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1、耳鼻咽喉科内镜检查法耳鼻咽喉科常用的内镜检查法，包括直接喉镜、支气管镜及食管镜检查法。近几十年来，随着光导纤维的发展，纤维内镜已广泛应用于临床。由于冷光源的配备、器械的改进、麻醉方法及检查技术的提高，使内镜更为广泛、安全地应用于喉、气管、支气管、肺及食管疾病的诊断和治疗。检查者在实施内镜检查前应熟悉喉、气管、支气管及食管的解剖，详细了解病情，正确选择内镜的种类和大小，同时应熟悉器械的使用方法以及消毒和保养等相关知识。术中要严格遵守操作规程，动作应轻柔，避免不必要的损伤。初学者如能在尸体或动物身上先行练习操作，对较快地掌握该检查法有所帮助。一、器械、术前准备、麻醉方法及体位【器械】L内镜常用者有
2、2类，即硬管内镜和纤维内镜。硬管内镜为金属制的直管，具有体轻、光滑、壁薄等条件。纤维内镜是一种由导光玻璃纤维制成、可弯曲的软性细长形内镜。（1）直接喉镜。（2）硬管支气管镜：支气管镜镜管细长，远端开口呈斜坡形，边缘圆钝光滑，通过声门时可减少对声带的损伤。远端一段管壁上有几个小孔，检查时有利于各支气管的通气。近端有一镜柄，与远端斜坡形开口所对方向正好相反，对斜坡形开口有定向作用。靠镜柄的管壁内有一条与镜管同长的细管，为插入灯杆作照明之用。现用的硬管支气管镜使用冷光源，环形光源置于镜管的远端。与柄相对处附有一短的斜向旁管，可经之输氧。硬管支气管镜主要有3种类型：1）杰克逊式：国产支气管镜多仿此式。
3、镜管粗细一致，照明灯泡由灯杆通过管壁内的细管送至镜管远端。因该镜内径较小，手术时视野受限。2）尼格司式：远端管径与杰克逊式相同，但近端内径较大，视野较广。目前这两种支气管镜都配有灯杆式或软管式冷光源照明，效果良好。3）附有Hopkins潜窥镜的支气管镜：目前国内各大医院基本上都已配备StOrZ生产的带有先进照明和放大作用的支气管镜。该套设备包括冷光源、纤维导光束、棱镜折光镜、支气管镜和直视异物钳等。其支气管镜的管壁薄、管腔大,支气管镜近端的棱镜折光镜可以调节，冷光源的光亮度强,亮度可调。潜窥镜有0。、30。、70。、90及120各种角度，观察视野大、清晰。并配有各种异物钳和活检钳，可在清晰的视
4、野下较安全的将异物取出。该支气管镜备有现成的吸引和供氧通道，并配有教学镜及照相、电视和录像等设备。做支气管镜检查时须按年龄的大小选用较支气管为细的支气管镜，以免造成损伤。一般支气管镜的直径为3mm至9mm。(3)硬管食管镜：食管镜的构造和形状大致与支气管镜相同，其远端开口亦为一斜面，斜口边缘圆钝光滑，便于通过环咽肌的狭窄处。管壁上没有小孔，管腔也较支气管镜大。管壁上也有一条为插入灯杆用的小管，光源在远端。近端的柄较大，借螺丝固定于镜管上，可以随时装配或取下。国内常用食管镜也有两种形式：一为杰克逊式：管腔呈圆形,除远端一段无小孔外，外观基本与支气管镜同。由于照明的范围较小，光线极易被血或黏液所遮
5、住，是其缺点。另一种为管腔椭圆或扁圆的食管镜，左右径大于上下径，操作比前者方便，容易通过食管入口，视野也大。管壁上附有刻度,检查中，可借以判断食管镜远端至上切牙的距离，故为临床所乐用。表30-2可作选用食管镜时的参考。新型内镜由合金材料制成，管壁薄，管腔宽，采用冷光源照明，为环周光，视野大而清晰，并且可以插入相应的潜窥镜进行更深入、细致的观察和操作。其潜窥镜具有放大作用，视角大，分辨率高。在潜窥镜的目镜处可接放大镜，教学镜，照相机和摄、录像装置，有利于教学和科研。(4)纤维内镜：近30年来，利用导光纤维的许多特殊优点，如可在弯曲的条件下导光、导像，导光性能强，外界干扰小，装置灵活等，制造出了各
6、种规格的用以窥视人体各部腔洞的纤维内镜，目前已广泛应用于临床。根据检查部位的不同，可使用不同规格和型号的纤维内镜。它们的主要区别在于镜体的长短不一，粗细不等或管腔的内径有异。纤维内镜主要由镜柄和镜体两部分所组成。镜柄，即操纵部，上方装有供观察用的目镜，其下方为调节目镜屈光度的转盘，前上方有吸引、活检孔口，下方为控制镜身远端弯曲度的调节钮以及连接光源的导光纤维束。镜体，即导光纤维的所在部位，其远端为弯曲部，通过操纵调节钮可向上、下弯曲，有的也能向左、右弯曲。纤维支气管镜可用来观察肺叶及肺段各支气管的结构与病变，并可施行活检、细胞涂片检查、抽吸分泌物及钳取微小异物等。纤维食管镜可借以观察食管壁的蠕
7、动，心脏与大动脉的搏动以及各种病灶，并可施行活检及细胞涂片检查。缺点是两者均为实心镜体，通过插孔不能取出较大异物及肉芽等，对食管狭窄不能进行扩张术，不能通过镜管涂布腐蚀剂或进行烧灼术，不能用来检查气管狭窄患者及婴幼儿。此外，镜体内玻璃纤维易折断而失去导光性能，且价格昂贵，维修困难。因此，硬管内镜检查法仍是检查食管、气管及支气管的基本方法，应首先掌握。2 .光源早期硬管内镜上附有灯杆，杆的远端连一2.5V的特制小灯泡，近端连接带有电线的灯杆插头，电线的插销连于电箱上。电源多用干电池，蓄电池或将交流电通过变压器变压至4V以内也可使用。在电箱上配有调节开关及电位器，可使灯泡亮度逐渐增加，以免烧坏灯丝
8、。连接灯杆的小灯泡和各种内镜的灯杆，因型号不统一，二者常不易配合一致。一旦灯泡损坏，配一个合适的灯泡，颇费时费事。随着冷光源、导光纤维束的出现，这种传统的小灯泡照明已遭淘汰。目前的冷光源有单光源出口和双光源出口两种装置，双光源的优点是可同时或分别启动两个光源，配有两根导光纤维束，可连接两种内镜，如直接喉镜和支气管镜，便于小儿硬管支气管镜的检查和手术。冷光源采用150W卤素灯泡，光亮度分3-5级，可自由调节。导光纤维束可与硬杆或软杆导光纤维灯管相连接，硬杆灯管需要长短不等的多种规格,而软管灯管则可一根多用。现用的硬管内镜为环形灯光，通过镜柄旁的灯管口接管线直接与冷光源相接。冷光源的特点是光亮度强
9、，灯泡不发热，对组织无损害，使用方便。缺点是不能过度弯曲、扭转，亦不能高温消毒。3 .吸引设备作硬管内镜检查时，应有良好的吸引设备，常用者为一长短、粗细合适的金属吸引管，用橡皮管连接于中心吸引器或电动吸引器上，借以随时吸去检查部位的分泌物；否则不仅视野模糊，妨碍观察，作支气管镜检查时，还将影响氧的交换。4 .硬管内镜钳有喉钳、食管钳及支气管钳等，也可按主要用途分为异物钳与标本钳两大类。(1)支气管镜钳：常用的杰克逊式支气管异物钳在使用时钳头有一定伸缩性，即当闭合钳嘴时，钳杆前进钳嘴后缩，变位距离可达Icmo经验不足者不易用之夹住异物，现已很少采用。目前使用的各种异物钳及活检钳。在张开、闭合时均
10、不变位，初学者较易掌握。另有带潜望镜的支气管异物钳和标本钳，取异物或作活检时更有利于操作。对某些不能在硬管支气管镜直视下看到的上叶支气管或肺段支气管内的新生物，可在纤维支气管镜下，用标本钳作活检。纤维内镜的标本钳直径小于2mm,呈细绳样结构，有弹性、能弯曲，钳头有各种形状，通过内镜的活检孔道插入，能在明视下操作。(2)食管镜钳：构造大致与支气管镜钳相同，但钳杆稍粗。也可分为异物钳及活检钳两类。【术前准备】L受检者的准备术前先行常规体检，以决定有无施行内镜检查的适应证和禁忌证。除注意全身一般状况(如体温、脉搏、呼吸、血压、心、肺及电解质平衡等)外，X线检查、CT扫描及口腔、咽、喉、颈部的局部检查
11、等也不宜忽视，以查明有无耦病、牙齿松动及义齿，口腔、咽、喉的急性炎症以及颈椎病变等，并予及时处理。术前4小时禁食，以免术中呕吐。局麻者，术前必须对受检者进行详细解释，消除其紧张恐惧心理，使能与检查者密切合作。手术过程中嘱受检者全身松弛，作深长而有规律的呼吸。2.器械的准备局麻内镜检查的顺利完成有赖于受检者与检查者的共同合作，不可因器械准备不足或突然发生故障而中途停止检查，或长时间等候，以致影响受检者情绪而减少合作耐力。故术前必须认真准备和检查所需器械，尤其对于容易发生故障的器械，如照明装置、吸引器等更应重点检查，以免临阵慌乱。通常可按下述内容进行准备，但需根据病情和设备条件酌情取舍。(1)吸引
12、器及其配件。(2)冷光源及导光纤维束、软管灯芯。(3)直接喉镜(小儿必备)。(4)开口器。(5)支气管镜(或食管镜)，每支内镜必须备有2支灯芯。(6)内镜用卷棉子。(7)内镜异物钳或标本钳。(8)支气管内喷雾器。(9)采取分泌物标本的设备。(10)给氧的设备。(11)药品：如1%0肾上腺素、1%麻黄碱生理盐水、1%2%丁卡因及10%20%硝酸银等。(12)X线片、CT片与观片灯。(13)气管切开术器械。(14)其他特殊器械，视不同的检查目的(如支气管冲洗术、食管憩室冲洗术、食管静脉曲张的硬化剂注射或压迫止血法、食管扩张术等)预先加以准备。器械的消毒：按器械的不同而方法各异，内镜、吸引管、开口器
13、、卷棉子及标本瓶等，可按外科器械消毒常规，如煮沸或高压蒸气消毒。各种钳子可按上法或置于甲醛熏箱中(半小时以上)进行消毒。灯杆、灯泡、灯杆插头与电线则常规置于甲醛熏箱中消毒，紧急情况则用75%酒精纱布拭擦数次即可。手术结束后，对上述能煮沸的器械均需用肥皂水洗净后烘干，各种钳子的活动部分应拆下清拭后涂油，再重新装好备用。【麻醉方法】一般采用局麻(表面麻醉或喉上神经阻滞麻醉)，因在检查中有时需嘱受检者咳嗽，观察其某个支气管口有无空气进出或分泌物咳出，以判断有无阻塞或肺不张等情况，故以应用局麻为便。在某些情况下，全身麻醉与肌肉松弛剂的应用更有利于手术的顺利进行。儿童以施行全麻为宜。1.局麻（1）表面麻
14、醉法1）药物及剂量：表面麻醉以采用适量的不加血管收缩剂的表面麻醉药为宜，常用者有丁卡因、可卡因等。麻醉溶液一般以低浓度为佳，因毒性小，用量可稍多，从而增加黏膜接触药液的面积，麻醉范围较广，中毒机会较少，但麻醉力较弱，麻醉持续时间也短。反之，浓度较高的麻醉药麻醉力虽强，但用药量及麻醉范围受限，有时影响效果，易引起中毒。应用表面麻醉药作气管内滴入时，宜用注射器按毫升抽吸计量，绝不可随便倾倒，漫无标准，而致过量。用前务必先作过敏试验。按照国人体格，使用剂量如下：丁卡因溶液咽喉喷雾常用浓度为1%2%；气管内滴入的浓度各家主张不一，在025%l%之间。总之用药总量共不宜超过60mg（2%者为3ml）；可
15、卡因溶液喷雾常用浓度为4%；气管滴入的浓度国内各家主张不一，在2%4%之间，个别人有用10%者。为安全起见，仍以浓度较低者为宜，而且无论何种浓度，其总量不宜超过200mg（4%者为5ml）。2）方法喷雾法：为常用的方法，用咽喉喷雾器将1%2%丁卡因溶液喷入口中少许，嘱受检者将麻药含于口中35分钟，切勿咽下。喷药后观察10分钟左右，如无过敏现象，可重复喷雾34次于喉咽部。每次相隔34分钟，喷雾前，须嘱受检者将麻药吐出。作食管镜检查时可将最后喷雾的表麻药吐出后再将口中唾液咽下。行支气管镜检查者，可嘱受检者张口、拉舌并作深呼吸，趁吸气时将麻药喷入喉部。也可在检查过程中，当暴露声门裂时，经镜内加喷麻药
16、（低浓度）于喉、气管内，或用支气管内喷雾器通过支气管镜将麻药喷入支气管内。声门区涂布法。气管内滴入法：先用喷雾法将麻醉药喷入喉咽23次后，再用喉头滴药器在间接喉镜观察下，趁受检者深吸气时经声门裂滴入0.25%丁卡因溶液35ml（浓度高则药量相应减少），于5分钟内分3次滴入。麻药一般易流入右侧支气管，若要使左侧支气管黏膜获得麻醉，可在滴入麻药后，嘱受检者身体稍向左侧偏倾。气管内注入法：在环甲膜处用注射针头刺入喉腔，再将表面麻醉药液注入气管内，此法采用者少。（2）喉上神经麻醉法：应用喉卷棉子蘸表面麻醉药液，涂抹两侧梨状窝，每隔5分钟1次，共23次，以麻醉喉上神经；喉上神经阻滞麻醉法：仰卧，颈部后伸
17、，头转向对侧，摸清甲状软骨上角与舌骨大角，于两角联线中点内侧约Icm处，用22号长注射针头垂直刺入皮肤达甲状舌骨膜处，如触及喉上神经，受检者感觉同侧耳部有锐痛感，抽吸无空气（有空气表示已进入喉腔）或回血，即可注入1%2%普鲁卡因2-3mlo喉上神经阻滞麻醉的优点为不影响气管、支气管黏膜的色泽，因抑制咽喉的反射作用较差，现已基本不用。2.全麻适用于儿童内镜检查，尤其是对下呼吸道和食管中、下段异物的病例。在局麻下进行检查或治疗有困难的成人病例也常用之。根据内镜检查时的不同要求及手术时间的长短可选用插管全麻或不插管全麻。喉显微手术要求肌肉松弛和声带相对固定，故以插管全麻为宜。其方法是先行静脉诱导后插
18、入管径为56.5mm的麻醉用气管插管，用琥珀胆碱静脉滴注以控制麻醉深度和阻断自主呼吸，然后人工控制呼吸，这样既可保证气道通畅，呼吸气流交换良好，又可使声带完全静息不动，并且麻醉时间可根据需要延长。缺点是插入导管后常影响声门后部手术视野，稍妨碍操作。支气管镜检查则常采用不插管静脉全身麻醉，目前常用氯胺酮，羟丁酸钠注射液静脉复合麻醉。即先静脉注射羟丁酸钠,成人5080mgkg,儿童80100mgkg,接着静脉滴注氯胺酮，可采用一次或分次给药，常用剂量成人为2mgkg,儿童45mgkg,其总量最好不要超过6mgkg0待到下颌松弛后即可开始检查。有时需加用1%丁卡因行声带表面喷雾麻醉12次。【体位】有
19、仰卧位、侧卧位、坐位、膝肘位等。在我国常用仰卧垂头位，即波义斯位。1 .仰卧垂头位仰卧，肩胛骨中部平手术台头缘，头颈伸出手术台外。第一助手坐于受检者右侧，右臂绕过受检者项部，左足踏于低木凳上，左膝支持左肘，用左手掌托住受检者顶枕部，使枕外隆凸高出手术台约1015Cnb头后仰，下颌朝上，颈向前伸，这样口、咽、喉与气管基本在一直线上。第二助手立手术台左侧或右侧，压住受检者两肩，防止受检者胸部抬起、左右转动或上下移动，检查者立于受检者头端进行检查。2 .坐位我科自1958年以来，对部分病例采用坐位作内镜检查，已上千例，我们体会有下列优点：节省人力，可一人单独进行检查；位置舒适，受检者容易合作；推压舌
20、根，提起直接喉镜要比仰卧垂头位省力；检查者不需弯腰屈膝；对身体肥胖及年龄较大的受检者，尤其是对有呼吸困难的受检者及孕妇有一定优点。在直接喉镜下施行各种手术操作，如活检、喉扩张术及插管术皆比较顺利而省力；可避免胃液逆流，便于食管镜检查及其他操作。坐位的缺点：不适于不合作的儿童；不适于需作体位引流的患者；不适合于全麻患者；除对个别局麻的成年人外，一般不适合呼吸道异物病例。检查时，受检者坐于低扶手椅或普通沙发上，头稍后仰,肩胛与椅背顶端齐平，两手分别握住扶手，双脚踏于一个高低适当的小木凳上。检查者腹部抵住受检者顶枕部，并随时调整其头位。操作过程与采取其他体位进行检查时相同。二、硬管支气管镜检查法硬管
21、支气管镜检查法，为诊断及治疗下呼吸道疾病常用方法之一，在某些情况下也常作为紧急抢救时的重要措施。【适应证】L用于诊断（1）原因或病变部位未明的下呼吸道疾病或症状，如：长期咳血、咳嗽、疑有异物，气管、支气管肿瘤，久治不愈的肺炎、支气管扩张、肺不张、肺脓肿、气管食管矮和下呼吸道阻塞性呼吸困难等病变。（2）新生儿呼吸困难而喉及以上部位无特殊发现者。（3）气管切开术后呼吸困难未改善或拔管困难者。（4）部分支气管造影术，需通过支气管镜将药液正确导入者。（5）肺结核患者有下列情况时，宜行支气管镜检查，如：1）有支气管阻塞体征，需确定其结核性溃疡或狭窄病变的部位者。2）临床及X线检查均证实肺部病变痊愈，但痰
22、液中经常查见结核菌者。3）对长期咳血或痰中带菌的双侧肺结核患者，需确定排菌及出血部位者。(6)采集下呼吸道内分泌物作细菌培养和药敏。(7)明确气管、支气管或肺部病变范围，行细胞学检查或取组织作病理检查。2.用于治疗或抢救(1)取除气管或支气管异物。(2)取除或吸引下呼吸道的病理性阻塞物。如分泌物、渗出物、血液、假膜及痂皮等所致呼吸困难者。(3)急性喉阻塞或气管受压迫(如两侧喉返神经麻痹，喉、气管、支气管损伤，颈部或纵隔肿块压迫等)时的紧急措施。如呼吸困难严重，可先插入支气管镜，使呼吸困难缓解，再行气管切开术。(4)气管、支气管病变的局部治疗，如肺出血的止血，切除良性肿瘤或肉芽组织，瘢痕狭窄的扩
23、张，结核性溃疡或肿瘤的烧灼、电凝或激光治疗，气管、支气管内滴入或涂布各种药物等。【禁忌证】在非紧急状况下，下述情况不宜作支气管镜检查。1 .严重的心脏病和高血压。2 .主动脉动脉瘤。3 .近期有严重的咳血。4 .喉结核，晚期肺结核。5 .上呼吸道急性炎症。6 .颈椎疾病及张口困难者。7 .一般情况过于衰弱的患者。【检查方法】与送入支气管镜方法的不同，硬管支气管镜检查可分为经直接喉镜送入法和直接送入法两种，分述如下：1 .经直接喉镜送入法作幼儿支气管镜检查时常用此法。因幼儿用的支气管镜细小，从镜管内较难看清声门裂，直接送入支气管镜时，极易造成声带损伤。对有吸入性呼吸困难的患者，也宜采用此法以首先
24、了解喉腔情况。对初学者来说,应用此法可以清楚看到声门裂，支气管镜容易通过，对喉部损伤较小。此外，本法尚可减少支气管镜在口腔中的污染。检查时，先置纱布一块于上切牙处，以保护之。检查者左手执喉镜，按直接喉镜检查法的步骤；挑起会厌，暴露声门裂，固定直接喉镜，右手如执笔状握持支气管镜，先将镜柄朝向右侧，通过直接喉镜内送入，将远端斜面开口对准左侧声带。只有当通过支气管镜仅能看到左侧声带时，才知支气管镜的顶端确已对准了声门裂。待受检者吸气，声门裂开大时，将支气管镜轻轻越过声门裂送入气管。如越过声门裂时感有阻力，不是支气管镜过粗，就是镜位不当。如系后者，有时轻轻转动一下支气管镜常可通过。当支气管镜确已进入气
25、管（即达第2、3气管环平面）后，将镜柄转向左侧并予固定。此时请助手先抽出直接喉镜的活动板，然后撤出直接喉镜，以便将支气管镜逐步送入气管和支气管的深处。2,直接送入法本法适于较大儿童与成人的检查。如采仰卧垂头位，则在检查开始时，助手须将受检者颈部尽量伸直，头微向胸前俯屈，检查者右手以执钢笔姿势握持支气管镜，镜柄朝前（如按仰卧垂头位的方向，即向上。下同），左手拇指、中指在下，食指在上扶住镜管，并保护受检者的上切牙与上唇，其余两指扣于受检者上列牙齿，使支气管镜得以稳定。将支气管镜慢慢由口腔正中或稍偏右侧送入直达会厌,然后将镜的远端稍向后移于会厌的后方，继续向前下深入少许，看清小角结节，挑起会厌。至此
26、，将受检者头部渐向后仰，使口腔、咽、喉与气管纵轴在同一直线上。左手拇指稍稍用力抬高支气管镜镜管，将会厌和舌根向前推压，看清声门裂和气管。右手将支气管镜柄向顺时针方向旋转90。，远端斜面开口向左侧，使从镜内只能见到左侧声带。待受检者作深吸气而声门裂开放时，用左手拇指顺势抬送支气管镜，使远端通过声门裂进入气管。如声门裂开放很大，则不需旋转支气管镜柄，直接进入声门裂也可。支气管镜既入气管内，则受检者呼气时有气吹至检查者的眼内，或咳嗽时有气浪从镜中冲出，故检查者应戴上眼镜，否则影响观察或使眼遭受污染。通过声门裂时，应避免碰伤小角结节或声带。在气管内向下继续推进支气管镜时，将镜柄旋转向前，并使支气管镜保
27、持在气管的轴线上，务能见到气管的前、后、左、右各壁。受检者吸气时，气管的白色软骨环清晰可见，此时须详查气管内有无溃疡、肿瘤、异物等。在成人，支气管镜从上切牙处下行1314cm即到达声门裂，下行至2327cm处,即达到在矢状面上平行的气管隆崎。游离缘宽窄不一，稍偏气管纵轴的左侧，其右方的右主支气管口较宽大，下行方向较平直；其左方的左主支气管口较细小，下行方向较倾斜。通常先检查健侧支气管，然后检查患侧（在异物病例则相反）。若事先不知有无病变，则先检查右侧，后检查左侧，因右侧主支气管较易进入，不需多改变受检者的头位。检查右侧主支气管时，受检者头部应稍向左偏，颈部稍向左后扭转，镜柄向右，使支气管镜的远
28、端斜面与气管隆幡右侧坡面平行，便于送入右侧主支气管。支气管镜从气管隆幡继续深入9llmm时，相当于时钟24点方位，可看到右肺上叶支气管口。有时在此开口上方，尚可看到另一较小的右肺上叶支气管副口。若欲清楚地观察开口，可将镜柄转向左方使镜的远端斜面开口向右，则光线较为充足，视野较大。因右肺上叶支气管与右主支气管几乎成90。角，其中各肺段支气管口，非普通支气管镜所能见及。如用潜窥镜经支气管镜插入观察，则在右肺上叶开口之内，深约IOmm处可见右肺上叶尖段支、后段支（尖下支）及前段支（胸支）3个肺段支气管开口。支气管镜继续向下检查时，宜将镜柄转向后方（按仰卧垂头位实际上也是下方），使远端斜面开口向前，距
29、上叶开口25mm左右，可在支气管前壁钟表方位的111点处见有一半圆形开口，即右肺中叶支气管口，这是在右主支气管内惟一的一个在前壁的开口，位于一个水平小崎的前方,中叶和下叶支气管的开口即以此崎为界。在右肺中叶支气管口深处可见内侧段支和外侧段支的肺段开口。从中、下叶开口分界处继续下行，于支气管后壁67点方位，可见右肺下叶上段支的开口。在成人，直径9mm的支气管镜即不能再向下深入。如用直径7mm而又较长的支气管镜，再将受检者头位稍微抬高，支气管镜自此深入812mm后，于810点方位可见右肺下叶内侧底段支开口。继续向下58mm,见下叶支气管呈三叉状终止，于101点方位可见右肺下叶前底段支开口，35点方
30、位可见右肺下叶外侧底段支开口，68点方位可见右肺下叶后底段支开口。右侧检查完毕，将支气管镜逐渐退回到气管内，看清气管隆幡后再送入左主支气管，此时镜柄应转向左方，将受检者头部稍向右偏斜，颈部稍向右后扭转，务使支气管镜与左主支气管在同一直线上。左主支气管较细，与气管纵轴所成的角度较大，所以支气管镜不如右侧容易送入，有时需用镜管远端轻轻推压气管左侧壁，方能看清左主支气管口，但应小心操作，以免造成损伤。离气管隆幡3035mm深处，可见一呈垂直面的小崎，其外侧（810点方位），即左肺上叶支气管口，内侧即左肺下叶支气管。左肺上叶内各肺段支气管口，同样需用潜窥镜才能看到。左肺上叶支气管口之内，深约IOmm,
31、可见左肺上叶支气管上支的尖后段支、尖下段支、前段支3个开口，以及左肺上叶支气管下支的上舌段支（前支）、下舌段支（后支）2个开口。从上叶支气管开口处下行510mm,于6点方位可见下叶上段支的开口，直径9mm支气管镜最深只能到达此处。若需检查下叶各底段支开口，可用较长的直径7mm的支气管镜，继续深入510mm0下叶支气管呈三叉状终止，于1011点方位可见前底段支开口，24点方位可见左肺下叶侧底段支开口，46点方位可见后底段支开口，有时可在前底段支开口的内下方窥见左肺下叶内侧底段支的开口。两侧支气管检查完毕后，依照送入时的方向，徐徐将支气管镜向外退出。在检查过程中须用吸引器随时吸出分泌物，如有脓液,
32、应注意其来源。若有出血，可以1%。肾上腺素涂抹止血后仔细观察。并应注意气管、支气管的活动度；气管隆幡有无增宽、变厚、颜色改变；支气管黏膜有无病变，如溃疡、结痂、肉芽或新生物；气管、支气管内有无异物、狭窄或受管外病变压迫移位，以及各支气管口是否有空气呼出等。【并发症】术前做好各项准备，操作细致轻巧，检查时间不宜过长,是避免引起各种并发症的重要因素。可能发生的并发症有：L喉软骨的损伤及喉部肿胀：多因操作不细致或检查时间过久所致。通常检查儿童不宜超过30分钟（如在全麻下检查，时间可适当延长）；也有人主张在无麻下对小儿施行支气管镜检查，但须在15分钟内完成。2 .咳血：常因黏膜损伤所致。3 .窒息：由
33、于支气管镜过小或支气管镜被黏痰、异物或假膜所阻塞而未及时吸出所致。支气管镜通过或退出声门裂时，取出的异物在声门裂处卡住或脱落变位，也可导致窒息。有时发生喉痉挛，甚者可引起窒息。4 .手术不慎，造成喉或气管壁穿破，可发生颈部和胸部的皮下气肿，也可能在手术时因受检者有剧烈的咳嗽，支气管镜远端损伤或穿破胸段气管壁，造成纵隔气肿或气胸。咽喉黏膜损伤而有继发感染者，可形成颈深脓肿。5 .切牙损伤或脱落。6 .术后发热及肺部病变扩散。三、纤维支气管镜检查法纤维支气管镜由于镜体细软、可弯曲、照明度好，有不同的类型和规格，可分别应用于成人和儿童。且纤维支气管镜检查操作较为简单，使用方便，对组织的创伤小，比硬管
34、支气管镜检查时痛苦少，患者易于接受，故已成为目前诊断气管和支气管病变最常用和最有效的方法。电子支气管镜管腔更细，图像更清晰，能发现更小或更早的病变。【适应证】1 .原因不明的长期咳嗽、咳血或痰中带血，排除了鼻腔、鼻咽、口咽和喉部的病变后应常规行纤维支气管镜检查。2 .临床怀疑为气管、支气管或肺部肿瘤，纤维支气管镜检查既可了解病变的部位和范围，又可钳取可疑组织行病理检查。3 .了解气管、支气管狭窄或推移的程度和原因。4 .用于气管、支气管或肺部手术后的复查。5 .吸除或钳取阻塞支气管的分泌物及痂皮。6 .摘除气管、支气管内小的良性肿瘤或肉芽组织等。7 .取除呛入肺段或次段支气管内的小异物，特别是
35、在硬管支气管镜取除困难的、已呛入到上叶支气管内的小异物。8,有颈椎病变或下颌关节病变等的患者，硬管支气管镜检查困难或视为禁忌者，则可行纤维支气管镜检查。【禁忌证】L婴幼儿或身体极度虚弱者。8 .呼吸道急性炎症期。9 .严重的心脏病、高血压、各种原因引起的严重呼吸困难及支气管哮喘的发作期。10 短期内有大咳血史者。【术前准备】L术前应详细询问病史,进行必要的体检，阅读X线片、CT片，熟悉气管、支气管的解剖。2 .患者术前禁食46小时，术前半小时皮下注射阿托品0.5mg,肌肉注射安定Iomg。【麻醉】通常选用黏膜表面麻醉。先按纤维喉镜检查法行咽喉部黏膜表面麻醉，当纤维支气管镜进入气管或深入到支气管
36、时常引起剧烈咳嗽，此时可再分次、少量滴入1%丁卡因或2%利多卡因，但应严格控制其总剂量，防止麻药中毒。【操作方法】患者取仰卧垫枕位，头颈及躯干保持端正，平静呼吸，肌肉放松。术者立于其头顶端，左手握持镜体的操纵部，拇指用来控制镜体远端的弯曲度和方向，食指放在吸引管口随时准备吸引，右手握持镜体的远端，辅助镜体的进退、转动和固定。延较宽侧鼻腔的鼻底部轻轻插入，依次检查鼻腔、鼻咽部、口咽部和喉部（亦可直接经口腔插入咽、喉部，此时应放置开口器，以免咬伤纤维镜）。在患者吸气、声门开放时将镜体远端经声门后部插入，进入气管后患者常发生呛咳，此时可从吸引管口注入少量表麻药液，待麻醉后再行检查。术中应注意气管管腔
37、的大小、形态，有无狭窄和偏移，黏膜的色泽是否正常，有无溃疡、出血及新生物等，并逐渐深入，看清气管隆崎后再检查支气管。如术前已知病变部位,则应先检查健侧，然后再检查患侧。否则，常规先检查右侧，再检查左侧。发现病变后则应确定病变的部位和范围，并摄像记录，然后再由助手协助插入细胞刷子或活检钳采取标本,送作病理检查。由于纤维支气管镜较细，其末端可向上下左右各方弯曲，因此可对较细的支气管腔和硬管支气管镜下不易窥视的部位进行检查。【注意事项】L术中应密切注意患者的全身情况，对年老体弱者应配有心电监护。3 .注意随时吸除气管、支气管内的分泌物和血液。4 .麻醉必须安全、完善：当患者出现呛咳时应分次、少量的滴
38、入表面麻醉药液，但应注意表面麻醉药的浓度，严格控制总剂量，以防中毒。5 .纤维镜检查：过程中如镜体末端被血液或分泌物附着妨碍观察时，可用少量生理盐水冲洗，或将镜体后撤，吸净分泌物，看清管腔后再重新插入进行检查。6 .检查室内应悬挂气管、支气管解剖图，配备观片灯，以便术中随时参考对照，这对初学者尤为重要。7 .纤维镜的光导纤维易折断损坏，操作或安放时不要过于弯曲。不要夹取尖锐或较大的异物。四、硬管食管镜检查法硬管食管镜检查是诊断和治疗食管疾病的常用手段之,有时也是确定诊断的有效方法。【适应证】1 .诊断食管内各种已知的或可疑的疾病，如查找吞咽困难和吞咽疼痛的原因，了解食管狭窄的部位、范围及程度，
39、明确食管内有无异物、炎症及肿瘤等，必要时还可行细胞涂片检查或活检。2 .治疗食管内各种疾病：(1)取除食管异物。(2)扩张食管瘢痕性狭窄或放置金属支架。(3)施行食管静脉曲张的填塞止血法或硬化剂注射疗法。(4)食管憩室切除术前的灌洗。(5)以药物(如硝酸银)涂布食管溃疡。(6)在食管黏膜的出血面上喷撒碳酸氧钛粉，或作局部电灼、激光、微波、射频治疗。(7)食管带蒂良性肿瘤的切除。【禁忌证】L严重食管腐蚀伤的急性期。3 .主动脉动脉瘤。4 .有严重的全身疾病者，尤以心脏病、失水或全身衰竭等，如非绝对必要，不宜施行食管镜检查。5 .食管静脉曲张较重的患者。6 .颈椎有病变或脊椎显著向前弯曲者。7 .
40、吞钦X线透视检查后不宜立即施行食管镜检查，因钢剂常掩盖食管黏膜，有碍观察。除急诊外，一般待24小时后，食管中的钢剂完全消失再行检查。【检查方法】检查前后一般最好能住院1天。受检者一般情况良好者也可在门诊检查。术前应禁食46小时。1 .体位通常采用仰卧垂头位或坐位已如前述。除去活动义齿。送入食管镜时，第一助手保持受检者颈部伸直，头稍向胸前俯屈；待食管镜越过舌根后，使头渐向后仰。若颈部伸直不够，颈椎弯曲，则食管镜将触及环状软骨板上缘；若头后仰不足，则食管镜将触及咽后壁，均影响食管镜的推进。2 .操作步骤(1)进入右侧梨状窝：检查者左手握食管镜的靠近远端处，并将中指与无名指固定于受检者切牙上，以保护
41、上唇,使勿压于食管镜与切牙之间，拇指与食指捏住食管镜，右手如执笔状持镜的近端，使镜柄朝前将食管镜从右侧口角送入口内，沿舌背右侧边缘下行(如此可绕过凸出的舌体，减轻调整口腔与食管间角度所需的压力)，从镜中看到悬雍垂与咽后壁后，左手拇指向前抬起食管镜，将舌背压伏于口底,即可见到会厌，将会厌抬起看清右侧小角结节后，逐渐进入右侧梨状窝。然后，将食管镜移置正中线上，并以鼻尖、喉结中点及胸骨上切迹中点的连线作标志，将食管镜沿正中线往下推进约3cm,即达食管入口。这种经梨状窝再移向中线的进路，特别适合于男性老人。老年人由于环状软骨的骨化或颈椎肥大性改变，使环后隙变窄，食管镜有时难以通过该处，而经梨状窝由侧面
42、抬起环状软骨较易。不经梨状窝而直接由正中线送下食管镜的方法，对初学者来说，可避免因迷失方向和不知深浅而造成穿孔，故较安全。操作时，将食管镜从口腔正中置入，从镜中看清悬雍垂和咽后壁，压低舌背、会厌，看清两侧小角结节后，注意保持食管镜与鼻尖、喉结中点与胸骨上切迹中点的连线同在一直线上，不经梨状窝而直接从杓状软骨后方送下，并以左手拇指向前抬起镜管，将环状软骨板推压向前，稍稍送下食管镜，远端即可到达食管入口。本法适合于年纪较轻者或女性人。(2)通过食管入口：自上切牙下行约16cm,食管镜远端即达食管入口，此处呈放射状裂孔，环咽肌在后壁上隆起如一门槛。食管镜检查以此步比较困难也较危险，故应特别注意，切勿
43、贸然用力将镜下推，否则易造成食管入口损伤甚至发生穿孔。此时应尽量以左手拇指抬起食管镜，向前轻压环状软骨板，即可看到食管入口(第1狭窄)渐渐张开。若未见食管入口张开时应等待片刻，或嘱受检者做吞咽动作，也可用长卷棉子或吸引管轻轻刺激食管入口的黏膜，则食管入口可反射地张开。当在前下方显出食管入口的腔隙时，即可用左手拇指（用力的方向是向前向下）将食管镜轻巧向下推送。对个别不易找到食管入口的病例，可先让受检者吞下一根鼻胃管，并以此作引导，常可成功。（3）通过胸段食管：通过食管入口后，将食管镜缓缓送入胸段食管，可听到气体冲进镜管的“啪啪”声，并且见到此处食管较颈段宽阔，活动度也较颈段食管为大。此时应将受检
44、者头部稍向前方屈曲，因为上胸部食管系向后下方行走，必须如此食管镜和食管的纵轴方能成一直线。每当吸气而食管腔开大时，食管镜便可深入一步，当镜的远端到达距上切牙23cm时即到达食管与主动脉弓交叉处（第2狭窄）,此处于食管镜中常未见有明显的突起，但在左前方可见搏动。继续下行至距上切牙25-27cm时，即经过左主支气管横过食管处（第3狭窄）之后，应将受检者头部逐渐后仰使其低于手术台的平面。胸段食管随有规律的呼吸而开张或缩小，并呈节律性搏动。吸气时胸腔负压增加，食管腔开大，呼气时则缩小。食管搏动在23CnI深处系由主动脉弓，在30Cm深处系由心脏搏动所引起，有时也可见食管有节律性的收缩运动，但食管蠕动则
45、仅偶尔可见。（4）通过第4狭窄：当食管镜将到达食管通过膈食管裂孔处（非贲门）所形成的第4狭窄时，应将受检者头部尽量后仰（因食管于第3与第4狭窄之间开始向前向左偏斜），镜的近端置于右侧口角，远端正对左侧骼前上棘并稍向前方推进。食管镜下行至距上切牙36Cnl处时，即到达第4狭窄处；该处管腔平时是闭着的，或仅有一小缝隙，有时成几条皱纹，如星芒状，当吸气时呈小孔状。食管镜到此稍候片刻，待松弛开放出现管腔后再通过之。其下方4cm即为贲门所在部位，此处黏膜呈纵条状凸起。若继续下行，此时常有胃液涌入镜管中，表示已进入胃内。食管镜在食管中应一直保持与管腔方向一致，始能清楚看到前、后、左、右各壁。检查完毕，食管
46、镜仍按原进路方向，逐步退出，退出时重复检查食管各部分，以期能发现前进时未发现的病变，不致遗漏。【并发症】1 .食管穿孔：如发生食管穿孔，可因继发纵隔气肿、感染、脓肿或颈深部感染而引起严重后果。除应立即禁食及应用大量抗生素外，如已发生纵隔脓肿，应请胸外科协同处理。器械操作不当所致食管穿孔最多发生于环咽肌上方的后壁或梨状窝处，故在食管镜检查中，如不见环后隙张开，切不可贸然将镜推下，务必按照上述正规操作方法进行处理。此外，食管镜在食管中应始终保持在正中位置，不能偏向一侧。检查时间不宜过长。有人认为最常发生的颈段食管穿孔，乃因食管镜将食管后壁在颈椎上压迫过久所致。2 .在小儿病例，如食管镜过大，或体位
47、不当，致食管镜远端压迫气管后壁，可发生呼吸困难或窒息。如在气管内插管麻醉下进行检查则可避免。3 .手术中如用力过猛，可能损伤环杓关节，也可压迫喉返神经引起声带麻痹，但均少见。4 .出血：食管镜过粗，强行或盲目通过，造成食管黏膜损伤，或因钳取活体组织后创面出血，或因尖锐异物取出时刺伤食管黏膜所致。少量出血经全身应用止血剂多能停止,较多出血时可采用电灼法止血或手术止血。五、纤维食管镜检查法【适应证】纤维食管镜检查的适应证有：1 .原因不明的吞咽困难或吞咽梗阻感。2 .顽固性的胸骨后疼痛。3 .反复少量的上消化道出血。4 .长期存在的咽、喉部异物感，未查出其他原因者。5 .食管X线领剂拍片疑有占位性
48、病变，需进一步排除或确定病变的性质、部位及范围者。6 .食管癌术后的复查。7 .如有颈椎畸形或张口受限等情况，硬管食管镜检查困难者。【禁忌证】1 .食管尖锐异物或大的嵌顿性异物。2 .严重的心脏病、高血压及体质过度虚弱者。3 .食管静脉曲张，近两周内有大出血者。4 .主动脉瘤压迫食管，有破裂危险者。【术前准备】同纤维支气管镜检查。【麻醉】一般采用黏膜表面麻醉即可。用1%丁卡因喷入口咽及喉咽部34次，每次间隔35分钟，嘱患者将最后一次喷人的表面麻醉药连同唾液咽下后即可开始检查。【检查方法】L体位患者取左侧卧位，头部垫枕，双腿弯曲，上肢放在胸前，全身肌肉放松，口含牙垫，下面放置一空弯盘。2 .操作步骤术者立于患者的对面，左手握持纤维镜的操纵部，食指控制吸引、注水和充气的阀门，拇指用来调节角度按钮，右手持镜体中部，将其末端伸入口腔，沿舌背送入下咽部。临床上常由术者和助手两人共同完成操作，术者主要负责观察和调节角度按钮，助手协助将镜体远端送入食管内。当纤维食管镜进入15Cnl左右时常感阻
