现为丢三落四，经历过的事很快就忘了，忘记物品放在何处，同一问题反复提问，还有虚构现象。视空间技能障碍：部分老年性痴呆早期即有视空间技能损害。不能准确地判断物品的位置；至中期，甚至在自己家中也发生定向障碍，找不到自己的房间，不知哪个床是自己的。在简单的图画测试上，病人不能精确地临摹立体图，中期以后连简单的平面图也难以画出。在日常生活中有明显穿衣困难，拿起衣服不能判断其上下左右，如衣服裤子穿反，甚或将裤腿当上衣的袖子。语言障碍：语
28、言障碍是大脑高级功能障碍的一个敏感指标，在自发言语中，明显的找词困难是首先表现的语言障碍。由于口语中缺乏实质词而成为不能表达意思的空话；或在找词困难时，用过多的解释来表达说不出的词而成赘述。首先是少用名词的命名能力受损，随后对常用物品名称和亲属的名字也出现命名不能，与命名不能的同时出现错语。书写困难：书写困难常在老年性痴呆的早期出现。因书写困难而致写出的内容词不达意，随病情发展出现大量错写（笔画似汉字，但笔画错误，甚至是不存在的新字）。至病程中后期，病人甚至不认识自己的名字，也写不出自己的名字。失用和失认：检查老年性痴呆病人的失用和失认是很困难的，难以将其失用和失认与由于失语、视空间技能障碍和
29、遗忘所造成的无能区别开。约1/3的病人有视失认。面容认知不能者，不认识亲人和熟悉朋友的面貌。自我认知受损可产生镜子征，病人坐在镜子前与镜中自己的影像说话，甚至问自己的影像“你是谁二失用常见于中期，即在记忆和语言障碍已明显出现之后和运动不能明显之前。病人表现为已熟悉掌握的技能丧失，如原来会骑车、游泳的不会了，严重者不会使用任何工具，甚至不会执筷或用勺吃饭。计算障碍：如购物不会算帐或算错了帐。计算障碍可能是由于视空间障碍（不能正确列算式）；或因失语，不理解算术作业要求；也可能是原发性计算不能。判断力差，注意力分散：老年性痴呆病人均可在早期出现判断力差、概括能力丧失、注意力分散、失认和意志不集中。其
30、他：早期可出现幻觉，有学者认为半数以上的痴呆病人具有各种妄想。痴呆进一步发展，幻觉妄想消失。2）情感障碍：早期病人对自己认知功能的减退有一定的自知力，而出现焦虑、沮丧和苦恼，常出现消极意念。后期呈现情感淡漠、情感幼稚，或童样欣快，情绪易激惹等。3）运动及行为障碍：早期老年性痴呆病人的运动常表现正常，至中期则表现为过度的活动不安。如无目的地在室内来回走动，或半夜起床，到处乱摸，开门、关门、搬东西等。随之本能活动丧失，大小便失禁（小便不易控制可能出现早些），生活不能自理。病人肌张力增高并非少见，大多可表现锥体外系体征：如出现累及上、下肢及颈部的肌强直，运动减少，震颤，异常的屈曲姿势。至疾病晚期，逐
31、渐出现锥体系统症状与体征和锥体外系症状与体征，或原已有锥体外系体征加重，最后呈现强直性或屈曲性四肢瘫痪。智能全面衰退，对外界刺激无任何意识反应，表现为不动性缄默。多死于肺炎、泌尿系或褥疮感染和衰竭。（2）临床分期根据病情演变，大致可将AD分为4期：1）前驱期：该期常无明显症状表现，可出现不安、抑郁、偏执、情绪化等。2）第一期（早期）：该期以记忆力减退为突出表现，尤其是近事记忆能力减退，不能学习和保留新信息，反复询问同一件事，责怪他人移动自己的东西使自己找不到，但诉说记忆力减退并为此不安的病人极少见；语言能力下降，讲话时找不出合适的词汇表达自己的思维；情绪不稳；日常生活能力也逐步减退，如易于迷路
32、。此期病人的判断能力基本正常，尚未累及运动系统，保持基本的生活自理能力，一般不需特别照顾。3）第二期（中期）：大脑皮质的功能全面受损，完全不能学习和回忆新信息，远事记忆能力受损但未完全丧失；注意力不集中；有明显的定向力障碍；不能进行简单的计算，极简单的工作也无法完成。日常生活中的梳洗、进食、穿衣和大小便等活动也不能完成；出现失语、失用、失认和失写；常无目的地外出，出现幻觉或妄想；有人格改变和行为紊乱，如精神恍惚、不能合作或出现攻击行为。此时，病人不能独立生活，需要特别照顾。4）第三期（晚期）：此期为病情的终末期，病人生活完全不能自理，大小便失去控制，卧床不起，智能完全崩溃。此期病人可能因为不会
33、吞咽，造成营养不良和体重下降。最终，病人常因感染及多器官功能衰竭而死亡。AD的病程呈进行性发展，多数在发现症状后58年内死亡，几乎无自愈的病例。2.血管性痴呆的临床特点血管性痴呆（VascularDementia,VD）是指由脑血管病引起的有痴呆表现的临床综合征。过去多称为脑动脉硬化性痴呆（arterioscleroticdementia）或多发梗塞性痴呆（multi-infarctdementia,MID）o发病年龄为5070岁，男性略多于女性。VD是老年期痴呆的第二位原因。根据神经影像学和脑尸体解剖研究结果，VD的病理形态学改变可分为以下几种类型：多发性梗死型痴呆；局部（关键部位）梗死型痴
34、呆；小血管梗死型痴呆；其他类型血管性痴呆。有10%15%的血管性痴呆者合并有阿尔茨海默病的病理改变。VD的危险因素包括高血压、冠心病、中风和糖尿病。由于中风是VD的主要因素，因此认为中风的危险因素也会增加血管性痴呆的危险。VD的发病常常比较突然。有一过性脑缺血或中风，之后临床过程可以保持稳定、缓和或进展，常常表现为波动性或阶梯样加重。有的病人仅有过一次中风就可以在几个月内进展为痴呆。血管性痴呆的认知功能的下降也可以是隐袭的，没有明显的中风的临床证据。血管性痴呆的临床过程可以和阿尔茨海默病很相似。病人的智能障碍可呈“斑片状”，即只累及部分认知功能，如命名、计算等。情感症状也较常见，少数缓慢起病的
35、病人，可先出现情绪改变，然后才表现为记忆和智能减退。大多数病人能意识到自己的智能减退，对疾病有自知力，因此产生焦虑和抑郁情绪。严重痴呆病人则可出现情绪不稳、情感失控、情感爆发。部分病人可在疾病的晚期出现人格改变。VD的存活期略高于AD,一般于起病56年内，因缺血性心脏病、严重心血管意外、肾功能衰竭、败血症而死亡。3.老年人痴呆、抑郁与澹妄临床表现的区别见表2。特点痴呆抑郁谐妄/急性紊乱发作慢性，常在不知不觉中发生，取决于病因常突然发生，与生活改变一致急性或亚急性，取决于病因，常发生于黄昏时过程长，无每日变化，症状逐步进展，一段时间内相对稳定症状每日波动，呈典型的晨重夜轻；随情境波动，但无急性紊
36、乱短暂，症状每日波动，夜间病情恶化、不入睡进展缓慢但连贯有变化性，由快至慢但不连贯迅速持续时间数月至数年最少2周，但可能是数月至数年几小时至1个月意识清楚清楚卜降警觉性基本正常正常有波动，呈昏睡或高度警觉注意力基本正常轻微损伤，注意力易分散损伤，有波动定向力可能有损伤选择性迷失方向随病情波动，基本有损伤记忆力近期和远期记忆损伤选择性损伤，形成记忆“小岛”近期和即刻记忆损伤思维提取困难，思维枯竭，无法决策，找词困难完整但感觉无望、无助或自我贬低紊乱，歪曲，片断，忽慢忽快不协调感知i般无错误感知完整，只有严重病例会出现妄想和幻觉歪曲，出现幻觉、妄想，无法区分现实和错误感知表2老年人痴呆与抑郁、澹妄
37、临床表现的区别4 .痴呆的诊断和评估美国精神医学会出版的精神障碍统计诊断手册第4版（DSM-IV）中痴呆的诊断标准为:发生多方面认知缺陷，表现为记忆损害和至少下列表现之一:失语（语言障碍）、失用（虽然运动功能没有问题，但不能执行动作）、失认（虽然感觉功能没有问题，但不能认识或识别物体）、执行管理功能的障碍（即：计划、组织、安排次序、抽象能力）；上述认知缺损导致明显的社会和职业功能损害；认知缺损不是发生于澹妄期，而且不能用抑郁来解释。此外，还可用简易智能状态检查（MMSE）（附录11）、长谷川简易智能量表（HDS）测定病人智力障碍的程度，应用HaChinSki缺血量表鉴别痴呆的类型，用日常生活能
38、力量表（ADL）全面评估病人的生活自理能力等。在VD的诊断中，第一步是痴呆的诊断，第二步是确定它的血管性病因。5 .痴呆的治疗和预防（1） 治疗AD的药物主要有：1）增加脑内胆碱能神经系统功能，主要为胆碱酯酶抑制剂和M胆碱受体激动剂。目前美国FDA批准上市的治疗AD的药物如他克林（TaCrine）、DonePezi、安理申等均为胆碱酯酶抑制剂。2）作用于神经传递系统的细胞保护剂，以延缓脑神经元变性过程，从理论上讲，阻断B.淀粉样蛋白（ABP）形成，抑制ABP的神经毒性和保护或修复神经元，可达到防治AD的目的。3）其它：改善脑代谢药：如银杏叶提取物可改善神经元代谢，对神经递质有阳性影响，脑复康等
39、；钙离子拮抗剂：如尼莫地平等；性激素的应用，支持者认为老年妇女停经后，用雌激素替补疗法，对老年妇女痴呆有一定的预防作用；铝螯合剂，非留体类（NSAIDS）抗炎药等。（2） VD的防治措施包括控制高血压、降低高血脂、控制糖尿病、抗血小板聚集药物、抗凝药物、血管扩张剂、康复治疗、银杏叶制剂、胆碱酯酶抑制剂、促智药物、戒烟、控制体重和增加锻炼等。（3） 抗精神障碍药，对痴呆病人的精神运动性兴奋、幻觉、妄想、思维及行为障碍等有一定的效果。（4） 伴失眠、焦虑、抑郁的痴呆病人，可选用抗焦虑药。（二）老年期抑郁老年期（或老年）抑郁泛指发生于老年期（60岁）这一特定人群的抑郁症。广义的老年抑郁包括原发性（含
40、年轻或成年期发病，老年期复发）和老年期出现的各种继发性抑郁。狭义的老年抑郁指60岁以后首次发病的原发性抑郁。抑郁症是老年人最常见的一种精神障碍，以持久的情绪低落、焦虑、迟滞和繁多的躯体不适症为主要临床表现。占65岁以上老年人口的710%,而有躯体疾病的老年人，患抑郁障碍的比例可高达50%。大多数病人在病前都可找到促发本病的应激事件，如：因退休而失去地位，社会交往减少，经济困难等；躯体疾病，伤残；丧偶或近亲死亡事件以及离婚等。1 .临床表现抑郁发作以心境低落为主，主要表现有兴趣丧失，缺乏愉快感，精力减退及疲乏感，自我评价低，联想困难，精神运动性迟滞，消极念头，睡眠障碍，食欲降低，体重减轻，性欲减
41、退，内疚自责，对前途丧失信心，躯体症状等。老年人的抑郁发作与普通抑郁发作又有一些不同，主要表现在以下几个方面：（1） 躯体症状较突出：老年人的抑郁症状常表现为各种模糊、易变的躯体症状，如腹胀、便秘或上腹不适感、食欲减退、睡眠障碍、恶心呕吐、头晕胸闷、胸部紧束感、身体麻木刺痛感等。病人对这些症状会作出疑病性解释，认为自己患了什么严重的疾病。体格检查及实验室检查往往无任何异常，或即使有异常但不能解释病人的症状。但这又会加重病人的疑虑，认为自己可能患了什么不治之症，加重其抑郁情绪。据估计，约1/3老年人以躯体不适和疑病为抑郁的首发症状。（2） 焦虑情绪较常见：病人因年老难以准确表达自己的症状，或因疑
42、病行为招人误解，或因难以忍受疾病的折磨等，常会出现突出的焦虑烦躁情绪，表现为易激惹和敌意。情况严重时可出现激越状态，病人可终日坐卧不宁、惶恐不安、搓手顿足。（3） 常伴有妄想：常见的妄想形式有疑病妄想、罪恶妄想，也可出现关系妄想和被害妄想。这种妄想往往和病人的抑郁严重程度联系在一起。（4） 自杀危险大：老年抑郁症自杀危险率比其他年龄组大很多。老年病人一旦决心自杀，常比青壮年病人更为坚决，行动更隐蔽，且自杀成功率较高。很多自杀在黎明前发生。应予以特别注意和防范。（5） 可能出现抑郁性“假性痴呆”：病人因思维迟缓、记忆力减退、注意力下降，思考问题困难，主动性言语减少、及精神运动性迟滞，可出现较明显
43、的认知功能损害症状，类似痴呆表现，即抑郁性假性痴呆。病人的这种“痴呆”表现随着抑郁症状的减轻而好转。（6） 病程较长，常转为慢性。老年人抑郁常表现为某一特殊类型，如反应性抑郁症、疑病性抑郁症和隐匿性抑郁症。反应性抑郁症往往与家庭中发生的巨大事件有关，如丧偶、迁居等。这种抑郁症可以伴有强迫和恐惧的倾向，其谈话内容与其现实生活的遭遇密切相关。疑病性抑郁症常从一种不太严重的身体疾病开始，继而出现焦虑、不安、抑郁等情绪，由此反复去医院就诊，要求医生给以保证，如要求得不到满足则抑郁症状更加严重。隐匿性抑郁症常以各种身体不适为主要症状,情绪低落不太明显,因此极易造成误诊。2 .诊断及评估美国精神医学会出版
44、的精神障碍统计诊断手册第4版（DSMTV）中重性抑郁的诊断标准为：在同一个2周时期内，出现与以往功能不同的明显改变,表现为下列5项以上，其中至少1项是1心境抑郁，或2丧失兴趣或乐趣。（1） 一天中大部分时间都心境抑郁，几乎每天如此。（2） 对于所有（或几乎所有）活动的兴趣都显著减低。（3） 显著的体重减轻或体重增加。（4） 几乎每天失眠或嗜睡。（5） 几乎每天精神运动性激越或迟缓。（6） 几乎每天疲倦乏力或缺乏精力。（7） 感到生活没有价值，或过分的不合适的自责自罪。（8） 感到思考或集中思想的能力减退，或者犹豫不决。（9） 反复想到死亡，或有自杀意念或行动。护士可使用DSM-IV中的诊断标准
45、来评估抑郁。但需注意的是老年人的抑郁症状表现较为独特，仅用DSM-IV中的诊断标准可能造成老年人抑郁的漏诊。护士还应该使用其他的标准化评估工具来识别抑郁和评估其严重程度，如康奈尔抑郁量表（ComellScaleforDepression,CSD）老年抑郁量表（GeriatriCDePreSSionScale,GDS）（附录12）03 .治疗及预防强调及早治疗，包括心理治疗和药物治疗。轻症病人一般不需要常规抗抑郁药物，而需要心理咨询和心理治疗，包括调整生活内容，如足够的唾眠、运动锻炼、解决家庭矛盾等。但如果病人出现下列表现,应该使用抗抑郁药物进行治疗：快感缺乏、兴趣缺乏或脱离社会；记忆力明显减退
46、或注意力不集中；判断力丧失；疑病症；悲观消极，丧失自尊，甚至产生寻死念头并伴有自杀动机。新一代抗抑郁药较为安全：氯西汀、帕罗西汀、舍曲林等效果肯定，副作用相对较少。用药必须在医生指导下，应严格掌握剂量，不可急于求成，不可随意加大剂量或频繁更换药物。一般来说，抗抑郁药物对抑郁症状的改善需要23周才见效。（三）老年期谑妄澹妄是一种短暂的精神功能失调，以急性和突然的认知损害、定向力丧失、注意力下降、意识水平的下降或感知障碍为特征。因急性躯体疾病而住院的老年人中，约14%80%曾有过澹妄的经历。老年人的澹妄会带来许多后果，如功能下降、护理强度增加、身体约束使用频繁、住院时间延长、医院死亡率增加等,严重
47、澹妄比轻度澹妄的后果更严重，会导致日常生活能力下降、行走障碍、利用更多的护理资源或死亡等。1 .临床表现澹妄的主要临床特点包括：（1） 急性起病：少数病人可见某些前驱症状，如倦怠、焦虑、恐惧、对声光过敏、失眠、恶梦等。（2） 意识障碍：有明显的昼夜节律变化，表现为昼轻夜重，病人白天交谈时可对答如流，晚上却出现意识混浊。（3） 定向障碍：包括时间和地点定向障碍，严重者可出现人物定向障碍。记忆障碍以即刻记忆和近记忆障碍最明显，病人尤对新近事件难以识记。（4） 睡眠觉醒周期变化：睡眠觉醒周期不规律，可表现为白天嗜睡而晚上活跃。好转后病人对澹妄时的表现或发生的事大都遗忘。（5） 感知障碍：尤其常见，包
48、括感觉过敏、错觉和幻觉且内容带恐惧性。病人对声光特别敏感。错觉和幻觉则以视错觉和视幻觉较常见，病人可因此产生继发性的片断妄想、冲动行为。情绪波动也常见，包括焦虑、抑郁和愤怒等。（6） 精神运动性行为改变：澹妄病人的行为表现可能有：企图逃离所处环境（经常导致跌倒）；移走医疗设备（如静脉输液管、导尿管）；发声障碍（如尖叫、大喊、抱怨、谩骂、嘀咕、呻吟）；活动过度（坐立不安、刻板运动），活动过少（不活动，退缩、行动迟缓），或二者都有；爱攻击他人。在社区，医疗人员甚至可能见到澹妄病人乱打电话到急诊、药物管理不当、乱扔东西或随意打开水龙头不关等行为。2 .诊断及评估美国精神医学会出版的精神障碍统计诊断手册第4版（DSM-IV）中澹妄的诊断标准为：（1） 意识障碍（即对环境认识的清晰度降低），伴有注意的集中、持久、或变换目标能力的减低。（2） 认知改变（例如记忆缺陷、定向不全、言语障碍），或出现知觉障碍，而又
