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1、缺血伴非阻塞性冠脉疾病INOCA的概念、评估和治疗解读2024在临床实践中，医生经常遇到心绞痛患者或无创性检查提示心肌缺血但没有阻塞性冠脉疾病的患者，这种缺血性心脏病被称为缺血伴非阻塞性冠脉疾病（INoCA）。INOCA患者经常在没有得到适当管理的情况下反复出现胸痛，且与不良临床结局相关。INOCA有多种亚型，应根据其特定的潜在机制进行治疗。因此，识别INoCA并鉴别其潜在机制具有重要临床意义。近期，发表于Ier.Ys2的综述对INoCA的重要意义、评估和管理进行了全面综述。医脉通将主要内容进行整理，以飨读者。要点在临床实践中，INOCA患者的诊断不足。由于INOCA与不良临床结局相关,因此识
2、别INOCA并鉴别其潜在的发病机制具有重要临床意义。需要通过生理学评估和激发试验进行有创冠脉评估以诊断INOCA。发病机制特异性管理可以有效改善INOCA患者的预后。INOCA的重要性IN0CA患病率尚未得到充分证实，美国心脏病学会基金会国家心血管数据登记处（NCDR）报告称，在约40万例疑似缺血性心脏病的患者中，只有37.6%的患者患有阻塞性冠脉疾病,39.2%的患者没有冠脉疾病的证据。ISCHEMIA试验事后分析显示，13%的患者没有阻塞性冠脉疾病，尽管无创检查显示有中至重度缺血证据。A最近的一项荟萃分析报告称，约50%的非阻塞性冠脉疾病患者被证实合并冠脉微血管疾病（CMVD）和/或冠脉痉
3、挛，这表明在临床实践中,对INOCA患者的诊断不足。A在丹麦东部的一项回顾性队列研究中，INOCA与主要心血管不良事件（包括心血管原因死亡、心肌梗死、卒中或心力衰竭以及全因死亡）风险增加1.31.8倍相关。INOCA分型冠脉系统由心外膜冠脉、前小动脉和小动脉组成（图1）,血供不足引起的心肌缺血可起源于冠脉系统的任何部分（表1）。MicrocirculationMacrocirculationVessel segmentArtoriolos 100mPrearteriolar vessel 500mEpicardial artery 500um to 5mmCombined macrovascu
4、lar and microvascular angina图1冠脉解剖及INOCA可能的原因表IINoCA分型TABLl1EndotypesofINOCAEdoypMCoroury EkrovaScUbrdiseaseEpofdiM vasospastic angimFeaturesStructural and/or functional abnomuUties m the miovascbr systemA Umtution in the VModiLHofy Ability Jnd absolute conductance bty of Z movascutar systemAssociat
5、ed w*t rtsk factors of CafdkyVasCuUf disease, EUiaJhr hypertrophy, or CjrdiotnyopatiuesHyPerYedCtZe response of the epkar0.80 or NHPR 0.89 CFR 25 U or HMR 2,S mm HgcsMicrOVMCuUf VMMfMStiCgwuSPMnl at VagAJr smooth mu&de CeuS in pre*rteoUr veeU and MterioksMasked (MfUSe dmseCoronary angiography cn Urx
6、terestimate MfUSe coronary atherolfos.Invse physiologic aseunent MVor intrivMcuUr coroury imaging Cdn revzl hidden coronary atherosclerosisBased on provocation test using ef90n0vme x acetylchobne letnic symptom during provocation test A transient totl Or subtotal coronary artery occlusion Ischemic E
7、CG changes (ST-segment dreuion or elevation 2O.I mV) in at lst 2 contiguousBaied on the PrOVOCMion tea using Metykboline luhenc symptom during provocation test Without SigNhcant epkardia artery Comtfktion during provocation test Ischemic ECG changes (ST-sgment depression Or elevation 0.1 mV) in at l
8、east 2 contiguous leadsBased On InVMrVe pywlog assessment FFR 0.80 or NHPR 与0.89 with gradu*l itep-up during PUu tracingBased on intravascular imaging StUteS1 .冠脉微血管疾病（CMVD）虽然阻塞性心外膜冠脉疾病是心肌缺血的最常见原因，但并非所有的阻塞性疾病都会导致心肌血流受限。在非血流受限的冠脉病变患者中，冠脉微血管异常可导致心肌缺血或心绞痛。微血管系统的异常有2种机制：结构和功能异常，可独立或同时发生。微血管异常与心血管疾病、潜在心室
9、肥厚或潜在心肌病的危险因素相关，可导致微血管系统的血管舒张能力和绝对电导能力受限，从而减少心肌的血液和氧气供应。2 .血管痉挛型心绞痛心外膜冠脉痉挛，也称为变异型心绞痛或血管痉挛型心绞痛，其特征是与心肌氧需求增加无关的静息性胸痛，胸痛常发生于夜间或清晨，对硝酸甘油反应迅速。与西方国家相比，亚洲国家心外膜冠脉痉挛的发生率更高。心外膜冠脉痉挛与心外膜冠脉对血管收缩刺激的高反应有关，也可由冠脉微血管痉挛引起。微血管痉挛的潜在机制是血管收缩物质释放增加、血管平滑肌细胞易感性增加或交感神经张力异常增加。心外膜和微血管痉挛可同时发生。3 .隐匿性弥漫性病变INOCA患者在进行腔内影像学检查时常可见动脉粥样
10、硬化。WISE研究血管内超声（IVUS）子研究报告称，79%的患者患有冠脉粥样硬化，冠脉造影检查则显示仅30%的女性非阻塞性冠脉疾病患者患有轻微的冠脉疾病。由于大多数病变表现出正性重塑和管腔保留，冠脉造影无法发现或低估弥漫性冠脉粥样硬化。腔内影像学检查或有创生理学分析有助于评估隐匿性弥漫性病变的存在和功能学意义。INOCA的诊断胸痛和心肌缺血可由多种原因导致，容易漏诊或误诊。详细的病史采集、危险因素评估和体格检查是鉴别非心源性胸痛的先决条件。排除非心源性胸痛后，应评估心肌缺血的证据。典型症状、缺血性心电图、心肌灌注受损及应激诱导的局部室壁运动异常是心肌缺血的临床替代标志物。确定心肌缺血是诊断I
11、NOCA的第一步（图2）。Patients symptomAngina orAngina equivalent symptomsCarefulhistorydocumentingsymptoms,riskfactorsandphysicalexaminationNon-Invaslve functional testSuspiciousofischemicheartdiseaseCoronaryCTangiographyWithout significant coronary lesionsInvasivecoronaryangiographySuspiciousofINOCA图2INOCA的
12、临床诊断流程1 .无创检测评估INOCA评估心肌缺血的方式包括运动心电图、静息或负荷超声心动图、负荷核素心肌灌注成像和心脏磁共振。但这些检查诊断CMVD或血管痉挛型心绞痛能力有限。此外，大多数无创检查无法提供解剖学信息，诊断INOCA还需要进行解剖评估以排除阻塞性冠脉疾病。冠脉CT血管造影（CCTA）是一种有代表性的无创诊断工具，可检测显著的冠脉狭窄和粥样硬化斑块。然而，CCTA显著狭窄并不总是意味着存在导致缺血的狭窄。因此要认识到CCTA狭窄或动脉粥样硬化斑块并不能排除INOCA的可能性。2 .有创冠脉造影和生理检查诊断CMVD有创冠脉造影是目前评估和指导阻塞性冠脉疾病治疗的金标准,可通过显
13、示缓慢的冠脉血流，直观地提供微血管功能障碍的相关信息。然而，仅进行有创冠脉造影不能明确冠脉狭窄是否导致血流受限或患者是否存在微血管功能障碍。值得注意的是，诊断冠脉痉挛通常需要进行激发试验。此外，使用压力导丝进行综合生理评估，可区分心外膜冠脉病变和CMVD引起的心肌缺血（图3,表2）。血流储备分数（FFR）或非充血性压力指数（NHPR）是定义缺血性心外膜冠脉病变的标准有创方法。FFR0.80和NHPR0.89提示血流受限或缺血性心外膜冠脉狭窄。冠脉腔内影像学也可揭示隐匿性弥漫性冠脉粥样硬化（图4A）。定量血流分数（QFR）也有助于明确血流受限的心外膜冠脉疾病的程度。CFR图3有创生理指标示意图表
14、2有创生理学评估指数TABLl2InvashrePhysiotoklndxMforEvaluatingINOCAPhysiologfcMmMMtionCutoffVaIiMFMtamFFRRatioofstjcoronarypressuretoaorticpressurednnghyprmijRSOMfSCnngdrmt*burdenofeptcardulcoronaryMtbyNHPRRatioofdisulcoronarypressuretoMXtkpressureduringtherestingstate09Re&ctig(Sseaseburdenofepiurdlcoronaryart
15、eySeveralNHpRs：Insununeouswave-freeratio,restingfullcydratio,anddutobcpreureratio.CFRRatiOhypereniccorxwyftowrestingcoronaryflow25UMKroVaSaIbrspedfindexHMRRattoofmaximalcoronaryflowVeOdtyto25mmHgcsMKrovdscuUf*spedcIndexNOCA*chRiww1MkrMCUrVM4t*MtkAuTrMMMAtMmClMCMEffectsACEIrMaorMR8*U-NoUwwTnnwtandint
16、 ImproveCndOthdMlfunction Improves11mUFSeIremoddmg U9rc3PerwrtenoUrftbro fUdxemy(ardMdemanddiMtotkprfrttotimArdcgManrateandCOntuCTS lcr*Mt!wthretoldcAihnksymptom Improvefldoon Dibtevi)culfsmoothmuscle IncreMthethreshold0*ihemksymptom MemyocarJU40xy9en(nfUfnmatoryandMtoiklantpcopftt ImproveCorOnIfyen
17、dotheUilfwtkn CoronarymkrovscuUrdUtoryeffect BiUncedVMOdiiJtofinVeFand4rtee5 RtAtmyourdiM0xy9enddIndmprv*macrovMCuUrptrfuknviaknprowaw*tofDthCUMfrUuMc IncreJMcelltoteranctonccmMVtIcUuUrKofneostMts.+.+.ACfj11giMcmMtvtw11MM)*rr*w;AABa119rtempDfNoctef；CCB.0k*Mvarw*tModer.MiOCA2 .血管痉挛型心绞痛血管痉挛型心绞痛的特征是心外膜
18、冠脉或微血管中血管平滑肌细胞的痉挛，包括小动脉前血管和小动脉。因此，钙通道阻滞剂和硝酸盐等血管舒张药物是血管痉挛型心绞痛最重要的治疗选择（表3）。大多数治疗选择集中于心外膜冠脉血管痉挛，微血管痉挛的证据有限。小结在临床实践中，疑似INOCA的患者常被忽视或漏诊。考虑到INoCA的临床重要性及其预后不佳，应对其进行充分诊断，通过有创生理学评估以确定INOCA的存在,区分其潜在机制,并进行机制特异性管理。参考文献：1.DoyeonHwang,etal.IschemiaWithNonobstructiveCoronaryArteryDisease:Concept,Assessment,andManagement.JACCAsia.2023Apr18;3(2):169-184.doi:10.1016j.jacasi.2023.01.004.
