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1、鼻外伤及鼻外部炎性疾病第一节鼻骨骨折复位术第二节眶骨骨折复位术第三节酒渣鼻皮肤划痕术第四节脑脊液鼻漏修补术第一节鼻骨骨折复位术鼻骨单纯性骨折而无移位者不需处理；发生外鼻畸形者，须在肿胀发生前或消肿后进行手术复位，但最好在受伤后23h内或IOd之内进行，以免影响鼻腔的生理功能或后遗难治畸形。大多数可用闭合性复位法加以矫正。骨折超过2周者，则因骨痂形成而使复位发生困难，有时需行开放式复位，这种情况较少。【适应证】L鼻部骨折后鼻梁变形，鼻骨下陷性骨折和鼻中隔骨折，触诊有骨摩擦感。2 .鼻骨X线片显示骨折错位。3 .如鼻部肿胀严重，须待肿胀消退后，尽早在2周内进行骨折复位。【禁忌证】L无特殊禁忌证。4
2、 .如合并严重的颅脑外伤，应首先处理颅脑外伤。5 .如有严重的高血压病、冠心病，外伤后恶化，应等待病情稳定后在行骨折复位。【操作方法及程序】L闭合式复位法用1%丁卡因肾上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，小儿可在全身麻醉下进行，但应注意维持呼吸道通畅。（1）单侧骨折：可将鼻骨复位钳一叶伸入同侧鼻腔内，一叶置于鼻外，将钳闭合，钳住软组织与骨折片，稍加拧动，并用手指在鼻外协助复位。复位后行鼻腔填塞。如无鼻骨复位钳也可用鼻骨膜分离器或钝头弯血管钳代替。（2）双侧骨折：可用鼻骨复位钳伸入两侧鼻腔至骨折部位的下后方，向前、上轻轻用力平行抬起鼻骨，此时常可闻及鼻骨复位声；用另一手的拇指和示指在鼻外协助复位。如鼻
3、骨骨折合并有鼻中隔骨折、脱位或外伤性偏曲，可先用鼻骨复位钳的两叶，伸入两侧鼻腔置于鼻中隔偏曲处的下方，挟住鼻中隔，垂直向上移动钳的两叶，脱位、偏曲之处即可恢复正常位置，复位钳向上已达鼻骨下后方时，即按上述方法抬起鼻骨。（3）鼻中隔须矫正者：可用两叶较宽的钳子松松夹住鼻中隔使其复位，或在偏曲一侧先填塞，将鼻中隔压向对侧，再填塞对侧鼻腔，必要时在鼻外加以固定。（4）伴有鼻中隔血肿者：应先切开引流并严防感染形成鼻中隔脓肿，然后再复位。2.开放式复位法做内毗部弧形切口，必要时行两侧内毗部切口并中间连接成H形切口，在直视下根据骨折的情况用电钻钻孔，用不锈钢丝固定在额骨鼻突、上颌骨额突或将两个碎骨片连接在
4、一起，填塞鼻腔。【注意事项】1 .情绪异常紧张者可给予镇静药。2 .合并脑脊液鼻漏者勿堵塞鼻腔。3 .复位后勿挤压骨折处。4 .昏迷患者，为预防窒息，在填塞前应放入鼻通气管。第二节眶骨骨折复位术【适应证】L眶骨骨折伤后当时，或在710d内。5 .有眼部症状，包括复视、眼球突出或陷没、视力下降等。【禁忌证】L有严重颅脑并发症者，首先抢救生命。6 .无眼部功能障碍，又不影响眼部外形者不需手术。【操作方法及程序】L眼眶击出性骨折出现眼球凹陷、复视和下直肌嵌顿以及X线片显示眶下壁破坏时，应暂时观察1周，待眶部肿胀消退后再行手术治疗。手术进路有四种:睫毛下切口进路；下穹隆切口进路；上颌窦进路；眶上颌窦联
5、合进路。睫毛下切口进路：在局部麻醉下，沿下Il佥睫毛下皮肤自然皱褶处做横切口，分离眼轮匝肌至眼缘，横行切开眶下缘骨膜，在眶底骨膜外进行广泛分离，探查眶底骨板找到骨折处，松解被嵌顿的下直肌和其他眶内组织，取自体整骨，或用钛板进行修复，手术操作须严格保持无菌状态。2.眼眶击入性骨折在全身麻醉下做眉弓外侧切口和下睑缘切口，分离肌层后用剥离子伸入8弓下方，用力将下陷的上颌骨向前外方挑起，达到满意位置，视情况可用细钢丝或电钻在适当部位钻孔，将眶下缘的骨折片在上颌骨与歉骨之间进行固定，局部皮肤清创，分层缝合。【注意事项】L骨折复位后适当固定，眶内容应回纳完整。2.预防和控制眼部感染。第三节酒渣鼻皮肤划痕术
6、对局限性鼻部毛细血管显著扩张，皮肤增厚，鼻赘损害者可采用酒渣鼻皮肤划痕术(SCarifiCation)来治疗，因酒渣鼻主要累及真皮浅层，该手术仅破坏扩张的毛细血管、增生的皮脂腺及结缔组织，其深度仅至真皮浅层，创面尚留有毛囊上皮细胞，通过再生使创面愈合，并形成正常或接近正常的表皮。【适应证】L鼻部皮肤毛细血管局限性显著扩张，皮肤增厚者。2.鼻赘形成，但较小。【禁忌证】L严重出血性疾病。2.鼻赘较大者应切除，根据情况决定术后是否需要植皮。【操作方法及程序】局部常规消毒、麻醉后，根据皮损程度调节好手术刀划入皮肤的深度，用适当的力量并快速在患处做十字形交叉划破，纵深划破两方向的次数与力量均须相等，一般
7、深度为0.50.8mm,对增生肥厚者，可达1.2L5mm,术中不断用消毒纱布按压止血，观察划破的深度，待创面呈沙皮样或杨梅样时即可终止手术，创面敷以含抗生素的凡士林纱布包扎。术后每日或隔日换药1次，一般710d结痂愈合。术后3个月内，创面先呈淡红色，后呈淡褐色，3个月后渐变淡，直至恢复正常肤色。【注意事项】L划痕不可太深伤及真皮深层及皮下。2.仔细止血。3.用抗生素防止感染。第四节脑脊液鼻漏修补术【适应证】L自发性脑脊液鼻漏，经保守治疗无效。2.外伤性（包括手术损伤）脑脊液鼻漏，经保守治疗无效。3.肿瘤引起的脑脊液鼻漏。4.脑脊液鼻漏并发化脓性脑膜炎，经积极治疗不见好转者。【禁忌证】L脑脊液鼻
8、漏并发化脓性脑膜炎，急性期。2.鼻腔鼻窦急慢性炎症，应在炎症控制后再进行手术。【操作方法及程序】L颅内修补法从右侧至左侧颗部行发际冠状切口，切开皮肤、皮下组织和骨膜，将皮瓣翻向下方达眉弓，在额窦上方，用骨钻钻6个孔，每孔相距5cm,工字形锯开，锯成双侧额骨瓣，翻向外侧，留颜侧骨膜作为骨瓣的蒂部。仔细剥离颅前窝硬脑膜，向后牵引，寻找颅底的漏孔及碎骨片，发现硬脑膜裂口，即用丝线紧密缝合。颅底的漏孔用肌肉块填塞。放回硬脑膜，使额骨瓣复位，缝合皮下组织和皮肤，不置引流、包扎。术后头高卧位，醒后改为半坐位，限制液体摄入量，预防便秘，用抗生素预防感染。此法适用于伴有脑组织损伤的急性外伤性脑脊液鼻漏。处理脑
9、外伤时，若发现颅底有脑脊液漏口应及时修补，如额窦有碎骨片、异物、骨觥炎及额窦炎等，则不宜经鼻修补，以颅内修补法为宜。颅内修补法又可分为硬脑膜外及硬脑膜内两种。硬脑膜外法适用于修补颅前窝的漏孔，损伤性较小，但对退发性脑脊液鼻漏及曾有脑膜炎反复发作者，因颅底与硬脑膜粘连，分离时易撕破硬脑膜，应以硬脑膜内法为宜。颅内修补法的缺点是，容易损伤嗅神经，对蝶窦上壁及后壁处的漏孔不易看清，操作困难。2 .颅外修补法经鼻手术对颅脑损伤轻，尤其对来自蝶窦的脑脊液鼻漏，其效果远胜于开颅修补。颅外修补法不适用于急性颅脑外伤中脑脊液鼻漏的治疗。本法适用于额窦、筛窦、蝶窦等处脑脊液鼻漏的治疗。漏孔未确定者，可用此法探查
10、。漏孔在岩部的脑脊液耳鼻漏，则需耳科手术探查修补。（1）额窦脑脊液鼻漏修补法：根据额窦前壁骨板完整情况和整形需要，可做眉弓切口或冠状切口，后者适用于额窦前壁完整，可做骨瓣成形额窦开放术时选用。术中充分显露额窦后壁，去除额窦后壁黏膜，在漏孔处扩大去除后壁骨质和肉芽，充分暴露硬脑膜，用丝线缝合硬脑膜裂口，或用额筋膜修补缺损。额窦内填塞腹壁脂肪有助于骨板固定，但需将额窦内黏膜完全刮除干净。（2）筛窦脑脊液鼻漏修补法：筛窦顶壁处的脑脊液鼻漏最多见，自鼻外做鼻眶切口，剥离泪囊，结扎筛前动脉，做彻底的筛窦开放术，去除泪后靖，以便显露筛窦顶部，然后将中鼻甲或鼻中隔上方含骨的带蒂黏膜瓣向上翻转，盖于漏孔处，加
11、压固定，或用游离阔筋膜置于扩大了的漏孔内，然后再用带蒂黏膜瓣加固于筛窦顶部，用抗生素油纱条填塞510d.（3）蝶窦脑脊液鼻漏修补法：颅内法不易暴露此处，可经鼻中隔进入蝶窦，除去窦内骨隔及黏膜，用肌肉填塞漏孔，阔筋膜加固修补。若漏孔尚不能确定位于蝶窦，可经鼻眶切口行筛窦开放术，进入蝶窦探查，寻找漏孔。3 .鼻内镜下修补术适用于筛顶及蝶窦区域的脑脊液鼻漏。在鼻内镜下可直视筛板、蝶窦、筛窦及鞍区的脑脊液漏，修补手术损伤小，操作精确，手术效果好，可最大限度地保护嗅觉功能；不损伤脑组织，可避免传统开颅手术易出现的并发症及危险。但不能同时处理颅内病变或切除颅内肿瘤，对较大面积硬脑膜缺损的修补也存在困难，一
12、般认为硬脑膜缺损VIOmmXlOmm者适用鼻内镜手术修补。病人取仰卧位，全身麻醉。根据手术前检查定位确定手术探查方式。脑脊液漏出来源于筛顶者，采用常规由前向后式开放筛窦，为准确寻找到裂孔，必须彻底清除筛窦蜂房，包括筛顶的黏膜。若脑脊液来自蝶窦，则可经筛窦或经鼻腔开放蝶窦。在筛板黏膜清理干净后，沿筛顶板检查，若发现骨折线，或发现脑脊液漏出，必要时压迫双颈静脉促使脑脊液流出，则较易找到漏孔。椎管内注射荧光素钠，则对漏孔定位十分方便。找到漏孔后，用刮匙或切割吸引器将局部黏膜清理干净，暴露漏孔周围骨板，其范围超过漏孔边缘2-3mm0可自前鼻孔内将患侧鼻中隔切成长的黏膜瓣向上翻转，盖于漏孔处，用抗生素油
13、纱条压迫固定。带蒂黏膜瓣血运充足，易于成活。也可取撅肌和颗肌筋膜，或取大腿外侧阔筋膜和股四头肌肌肉块。肌肉剪碎覆于漏孔，再将筋膜平铺在肌肉表面，用生物蛋白胶粘合肌肉及筋膜。用浸有抗生素的明胶海绵紧密压在筋膜表面并用碘仿纱条填塞鼻腔。用上述方法修补蝶窦脑脊液漏孔后，宜再用硅胶板或自体筛骨片填压于修补处，以起到进一步支撑和加固作用。手术后常规应用抗生素2周，半坐位卧床57d；低盐饮食，限制饮水量；高蛋白和高纤维饮食，避免便秘；避免用力攥鼻、喷嚏及用力咳嗽。颅压偏高时可静脉输入25%甘露醇，每天2次，持续7do手术后IOd取出鼻腔填塞的碘仿纱条，手术后4周逐渐取出明胶海绵，但不必清理修补区域。【注意事项】1 .一定要将漏孔周围或窦内黏膜完全刮除干净，否则不易成功。2 .手术后不能太早抽出鼻腔填塞物。
