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1、耳鼻咽喉科鼻溢液疾病症状鼻溢液是鼻部疾病常见症状之一，可经前鼻孔流出，也可后流入鼻咽部。流入后鼻孔，经鼻咽、口腔吐出者称后鼻溢液。在正常鼻腔中只有少量黏液，呈湿润状态，以维持正常的生理功能。鼻腔有病变时可以引起鼻分泌物性质和量的改变。鼻腔分泌物外溢时，称为鼻溢液。【病因分类】L鼻腔异物。2 .鼻石。3 .鼻腔牙。4 .鼻腔炎症。(1)急性鼻炎。(2)慢性鼻炎：单纯性，肥厚性。(3)干酪性鼻炎。(4)血管运动性鼻炎。(5)变态反应性鼻炎。(6)嗜酸性粒细胞增多症变应性鼻炎。5 .坏死性肉芽肿。6 .鼻窦炎(1)急性鼻窦炎。(2)慢性鼻窦炎。7 .鼻霉菌病。8 .鼻腔鼻窦肿瘤(1)乳头状瘤。(2)
2、上颌窦癌。9 .脑脊液鼻漏。【机制】在正常的情况下，鼻黏膜腺体(包括浆液腺、黏液腺、浆液黏液腺、杯状细胞和嗅腺)产生的分泌物具有维持黏液纤毛系统的运动、调节吸入空气的温度和湿度以及维持正常嗅觉功能的作用。鼻腔的加温加湿需要大量水分。正常的黏液纤毛功能在每小时内需更新鼻腔的黏液毯23次，需大量水分。正常人每天从鼻分泌物中排出的水分可高达500100OmL一部分水分随呼吸气流而蒸发，另一部分则由纤毛运动送往鼻咽部，咽下或咯出。这些水分主要来源于鼻黏膜表面细胞的无数微绒毛，其次为黏膜上皮中大量杯状细胞和各种腺体的分泌物。有病变时，分泌物的量和性质发生变化,依其性质可分为水性、浆液性、黏液性、脓性、血
3、性。【诊断方法】应根据鼻溢液的性质、色泽、气味、混入物以及检查发现综合分析，进行判断。(一)性质、色泽、气味、混入物1.水性分泌物稀薄，透明似清水，为血管渗出液与黏液混合物，内含脱落的上皮细胞、白细胞、少量红细胞和黏蛋白。见于血管舒缩性鼻炎、过敏性鼻炎和急性鼻炎的早期。2,黏液性分泌物黏稠，透明似清水样，内含多量粘蛋白。正常人鼻腔遇冷刺激或感情冲动时，经反射作用可分泌大量黏液。常见于慢性单纯性鼻炎。3 .黏液脓性系黏液和脓液的混合物。见于急性鼻炎的恢复期，慢性鼻窦炎。4 .脓性多见于炎症侵及骨质，如上颌骨骨髓炎、齿原性上颌窦炎、鼻腔异物及恶性肿瘤部分坏死，均伴有不同程度的恶臭、粪臭等黄绿色的分
4、泌物。干酪性鼻炎和鼻窦炎则经常排出豆渣样物质，并有臭味。5 .血性分泌物带血或血性分泌物可见于鼻腔异物、鼻石、真菌性鼻窦炎，也是鼻部恶性肿瘤的早期症状。6 .脑脊液鼻漏（二）检查1 .鼻腔一般检查注意鼻腔黏膜色泽、鼻甲、鼻道、嗅沟等情况。急性鼻炎时膜急性充血，伴水肿，鼻道有清水样、黏液性、脓性分泌物。慢性鼻炎，黏膜暗红、肿胀，鼻道有黏涕。变态反应性鼻炎、血管运动性鼻炎，鼻黏膜苍白略带紫灰色。急、慢性鼻窦炎，中鼻道及嗅沟有脓液。X线拍片有助诊断。2 .鼻及鼻窦内镜检查鼻腔的前鼻镜或后鼻镜的常规检查，对鼻腔的检查范围都很有限。鼻内许多重要部位，如各鼻窦的开口都是位于狭窄、隐蔽的沟或窝内无法直视，给
5、病情判断和临床诊断带来困难。鼻及鼻窦的内镜检查，除筛窦以外，其他诸窦都可用这种方法直视窦内情况。可以明确脓性分泌物的来源，也可以对脑脊液鼻漏的痿孔定位诊断。3 .CT检查CT的应用，扩大了普通X线及体层对鼻窦疾病检查的应用。多轨迹体层及CT可以发现X线平片有时未能显示的鼻窦病变。CT既能检查鼻窦，又能检查颅脑，因此对有致命危险的鼻窦疾病的诊断是一种重要方法。鉴别早期的良性与恶性病变，可通过CT值的检查来区别血管性、脂肪、坏死、出血、囊性或钙化病变，有利于对病因的分析。【鉴别诊断】（一）鼻腔异物多发生于5岁以下儿童，也可见于成年人。依异物的大小、性质、存留时间长短不同，临床表现不尽一样。常见症状
6、为一侧鼻塞，分泌物多，呈黏液性或黏液脓性。异物存留时间长，分泌物可呈血性，且有恶臭。鼻腔检查可见异物多在下鼻道的前部，时间久者异物周围有肉芽，检查困难。X线摄片可显示不透光异物。（二）鼻石鼻石是一种以异物为核心，周围由无机盐包裹而形成的结石。结石可分为外源性和内源性（血块、脓痂等）。鼻石大小不一，形状也不规则，多为单个。多发生于成年人，表现为一侧渐进性鼻塞，流清水样、脓性或脓血性鼻涕。检查可见鼻腔内有形状不规则的块状物，呈白色、褐色或黑色,表面不光滑，质地坚硬。多位于鼻腔底部。鼻部X线摄片或CT检查有助诊断。（三）鼻腔牙鼻腔内有异位牙、额外牙或逆生牙时，称为鼻腔牙。其形成原因主要为上颌牙始基挤
7、压于异常位置发育而成。患者上列牙齿排列不整，缺牙。也有额外生长者，称为额外牙或逆生牙。多位于鼻腔底，以上颌切牙或尖牙最常见。症状为一侧鼻阻塞，流脓涕间有血性脓涕，有臭味。检查可见鼻底有质硬、色白、不活动的突起物。X线摄片可确诊。（四）慢性单纯性鼻炎慢性单纯性鼻炎实际多属血管运动性鼻炎，主要症状为鼻塞和鼻分泌物增多。鼻塞的特点为交替性和间歇性。鼻腔分泌物常为黏液性。当有继发感染时呈黏液脓性。小儿分泌物较多，可刺激鼻前庭和上唇皮肤引起鼻前庭炎、湿疹或毛囊炎。检查见鼻黏膜肿胀，表面光滑湿润，呈暗红色。（五）急性鼻窦炎急性鼻窦炎多数为急性鼻炎的并发症，在急性鼻炎时,窦内黏膜亦有相似的病变。随着鼻腔炎症
8、的消退，窦腔黏膜也恢复正常。如急性鼻炎发病2周后，鼻塞和黏液脓涕无缓解反而加重，伴有头痛或面痛，则可能并发急性鼻窦炎。急性鼻窦炎以上颌窦最多见，其次为筛窦和额窦。常为一侧前组鼻窦同时发炎，也可一个鼻窦单独发炎。鼻溢液排出量的多少和发病的时间、体位有关；头痛症状也随之有所不同。上颌窦炎的头痛是上午轻、下午重；额窦炎则相反上午重、下午轻。鼻腔检查，鼻黏膜充血、肿胀，鼻道有黏液脓性分泌物积聚。额窦及前组筛窦脓液出现在中鼻道前端，上颌窦的分泌物出现在中鼻道的后端。后组鼻窦的分泌物出现在嗅沟。X线拍片有助于诊断。（六）慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎较急性者多见，常继发于急性鼻窦炎反复发作之后。可以单一鼻窦发炎，但
9、常为多个鼻窦或全鼻窦发炎。长期大量脓性鼻溢液是其特点。鼻溢液呈黏液脓性或脓性,如为黏液性或胶冻样，提示有变态反应性质。鼻腔检查与急性鼻窦炎相似。（七）干酪性鼻炎干酪性鼻炎又称鼻胆脂瘤，其特点为鼻腔积聚有恶臭的干酪样物，日久可侵蚀软组织和骨质，造成鼻内外畸形。病变也可发生于鼻窦，称干酪性鼻窦炎。主要症状为进行性鼻阻塞，奇臭的浆液性分泌物、伴少量鼻出血，嗅觉减退。检查可见一侧鼻腔有乳酪状豆渣样物质堆积，呈白色或黄褐色,量较多，甚至可将鼻中隔推向对侧或造成鼻中隔穿孔。在干酪样物质中可发现鼻石或死骨。诊断多无困难。（八）血管运动性鼻炎血管运动性鼻炎又称神经反射鼻炎，是一种非IgE介导的鼻黏膜自主神经功
10、能紊乱性疾病，即鼻黏膜对某些刺激因素过度反应。其发病机制可能是在乙酰胆碱和一些神经肽介导下发生鼻黏膜副交感神经系统对刺激因素的过度反应，致使鼻黏膜功能紊乱，出现阵发性喷嚏、流清涕、鼻塞等症状。病因尚不明了，可能与下列因素有关。1 .感染多数患者在发病前先有细菌或病毒感染病史。2 .心理和情绪因素紧张、过劳、情绪波动等有一定影响。3 .外界刺激气候变化，如空气温度、湿度的改变可引起发作。烟雾、粉尘等亦可诱发。4 .内分泌因素常见于青春期、月经期易患病，性兴奋时也可引起发作。本病的症状与变应性鼻炎相似，容易混淆，应注意鉴别。变应性鼻炎是抗原、抗体相互作用的结果，而血管运动性鼻炎则为非变态反应性疾病
11、。(九)变态反应性鼻炎变态反应性鼻炎又称过敏性鼻炎，是由IgE介导的鼻黏膜I型变态反应。此种反应发生于细胞内或细胞表面。抗原与抗体相互作用后，使细胞遭到破坏，释放出组胺，产生一系列的变态反应症状。临床上根据其发病特点分为两类。一种常年发作无季节性，称为常年性变态反应性鼻炎；另一种为季节性发作，称为季节性变态反应性鼻炎或花粉症。在我国以常年性变态反应性鼻炎多见。本病主要发生在青少年和成人，临床表现差异很大。由于接触变应原的久暂以及机体反应状态的不同，症状可轻可重，发作时间可长可短。可突然出现鼻内发痒，继之连续不断地打喷嚏、大量水样鼻涕伴有流泪、眼部发痒，两侧鼻阻塞。发作期检查见下鼻甲呈浅紫灰色，
12、以探针触之甚软，有可陷性水肿。分泌物中可找到嗜伊红细胞。间歇期黏膜可能正常。皮肤试验可找到特异性抗原。免疫学检查，可测定鼻腔分泌物及鼻黏膜组织中的IgE抗体。（十）嗜酸性粒细胞增多性非变态反应性鼻炎又名非变态反应性鼻炎伴嗜酸性粒细胞增多综合征，是常年性鼻炎的一种，其症状与常年性变态反应性鼻炎相似。本病病因不明，与变态反应无关。有人认为可能是补体系激活的结果，后者可引起肥大细胞脱颗粒，释放化学介质，从而引起鼻黏膜腺体分泌亢进等病理现象。临床症状与变应性鼻炎相似。特异性皮肤试验阴性。鼻腔分泌物中有大量嗜酸性粒细胞。（十一）坏死性肉芽肿亦称面中部特发性损害。原因不清。其特点为鼻部溃烂,可延及面部、口
13、腔、咽喉，造成广泛的破坏。患者常因大出血、脓毒血症或全身衰竭而死亡。早期症状为鼻塞、流清水样或黏液性分泌物，有时带血。检查时可见鼻中隔或硬腭处有表浅溃疡，但不疼痛。晚期面中部大面积坏死，并持续高热、恶病质。本病的诊断，主要靠排除其他疾病的方法予以确诊，特别是病理诊断。(十二)鼻腔鼻窦肿瘤L鼻腔乳头状瘤主要症状是一侧鼻阻塞、鼻出血或血脓性分泌物，也可有头痛、嗅觉障碍等症状。检查在鼻中隔或鼻腔外侧壁可见乳头状或息肉样，粉红色或灰白色，基底较宽，质地较硬的肿物。组织学检查是确诊的依据。根据组织病理学的特征，鼻乳头状瘤可分为外生性和内翻性两种，前者多发生在鼻前庭或鼻中隔前下方，主要引起鼻阻塞，鼻溢液不
14、多；后者多发生于鼻腔侧壁或鼻窦，常引起脓血性鼻溢液，量较多。有2%3%可恶性变。病理组织检查可确诊。2,鼻腔鼻窦恶性肿瘤鼻腔鼻窦恶性肿瘤多发生于4060岁。鼻窦的恶性肿瘤较原发于鼻腔者多见。鼻窦恶性肿瘤中以上颌窦癌最常见，筛窦次之，蝶窦罕见。鼻窦肿瘤早期尚局限于某一解剖部位时，很难诊断。待到晚期，肿瘤互相浸润发展，很难区分原发部位是鼻腔还是鼻窦。(1)鼻腔恶性肿瘤：早期一侧鼻阻塞、涕中带血或鼻出血。晚期肿瘤侵入鼻窦、眼眶，表现鼻窦恶性肿瘤的症状。(2)上颌窦恶性肿瘤：早期多无明显症状，偶尔出现涕中带血。鼻腔检查，若发现中鼻道有血涕应及早进行CT扫描以及鼻窦内窥镜检查。遇有可疑组织应进行细胞刮片
15、及活组织检查。上颌窦癌原发于上壁时，早期可出现面颊部麻木和疼痛。位于上颌窦底部时，可出现牙痛和松动，常误诊为牙病。晚期破坏窦壁，可向邻近器官扩展，引起眶壁、硬腭、翼腭窝或颅底的破坏和功能障碍。(十三)鼻霉菌病在机体抵抗力正常的情况下，感染霉菌一般并无临床表现，只有在全身抵抗力低下以及使用某些药物，如抗生素、肾上腺皮质激素等，侵入体内的霉菌始有致病作用。L曲霉菌病鼻腔、鼻窦的霉菌感染中，以黄曲霉菌、烟曲霉菌多见。曲霉菌可侵及黏膜动脉，导致血栓形成和组织缺血性坏死。临床表现类似慢性细菌性鼻窦炎，有鼻塞、鼻溢液、涕中带血。严重的可出现面部肿胀和坏疽性坏死，鼻腔有灰色或黑色假膜。2 .毛霉菌病一般先感
16、染鼻部，以后再扩散至其他器官。该病是一种急性、迅速致死性疾病，典型的鼻部所见为下鼻甲坏死，呈黑色，类似干燥的凝血块。腭动脉受累时，可形成硬腭和软腭穿孔。病变累及额筛复合体时，可出现复视和视力减退。本病应与曲霉菌病、急性细菌性鼻窦炎、眶尖综合征、韦格内肉芽肿病、恶性肿瘤继发感染等鉴别。病理学检查和涂片检查可以确诊。3 .鼻抱子虫病在鼻腔内可表现为慢性肉芽肿，形如息肉、质脆，有时误诊为鼻乳头状瘤。（十四）脑脊液鼻漏脑脊液鼻漏可分为创伤性和非创伤性两类1 .非创性伤（1）有颅内高压者，常为颅内肿瘤所致，特别是垂体瘤。（2）颅内压正常者，多为筛板或蝶鞍区先天性异常。2 .创伤性常发生在头部外伤，颅底骨折伴硬脑膜和蛛网膜撕裂的损伤。也有因鼻内手术损伤筛板所致。脑脊液鼻漏常表现为一侧性、清水样、间歇性或连续性。溢液中无黏液，不沉淀，含有葡萄糖。
