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1、耳鼻咽喉科耳显微外科技术一、概述耳外科创始于19世纪，当时仅致力于抗感染和改善引流。即使是20世纪上半叶，耳外科仍以耳源性并发症的预防和生命安全为宗旨，功能重建几乎不可能。在20世纪中叶，Lempert开始用放大镜为耳硬化症患者进行内耳开窗术，并在手术中用钻子代替凿子。Wullstein和Zollner将能放大10倍的双目放大镜应用于耳科手术。数年后世界上出现了第一台手术显微镜，为耳科手术带来技术上的革命。Wullstein和Zollner对鼓室成形术进行了详细地介绍，并被广大的耳科医生接受，能进行听功能重建的耳显微外科技术得以广泛开展。耳显微外科技术已经过了近半个世纪的发展。随着听力学诊断技
2、术的发展，双目手术显微镜的不断改进，电钻在耳外科的应用，神经监测仪器的应用，激光的发明和临床应用，影像学诊断技术的进步，人体解剖学的深入研究等相关学科的进展，提高听功能耳显微外科的手术成功率有了很大提高。二、鼓室成形术分型（一）WUllStein分型法I型：即鼓膜修补术或鼓膜成形术。适用于听骨链及圆窗、前庭窗正常，鼓膜紧张部穿孔。11型：适应证基本同上，但锤骨柄坏死。术中将部分修补材料贴附于砧骨上或锤骨头上。In型：又称鸟式听骨型。适用于锤骨、砧骨已破坏，而镣骨完整、活动者。术中将修补材料贴附于镣骨头上，形成的鼓室较浅。IV型：适用于锤骨、砧骨和镣骨上结构已破坏，但镣骨足板尚活动，圆窗功能正常
3、。将移植材料之上方帖附于鼓岬上部，形成一个包括圆窗和咽鼓管在内、但不包括前庭窗的小鼓室。V型：即外半规管开窗术，适应证基本同IV型，但镣骨足板已固定。(二)其他分型法随着鼓室成形术的发展，人们又进行了改进并做出不少新的分型，但鼓室成形术这个术语仍被沿用至今。L美国耳鼻咽喉科学会(AAOO)分型法(I)I型：鼓膜成形术，同WUnStainl型。(2) 11型：不伴乳突凿开的鼓室成形术。包括清理鼓室病变(肉芽、硬化灶、粘连)，重建中耳传音功能，但不凿开乳突鼓窦，伴或不伴鼓膜成形术。(3) In型：伴乳突凿开的鼓室成形术。包括根除中耳病变和乳突病变，修复中耳传音功能，伴或不伴鼓膜成形术。2.法国Po
4、rtmann分型法（I）I型：单纯鼓室成形术，包括修补鼓膜和听骨链重建。（2）II型：混合型鼓室成形术。可包括4种类型：乳突径路鼓室成形术：即关闭式手术。经乳突取后鼓室径路或联合径路（通过乳突和中鼓室两径路联合进入后鼓室），在清除病变的同时，保留外耳道后壁及鼓沟的完整性，并在此基础上进行鼓室成形术，故又称联合径路鼓室成形术。乳突根治术并鼓室成形术：又称为开放式手术，是以Bandy的改良乳突根治术为基础的术式。外耳道径路开放上鼓室,再重建上鼓室外侧壁。乳突根治术后重建外耳道，并做鼓室成形术。三、术前准备（一）病史采集和体格检查术前必须详细询问病史，全面进行体格检查。不仅询问耳病史和进行耳鼻咽喉专
5、科检查，做出疾病诊断，还应该特别注意有无心脏病、高血压、糖尿病、血液病、传染病等病史，有无药物过敏史等。检查体温、呼吸、脉搏、血压等生命体征，并检查心、肺、肝、肾等全身重要器官有无异常。了解有无手术禁忌证。手术前应尽可能将患者的全身性疾病控制稳定，以便能耐受全麻手术，减少麻醉意外和并发症的发生。（二）术前检查L常规检查按照全麻手术前常规，进行各项必要的检查。2 .耳部CT或MRl检查了解外耳、中耳、内耳的发育、病变范围、骨破坏情况，尽可能多地了解题骨的解剖信息,以减少术中术后并发症的发生。3 .听力学检查包括纯音测听、声导抗和ABR,儿童可进行声场测听。有条件的可作眼震电图了解前庭功能。耳声发
6、射检查可了解有无蜗后聋可能，对准备进行人工耳蜗植入的患者是必须检查的项目。4 .咽鼓管功能检查咽鼓管功能与鼓室成形术的手术效果密切相关，是选择术式的重要依据。化脓性中耳炎患者的咽鼓管黏膜可能受炎症侵袭，导致功能不良。（三）术前处理L局部处理术前Id,耳周理发备皮，清理外耳道。对进行内耳手术的患者，应将外耳、中耳的感染控制，以减少发生迷路炎和脑膜炎的风险。5 .术前用药对于一些涉及内耳的手术，如人工耳蜗植入术、经迷路听神经瘤手术等，为减少术后感染的发生，术前和术中可给予适量抗生素。另外，高血压患者应使用降压药,糖尿病患者应用降糖药（如胰岛素等）。但术前禁止使用阿司匹林等可能影响凝血功能的药物。6
7、 .知情同意术前应和患者及其家属或监护人进行交流沟通，充分告知手术的必要性和手术的风险（并发症），以获得他们的理解，签署手术同意书。7 .术前饮食全身麻醉的患者手术前禁饮食至少8ho局部麻醉的患者可进少量饮食或禁食，因中耳乳突手术时迷路可能受刺激，易引起眩晕和呕吐。四、手术器械（一）双目手术显微镜耳部解剖结构细小复杂，通常需在显微镜下放大后进行操作。手术显微镜要求光源明亮可调节，镜下图像清晰、立体感强。配有手术者镜、助手镜和示教镜，能连续变焦变倍大，半球范围内能自由变向，重力平衡。附加装置可换接摄像系统、激光反射和调节装置，导航红外发射装置等。手术显微镜有立式和悬吊式两种。显微镜应配有消毒保护
8、套，以方便手术者术中操控显微镜。（二）耳用高速微型电钻微型马达有水冷式和风冷式两种。电钻手柄有直、弯型两种，手柄应轻巧，操作方便，噪音小，无级变速。钻头配套齐，包括切割钻和金刚砂钻头，直径l8mm,长度67cm,有些颅底手术需9cm长钻头。（三）耳显微手术器械常用耳科器械有耳镜、乳突牵开器（二齿和三齿）、骨膜剥离器、直头和弯头杯口钳、微型咬骨剪、直弯显微剪、各种型号的尖针、弯针、微型剥离子、外耳道切皮刀、不同型号的刮匙、各种直径的吸引管（063mm）鼓膜切开刀、眼科小剪刀等。另外，对于有些手术需备专用器械，如足弓剪、镣骨安装器等。（四）电凝设备单极或双极电凝用于术中止血。单极电凝造成软组织呈扇
9、形或半球形变性，组织损伤较大。双极电凝组织损伤轻，在接近重要组织时宜用双极电凝，尤其是人工耳蜗植入时，耳蜗电极串一旦放入耳蜗内，需要止血时只能使用双极电凝,禁止用单极电凝。五、手术方法（一）体位与麻醉患者仰卧位，患耳向上。全身麻醉用于小儿及不能配合的成年患者。大多数耳显微手术需在全身麻醉下完成。局部麻醉：指用于外耳道、鼓膜、鼓室的局部浸润麻醉。常用药物为1%2%利多卡因，内加少量肾上腺素减少出血。注射部位包括：外耳道骨与软骨交界处，上、下、前、后壁。耳轮脚前、外耳道口上方。耳郭附着处后方1.5cm进针，向上、中、下方的皮下骨膜下注射，注意在外耳道底壁和耳后乳突尖处进针不可过深，麻醉药不宜过多，
10、以免引起暂时性面瘫。（一）手术要点及技巧L手术径路应根据病变的范围、外耳道的大小和术者的经验进行选择，包括经外耳道径路手术和经乳突径路手术。2 .手术切口（1）耳道内切口：用于鼓膜成形术、鼓室探查术、镣骨手术等。在外耳道后壁距鼓环68mm处，作平行于鼓沟的弧形切口（126点处），切开皮肤及骨膜，上下两端作纵形切口达鼓沟处，用微型剥离子剥离外耳道皮瓣直达鼓环，将皮瓣连同纤维鼓环向前掀起，进入鼓室。注意尽量保持皮瓣的完整。（2）耳内切口：适用于硬化型乳突、病变局限于鼓窦或中上鼓室、开放式乳突手术等。由两个切口组成：第一切在外耳道口耳郭软骨与外耳道软骨交界，从12点至6点弧形切开皮肤皮下直达骨膜。第
11、二切口从第一切口上端开始,经脚屏间切迹，沿耳轮脚前缘向上2cm长。切开皮肤、皮下组织直达骨膜，向后向前剥离骨膜，牵开器撑开切口，暴露乳突骨皮质，辨认出外耳道道上棘、筛状区、额突根部及外耳道前壁。但窦脑膜角及乳突尖难以暴露。做切口时注意勿伤及耳轮脚软骨，以免引起感染。如果已伤及软骨，应立即用碘酊或碘附消毒，缝合周围软组织，将软骨包埋，避免暴露于感染的术腔中。切口向上时，不要伤及题肌，以免增加出血。缝合切口时，为避免发生外耳道口狭窄，耳道口下端可不缝，或将耳屏处的切口皮肤稍向耳轮角处牵拉缝合，使外耳道口扩大。如果病变范围较大，则应行外耳道耳甲成形术，即切除耳甲腔部分软骨，将切缘的皮肤翻向术腔，缝合
12、固定。（3）耳后切口：用于大多数中耳乳突手术。手术野大，暴露充分，当需要取移植组织片（如筋膜、骨膜、软骨膜等），可在一个术野内完成。切口上起耳郭附着处上缘，下达乳突尖，切口中段距耳后沟最宽点L5cm左右，上下端距耳郭O.5cmo由于2岁以下婴幼乳突尚未发育，面神经较表浅，做耳后切口时下端应止于乳突中部。切口直达皮下肌层骨膜。注意骨膜切口与皮肤切口不在同一平面。3 .乳突轮廓化在耳显微手术中，乳突轮廓化是一个最基本的技术，要求使用高速耳科电钻磨除乳突内无功能的结构组织，如气房骨骼或板障型的骨结构。在磨除乳突前，要仔细辨认乳突骨皮质的解剖标志，即颗线、外耳道道上棘、筛区。筛区是鼓窦定位的重要标志。
13、另外一种鼓窦的定位方法，即画出外耳道道上三角区（又称Macewentriang1e）o由骨性外耳道上缘作一平行线；外耳道后上缘作一条线；外耳道后壁作一条线，与上两条线相交，这三条线围成三角区。从三角区开始，磨去乳突皮质以及气房，进入鼓窦，再从鼓窦向周围钻磨扩大，磨去与鼓窦相通的气房骨骼，逐渐接近周围的正常结构，但又不破坏正常结构。尽可能在这些正常结构的表面留一层薄骨片，透过这层薄骨片可以看见隐于其下的呈桃红色的硬脑膜血管、蓝紫色的乙状窦、象牙色的半规管、粉红色的面神经管。尽量将外耳道后壁磨薄，外耳道后壁保留与否，应根据病情而定，可分为保留外耳道后壁的完壁式手术和切除外耳道后壁的开放手术。轮廓化
14、技术同样也用于颈内动脉管和颈静脉球的手术。在进行轮廓化时，先用切割钻钻磨，当接近重要结构时,换用金刚砂钻头。钻磨时要用冷水冲洗钻头，流水吸除骨粉。4.面隐窝开放术常应用于联合径路鼓室成形术、人工耳蜗植入术、面神经减压术。面隐窝是紧靠面神经膝部外侧的一组气房，位于砧骨短突下方、外耳道后壁内侧、面神经垂直段与鼓索神经之间的三角区。面神经隐窝开放面隐窝时，先用切割钻，当接近面神经时，用金刚砂钻头，尽量磨薄外耳道后壁，但不可穿透外耳道，将面神经和鼓索神经磨出轮廓，表面留有一菲薄骨片。钻磨时持续用冷水冲洗，以保证骨质内的神经能及时辨认,并且也避免钻头产热灼伤神经。通常面隐窝内外径23mm。面隐窝开放后，
15、面神经水平段、砧骨长突、砧镣关节、镣骨肌、镣骨小头以及镣骨下方的圆窗龛等结构很容易看到。5听骨链重建目的是恢复中耳传音结构和功能。通常与鼓膜修补或乳突切除术同时进行，常用材料有自体骨、同种异体骨和人工听骨。（1）自体骨：砧骨或乳突骨皮质经塑形后放于镣骨与锤骨之间。注意砧骨有病变时，不能使用。(2)同种异体骨：经70%乙醇浸泡后使用。但因病毒传染的风险，现已很少使用。(3)人工听骨：有塑料和陶瓷材料，可分为部分鹰复(PORP)和整体潢复(TORP)oPORP用于锤骨、砧骨缺损，镣骨完整可活动者。TORP用于镣骨足弓切除或仅存镣骨足板的中耳。6.鼓膜成形术目的在于修补鼓膜缺损(穿孔)，手术常与听骨
16、链重建同时进行。用于修补穿孔的材料有颗肌筋膜、软骨膜、骨膜和脂肪。手术方法有内植法、外植法、夹层法。(1)内植法：适用于鼓膜残边较多的中小型穿孔。移植片放于鼓膜残边的内侧和(或)外耳道皮瓣的下方。但易与鼓室粘连。(2)外植法：将移植片放于残留鼓膜纤维层的外侧面。移植床面积大，不易与鼓岬粘连。缺点是易发生外侧愈合，如果鼓膜上皮去除不尽，易引起鼓膜胆脂瘤珠。(3)夹层法：适用于大穿孔，将移植片放在外耳道皮下及其相连的鼓膜上皮层与骨性鼓环及残余鼓膜纤维层之间。优点是血运好、易存活，但操作复杂，初学者不易掌握。六、并发症防治(一)面瘫L发生原因通常在手术中或手术后数日出现，原因如下。在外耳道底壁或耳后
17、注射局麻药时，面神经可受麻醉剂的浸润而发生一过性面瘫，通常12h后自行恢复。婴幼儿面神经茎乳孔表浅，做切口过低时伤及面神经。探查鼓窦时，钻磨过分向下，尤其是脑膜下垂、乙状窦前置时，损伤面神经的膝部及垂直部。乳突轮廓化时或清除中上鼓室病灶时，伤及面神经水平段。正常人30%面神经管有缺损，应引起重视。在进行面隐窝开放时，操作不当误伤神经。2 .预防方法术前仔细阅读CT片，了解乳突发育情况，面神经的行程走向有无异常。通常先天性外耳、中耳畸形患者，面神经行程也有异常。在外耳道底壁注射局麻时，进针方向应平行于外耳道走向，深度不超过0.5cmo术中在磨除面神经周围气房时，钻头的方向应与面神经长轴的走向方向
18、一致，仔细辨认面神经，并且应用流水冲洗，避免热灼伤。在接近面神经时，用金刚砂钻头操作。清理面神经周围的病灶时（如胆脂瘤上皮），也应沿面神经走向的方向剥离。当面神经裸露在术腔时，填塞纱条不可直接压在神经上，应在面神经表面覆盖筋膜、吸收性明胶海绵，填塞不可过紧。3 .处理原则术中出现或术后立即的面瘫，多因神经离断伤、鞘膜损伤或碎骨片压迫神经所致，应立即手术探查面神经。找到受损处，去除碎骨片，行面神经减压。如果神经已离断，则应立即行面神经端端吻合，或进行面神经移植。如果是迟发型面瘫，如术后数日出现，是由于面神经水肿或纱条填塞过紧所致，应立即抽出填塞物，并用神经营养剂、糖皮质激素等药物治疗，大多数可恢
19、复，少数需行面神经探查术。(二)严重出血1 .发生原因与乙状窦和颈静脉球受损有关。2 .预防方法在磨除乙状窦周围气房时，乙状窦表面应尽量保留一薄骨片。在清理乙状窦表面肉芽时，不可撕拉。颈静脉球高位的患者，在清理下鼓室病灶时.应特别注意，有部分患者颈静脉球与鼓室之间缺乏骨板。3 .处理原则一旦发生出血，应立即取吸收性明胶海绵压在破损处，外加纱条填塞，小的裂伤经压迫均可止血。颈静脉球轻的损伤用压迫止血法，严重的大出血需结扎静脉。(三)迷路炎L发生原因在进行乳突轮廓化时，误伤半规管，最易损伤的是水平半规管；清理迷路痿管表面的胆脂瘤上皮时,开放了迷路；清除听骨链病灶时不慎撕脱镣骨足板。2,预防方法水平
20、半规管位于鼓窦的底部，骨管密度如象牙，当在磨除乳突气房时，一旦看到如象牙的硬质骨结构，应高度警惕。迷路疹管上覆盖的胆脂瘤上皮可保留原位。前庭窗及镣骨上的胆脂瘤上皮应仔细清除，如无把握清除彻底,则不予触动，可考虑二次手术探查或行开放式手术。4 .处理原则如不慎开放了迷路，应立即取筋膜覆盖疹管开口处，避免直接吸引。一旦迷路感染，可引起严重的感音神经性聋，因此术后要加强抗感染治疗。七、术后处理（一）观察事项1 .注意术后有无眩晕、恶心和呕吐如有可应用镇静剂和止吐剂。进食困难者加强支持疗法，注意水、电解质平衡。如系纱条填塞过紧引起，则应抽出部分纱条，缓解压力。2 .注意有无面瘫如是迟发性面瘫，可给予抗生素、激素、神经营养剂如维生素Bi、Bi2等。3 .注意生命体征尤其是有颅内外并发症者。（二）抗感染治疗根据术中病变的严重程度，选择敏感的抗生素。如单纯鼓膜成形术，则预防性用药35d;如系中耳乳突炎手术，用710d;如有颅内外并发症，抗生素须应用至病情稳定后。（三）其他事项1 .术后进半流质或软食减少因咀嚼带来的伤口牵拉痛。2 .术后l2d更换耳外敷料通常术后7d拆线，1014d取出耳内填塞纱条。有颅内外并发症者，应每日更换纱布。3 .纱条取出后，应门诊定期随访，清理术腔。
