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1、鼻及唇腭整复手术第一节整复外科概述第二节鼻部整复手术第三节唇腭裂修复术第一节整复外科概述整形外科是外科学的一个分支，是运用外科学的理论和技术，以患有畸形和缺损的病人为主要治疗对象，运用组织移植为主要治疗手段，达到恢复功能、改善形态为目的的学科。整形外科的内容包括整形外科疾病的诊断、治疗，以及临床工作中有待充实提高的理论、整形设备、新疗法的探索和研究。整形外科的治疗主要是通过施行手术，以修复和再造的方法进行自体组织移植，有时也用同种或异种组织移植，或组织代用品植入。整形外科的治疗范畴主要为：先天性畸形，凡浅表部位的先天性畸形，影响功能或形态者；后天性缺损和畸形，由外伤（包括手术）、感染等引起的组
2、织缺损或功能障碍需要整复治疗者；美容；其他一些需要应用整形外科技术治疗的疾病。整形外科的特点：形态与功能并重；重视保护组织器官的血液循环；治疗的计划性；广泛的学科基础。组织移植是采用自体或异体组织来修复身体某处的缺损或畸形的方法。自体组织移植不存在移植物排斥问题，故较异体组织移植容易成功，并能达到预期目的，移植物成活后，即能发挥各种作用。一、皮肤移植皮肤移植可分为游离皮片移植和皮瓣移植。（一）游离皮片移植【适应证】L面颈部植皮，采用全厚或薄中厚皮片。2 .口腔内植皮，采用薄中厚皮片。3 .感染的肉芽创面或骨面，采用表层皮片移植。4 .眉部等含有毛囊部位缺损，采用全厚皮片。【禁忌证】深层组织缺损
3、。【操作方法及程序】L麻醉采用局麻或全麻下进行。5 .操作步骤（1）选择供皮部位：选择比较宽阔、平坦、少毛发区的体表，如上臂、大腿内侧以及胸部、耳后等。（2）切取皮片，采用刀片取皮，取皮刀或者取皮机取皮。（3）供皮区的处理，取皮后遗留创面，用温热生理盐水纱布压迫创面止血后，用油纱布平铺创面，外加数层纱布与棉垫，绷带加压包扎。全厚皮片切取后遗留创面可直接对位缝合。（4）受皮区的处理。新鲜创面植皮，要求止血彻底，结扎线头不宜过多，肉芽组织创面，必须表面红润、坚实，无水肿及脓性分泌物。皮肤移植后则采用加压打包固定。术后1周左右拆除敷料。【注意事项】L受皮区及供皮区操作均须在无感染状况下进行。2.术后
4、注意观察敷料是否有潮湿、发臭、痒痛渗血等情况。（二）皮瓣移植【适应证】1 .整复面、颊、部等处的软组织缺损，包括肿瘤手术后缺损的部位立即整复。2 .某些颜面部器官的再造，如腭、鼻.、眼睑、耳廓等的缺损。3 .封闭或覆盖深部组织（如肌腱、肌、神经、大血管、骨等）或有暴露的创面。4 .整复颊部、鼻部等洞穿性缺损。5 .其他，如矫治颈部瘢痕挛缩等。【禁忌证】感染或有活动性出血的组织缺损。【操作方法及程序】L选择部位带蒂皮瓣选择与缺损组织邻近部位，或通过旋转转移能够达到组织缺损部位。游离皮瓣选用有知名动静脉能够进行血管吻合的部位。6 .皮瓣设计（1）随意皮瓣：要掌握长、宽比例。躯干与肢体部位长宽之比为
5、151,最好不超过2：1,在面部可放宽到23：1,在血供特别丰富部位可达到4：I0在设计移位皮瓣时，两皮瓣的侧切口与中切口成60。角。滑行皮瓣皮瓣应略大于缺损，同时应有蒂。旋转皮瓣皮瓣的旋转点及旋转径要足够长。（4）轴型皮瓣有一对知名血管供血回流。隧道皮瓣除有知名血管外，蒂部的横径与皮瓣的横径相一致。游离皮瓣要选择皮瓣的知名动静脉能够与缺损区的动静脉相吻合。7 .皮瓣缝合（1）按设计要求摆正位置，由低张力处开始行间断缝合，先缝浅筋膜及皮下组织。（2）按无张力或减张力要求，皮肤严密对位，深层不留无效腔。（3）有蒂皮瓣要保护蒂部血运顺畅。（4）游离皮瓣要先行血管吻合，恢复组织血管再缝合。【注意事项
6、】L带蒂皮瓣及管状皮瓣（1）术前应考虑皮瓣及缺损部位之血液循环情况、部位、大小、长短、转移次数、方法，以及转移后是否可能发生扭曲现象等。（2）切取皮瓣之前，必须用亚甲蓝在皮肤上按需要画出外形，一般应比缺损处稍大，以预防皮瓣转移后发生收缩。（3）切取皮瓣时，应按需要厚度注意始终保持在同一水平面上切取，不可高低不平；操作要轻巧，避免任何不必要的损伤组织的操作；在颌面部切取皮瓣时，切勿损伤面神经。（4）皮瓣缝合前要充分止血；缝合完毕要用生理盐水将血块冲净，以免引起血肿而感染；缝合后还要适当加压包扎，但不能压迫蒂部。（5）皮瓣转移后，应将供皮区创面直接缝合或用中厚断层游离皮片移植（颌面部最好做全层皮片
7、移植），不要有创面暴露引起感染。（6）需断蒂者，一般在术后1424d进行。2.游离皮瓣（1）必须严格选择适应证，相对来说，此种手术比带蒂皮瓣技术要求高、难度大。如为肿瘤术后缺损立即整复，应要求病人全身情况能耐受。（2）术者必须熟练地掌握小血管吻合技术，熟练的手术技巧和高度的负责精神是手术成败的关键。（3）选择供区时除考虑色泽、质地、厚度与受区近似外，还要考虑尽量避免造成供区的继发畸形或功能障碍。（4）供区的血管口径和受植区的血管口径应尽可能相近，以保证手术成功。（5）应尽量缩短组织瓣的缺血时间，一般在受区条件准备好后再行断蒂，血管吻合应力争一次成功。（6）应有足够长的血管蒂。由于移植到口腔颌面
8、部的组织瓣与血管蒂多不在一个平面上，血管蒂的长度应足够，至少在5cm以上，有时甚至应更长，才能保证吻合后无张力。3 .皮瓣移植时皮肤扩张器的应用在颌面、颈及头皮部行局部皮瓣转移时，有时供区不能直接缝合，为加大利用皮瓣的组织面积，近年来多主张在皮瓣移植前应用皮肤扩张器置入皮下，利用组织弹性以扩大皮肤的面积，特别适用于额部及头皮作为供瓣时。由于组织的扩张，皮瓣转移后的供区可直接缝合，不必植皮,从而在一定程度上避免了继发性畸形。操作方法：用带有单向阀门的硅橡胶囊，即皮肤扩张器，置入手术区皮下。自阀门向囊内分次注入生理盐水，迫使皮肤扩张，经过多次注射，从而达到皮肤使用面积增加的目的。4 .皮瓣移柱的术
9、后观察和处理游离皮瓣术后要保持室温在25C左右，以防血管痉挛。同时应用扩张血管及抗菌药物。头颈部体位要适当制动，以免压迫静脉回流术后创口。行负压引流者，其负压压力要适当。压力过大可直接压迫静脉回流。压力过小也可因积血、积液而间接压迫静脉。术后72h内是游离皮瓣最容易发生血管危象的时期。动物实验及临床观察均发现，危象皮瓣能否抢救成功，取决于对微循环障碍的早期发现和对受损血管的及时探查，切勿延误时机。大量的临床经验充分证明药物治疗是无效的，过多的等待观察，最终将导致全部失败。手术后进行皮瓣监测的目的是及早发现皮瓣灌注受损的征象，目前最常用的方法仍是临床观察，包括观察皮瓣的颜色、温度、充盈状况、针刺
10、出血情况等。（1）颜色：皮瓣颜色应与供区皮肤颜色相一致，有些病例术后l2d内颜色稍显苍白，多属正常现象，应结合其他征象加以判断。如皮瓣颜色变暗、发,则说明静脉淤血；如为灰白色，则表示动脉缺血，应及时探查。（2）温度：皮瓣移植后多有温度下降的现象，尤其在寒冷的冬季，但一般不应低于皮温36。C,此时可对皮瓣加以保温处理，可于表面覆盖棉垫，并以白炽灯距30Cm以外行照射加温，以保持正常的血液循环。如温度过低，加上颜色的变化（暗紫或灰白），则应探查、抢救。（3）皮纹：皮瓣表面应有正常的皮纹皱褶，如果发生血管危象，则皮纹消失，可见皮瓣肿胀。（4）质地：皮瓣移植后仅有轻度的肿胀，往往比周围组织程度轻，但如
11、果出现皮瓣区域的明显肿胀，质地变硬时，则可判断血管危象的发生，应予抢救。（5）毛细血管充盈试验：在皮瓣血管危象发生早期或程度较轻时，可表现为轻度的充血或淤血现象，以手指轻压,放开后可见变白的区域再度泛红（暗红）,泛红的过程越快说明微循环的状况越好，如果该过程太长、超过5s,多提示微循环功能很差，抢救其成功的可能性较小。（6）针刺出血试验：对一些皮瓣颜色苍白，无法马上判断是否为动脉堵塞所致时，可采用此法，要求在无菌状态下进行，以7号针头刺入皮瓣深达0.5cm,并适当捻动针头，拔起后轻挤周围组织,如见鲜红血液流出，提示动脉血供良好，否则提示动脉危象。二、脂肪移植【适应证】颜面部凹陷性缺损。【禁忌证
12、】伴有皮肤大面积缺损。【操作方法及程序】将移植脂肪植入缺损区，表面要有皮肤覆盖。【注意事项】防治感染、坏死。【适应证】L颗下颌关节成形术时的骨间填塞。2 .也常用于矫正面瘫病人的口眼喝斜和先天性上嗡下垂的上险悬吊。3 .在颈淋巴清扫术时，用筋膜覆盖，保护有可能暴露的颈动脉。4 .可用带颗浅血管蒂的颗筋膜瓣转移，以整复面部凹陷性缺损。【禁忌证】大面积皮肤、肌肉组织缺损。【操作方法及程序】L游离筋膜多取自大腿外侧阔筋膜。5 .切取细长条筋膜时，多使用筋膜剥离器，由一小皮肤切口进入皮下剥取长条筋膜。6 .切取大块筋膜时，则只能通过直接切口暴露切取。7 .耳前切口的颗下颌关节成形术时，还可通过延长切口
13、的办法，使筋膜直接带蒂转移至骨断端间，以防止复发。8 .为修复面部的凹陷性缺损或作为腮腺手术间置物，则应保留颗浅血管。【注意事项】防治感染、筋膜牵拉力量过大。四、软骨移植【适应证】填塞凹陷和恢复下颌支的缺损。禁忌证软组织缺损。【操作方法及程序】L软骨来源：多取自体新鲜软骨。9 .移植方法（1）肋软骨：于第79肋软骨总汇聚处做切口,切开皮肤，分开肌与骨膜，露出软骨。按需要量切取适合的软骨块。软骨块取下后，可修剪成适合缺损处的形状及大小，然后植入缺损处皮下包埋固定。（2）鼻中隔软骨及耳廓软骨：鼻中隔软骨多在鼻腔内局部麻醉下切取，一般切取方形软骨中心部位；耳廓软骨可取自耳廓边缘或耳甲腔部。【注意事项
14、】取肋软骨且勿穿通胸膜，以免造成气胸。软骨移植应予以保护和固定。五、骨移植【适应证】L下颌骨缺损。2 .额骨、鼻.骨、额骨甚至颅骨缺损。【禁忌证】、上颌骨缺损或软组织缺损。【操作方法及程序】L骨骼来源一般以自体骨移植为主。3 .单纯游离骨移植术其特点是行整块（或段）移植，包括密质骨、骨髓，有时还伴以骨膜。4 .成形性松质骨移植术以金属网或涤纶网做成颌骨支架固定于颌骨缺损区，然后取带骨松质骨及骨髓填入网内，经成骨细胞活跃钙化后，可形成整段骨块。5 .带肌肉蒂的骨移植术常用带蒂骨肌瓣有胸锁乳突肌带锁骨，胸大肌带肋骨、斜方肌带肩胛骨，以及颗肌带颅骨等。6 .血管吻合游离骨移植术应用显微外科技术行血管
15、吻合，是血循环重建的一种新型骨游离移植术。【注意事项】L全身情况必须良好，术前应保持口腔卫生，拔除牙齿残根，病牙应治疗，牙石、牙垢应予以洁治。7 .选择适当的供骨区，骨缺损较少时，可考虑就地取材，用健康的邻近下颌骨缘骨质整复。下颌骨体部缺损主要选用骼骨；半侧下颌骨缺损时，主要采用肋骨与肋软骨；全下颌骨缺损，单纯肋骨仍然不够时，也可与骼骨合用，即须部用骼骨，升支与体部用肋骨。如果用成形性松质骨移植术，则适应证广泛，可不受缺损部位的限制。8 .选择骼骨片移植时一般采用同侧的骼皤，因其形状、弧度均与缺损部位大体相似。取肋骨时，多在79肋处切取。如需同时切取肋软骨以形成下颌升支时，由于必须以肋软骨充作
16、下颌支，一般应取自对侧，才可使外形、弧度与缺损相近似。9 .骨移植片与颌骨断端固定方法有：骨间固定、颌间固定和口外固定3种,而以骨间固定加斜面导板或颌间固定方法较好，口外固定器效果较差。骨移植后如采用颌间固定者，通常4周即可去除。骨间固定的小夹板或金属丝如无感染或异物反应时，可长期放置，否则可于植骨810周后切开取出。10 下颌骨颊部缺损的成形，临床上有时尚不够满意。虽然可以将移植骨片用骨锯锯成数条隙（骼骨）或将内层板做V形切除（肋骨）后辅助成形，但有时仍不能达到预期的目的。在这种情况下采用成形性骨松质移植也许是较好的办法。六、复合组织移植【适应证】大面积组织缺损。【禁忌证】感染部位组织缺损。
17、【操作方法及程序】根据缺损的部位、范围及大小等决定供区选择。【注意事项】防治感染。七、生物材料植入【适应证】L由于患者健康状况的限制，不宜采取自体组织作修复物。11 恶性肿瘤根治术后缺损的立即整复。12 患者本人不愿意接受自体或异体组织移植时。【禁忌证】感染部位组织缺损。【操作方法及程序】严格按照无菌操作技术。【注意事项】防治感染，材料外漏。八、Z-整形术乙整形术是整形外科最常用的基本整形术式。于缺损区创口轴线的两侧各形成一个三角形皮瓣，经交错旋转移位后，即可通过延长创口轴线的长度，改变瘢痕收缩的方向，从而减轻或防止瘢痕挛缩，达到改善功能和形态的目的，又称对偶三角形皮瓣整形术，对称对偶三角形和
18、皮瓣整形术。【适应证】适用于表浅部位的皮肤组织缺损、畸形及肿瘤，瘢痕切除术后修复。【禁忌证】L皮瓣部位有明显瘢痕，皮肤移动性较差。2.组织缺损较大，皮瓣转移和张力过大。【操作方法及程序】L皮瓣设计。设计两个三角形皮瓣，皮瓣夹角在45-60oo2-皮瓣转移。切开皮肤，皮下组织行深筋膜浅层剥离，使三角皮瓣能充分活动，交错转移。3 .皮瓣交错移位缝合。【注意事项】L皮瓣转移过程中禁用血管钳，组织镣等。4 .皮瓣转移张力不应过大，以免发生组织坏死。5 .手术部位止血彻底，包扎时压力不应过大。第二节鼻部整复手术一、鼻部整复手术概述（一）鼻部整复手术的麻醉多数鼻部手术可在局部麻醉下进行。常用2%普鲁卡因或
19、1%利多卡因加肾上腺素溶液，做双侧眶下神经阻滞，可使鼻下1/3部麻醉。再从鼻基部外方刺入皮肤，横穿鼻孔底，经前鼻棘，到达对侧鼻翼，随针注入麻醉药，再从鼻前庭内侧鼻软骨及鼻翼软骨之间刺入，至鼻中上部的皮下，在不同方向注入麻醉药，可获得全鼻外部的麻醉。鼻腔黏膜表面的麻醉常用1%丁卡因做表面麻醉。（一）术前准备L术前石膏面型及拍摄照片在进行改变外鼻形态的手术，最好在手术前制作石膏面型，以便研究、决定切除或埋植组织的多少及预计恢复的形状。2 .止血鼻部手术时出血较多，常靠压迫止血。术前应检查患者凝血功能。3 .无菌技术应严格无菌操作，尤其在进行软骨、骨移植或植入生物材料时。4 .手术前剪除鼻毛手术区消
20、毒时，除外鼻外，还应消毒鼻前庭。5 .手术前准备吸引器（三）手术切口的选择在做外鼻手术时，应顺鼻部皮肤皮纹方向进行切开，术后瘢痕不显著。常用的切口包括：鼻孔内切口，适用于全鼻整形术；鼻孔外切口，同样适用于全鼻整形术；蝶形切口，此切口多适用于L形硅胶植入隆鼻术及下鼻部的美容外科手术；单侧鼻前庭弧形切口；鼻小柱旁切口，适用于L形硅胶植入隆鼻术及鼻翼软骨成形术。（四）术后处理L鼻内及鼻部充填性手术，主要应用压迫止血，防止术后出血非常重要。2 .鼻内手术完毕，鼻腔内用凡士林纱条填塞，鼻外部用夹板固定。夹板可用印模自制。3 .由于眼部组织疏松，鼻部术后常引起眼嗡水肿、青紫等。故术后宜采取半卧位，并用局部
21、冰敷，以减轻术后水肿。4 .术后应用抗生素预防感染。二、鼻皮肤及表面组织畸形的修复鼻部皮肤畸形常为瘢痕组织引起。轻度的线条状瘢痕可将瘢痕切除后，进行拉拢缝合。如创面较大，则应用全厚皮片移植修复。【适应证】L表浅性瘢痕、深部瘢痕。5 .瘢痕增生并伴有挛缩畸形者。6 .年龄超过18岁，本人要求手术者。【禁忌证】L外伤后瘢痕体质者。7 .对于整形手术改善要求过高，不切实际者。8 .原发病变未愈者。【操作方法及程序】L切除瘢痕组织。2 .取游离皮瓣，固定鼻根、鼻尖、鼻翼两侧，使皮片能均匀对称铺平整，留长线打包。3 .双侧鼻孔可用橡皮管支撑，鼻背部用夹板固定。【注意事项】L术中应仔细顺皮下组织层剥离瘢痕
22、组织，勿伤及软骨或黏膜，防止穿通鼻腔。2.植皮方法应根据病情考虑，可选择游离植皮及邻近皮瓣移植。二者各有利弊。三、鼻翼畸形和缺损的修复鼻翼缺损可分为边缘缺损（小）、部分缺损（中）、全部缺损（洞穿性缺损），部分鼻翼缺损中又有楔形全层缺损和鼻翼部分缺损之分。本处仅述及由于外伤、感染等原因造成的鼻翼畸形及缺损。【适应证】L鼻基底过宽，鼻尖过低、过尖、过宽，鼻尖平坦，鼻尖扭转，鼻小柱过短、过宽。2.鼻翼外伤性畸形或缺损者局部无明显炎症反应者。3.年龄在18岁以上，本人要求手术者。【禁忌证】L外伤后瘢痕体质者。2.对于鼻外形改善要求过高，不切实际者。【操作方法及程序】鼻翼缺损常用手术方法：鼻唇沟皮瓣法；
23、耳廓复合组织瓣游离移植法;额部皮瓣或镰刀状皮瓣转移修复法。L鼻唇沟皮瓣法（1）沿鼻翼软骨边缘上方3s5mm处做一弧形切口，深23mm。（2）剥离组织瓣使之内翻构成大部分衬里。（3）测量创面大小并制成纱布印模，置于鼻唇沟区，加大约10%面积划出梭形皮瓣。（4）向颊侧做较广泛的皮下剥离，以确保颊侧皮肤推向鼻唇沟无明显张力，防止鼻翼外脚移位。（5）直接缝合供区。2.耳廓复合组织瓣游离移植法（1）手术可在局部麻醉下进行。（2）鼻翼缺损边缘外瘢痕切除，形成楔形创口。（3）用旧X线片依缺损的形状、大小及适当弯曲度剪下模式，将其放在耳轮适当位置，照样切下耳轮组织1块，其中包含软骨。这块组织一般呈楔形，但有时
24、也可依实际需要，切成其他形状。（4）耳轮创口做直接缝合。（5）将移植片放于鼻翼缺损部位进行缝合，内层皮肤与鼻前庭皮肤或鼻黏膜缝合，但不缝合软骨组织。（6）缝合外层皮肤。（7）缝合完毕后，在鼻孔内（前庭部位）用防腐油质纱布紧紧填塞。在创口上放置碘仿油纱布一层，然后用鼻翼样的印模胶压在外面，再用胶布固定及绷带包扎加压。3.额部皮瓣或镰刀状皮瓣转移修复法（1）在颗部沿颗浅动脉走向切取镰刀状皮瓣，进行修复鼻翼全部缺损。（2）皮瓣之下经植皮，暂时覆盖创面。（3）延迟IOd后，将皮瓣转移到缺损部位，使其远端折叠成形。（4）3周后切断蒂部，将其返回原处，切除暂时性植皮后缝合。【注意事项】L鼻唇沟皮瓣法（1）
25、在病例的选择上要注意，对中老年患者可作为鼻翼修复的首选方法，因老年患者面部松弛，切取鼻唇沟区皮瓣后创面比较容易直接拉拢缝合。青年患者鼻唇沟皮肤较紧，鼻唇沟皮瓣的宽度一般宜限制在LOcm以下，特别是对未婚女性更应慎重。（2）手术设计和手术操作均应精细与应变，力求一次修复成功。在设计中要特别注意应与健侧鼻翼对称，皮瓣不可过分臃肿。鼻翼外侧脚不移位，鼻孔大小与形状也应与健侧一致。（3）要注意减少鼻唇沟皮瓣转移后鼻唇沟处伤口闭口时的张力。在充分游离仍不能解决过大张力时，全厚植皮法对某些烧伤、创伤或肿瘤切除后的病例是一种适当的选择。（4）对鼻翼缺损合并鼻尖、鼻小柱部分缺损者，可酌情设计两侧鼻唇沟皮瓣修复
26、。2.耳廓复合组织瓣游离移植法（1）处理鼻翼缺损受区创面时，除彻底切除瘢痕外，应设法增加耳廓复合组织与受区的接触面积，以利于存活。（2）切取复合组织及将其移植于鼻部缝合时，要严守无创伤技术操作。（3）切取的复合组织以不超过1.0Cm较易存活。所以要精确设计复合组织的大小、形状，其周边最好增宽Imm,以做到无张力的紧密结合。（4）鼻孔的垫托松紧程度如何，同样是影响复合组织存活的要素。应维持2周以上。（5）术后要通过鼻孔胶管滴入0.25%氯霉素液，每天4次，以防术后感染或糜烂。78d清洗胶管后随即植入。（6）仔细观察移植组织的颜色变化。由初期的苍白、肿胀、发蓝转为紫红色，有时可出现小水泡，67d后
27、呈红色。如部分区域有干痂，23周间往往自行脱痂愈合，不宜操之过急。四、前鼻孔闭锁成形术前鼻孔闭锁多由于局部感染、创伤或天花造成瘢痕挛缩致前鼻孔完全或部分闭锁，影响鼻腔正常生理功能。其治疗原则是切除瘢痕，疏通闭锁部分，然后在创面上进行植皮修复。【适应证】先天性前鼻孔闭锁或因外伤、烧伤、天花、梅毒、狼疮等疾患愈合后遗留瘢痕组织，致前鼻孔完全或部分闭锁，影响鼻腔正常生理功能者。【禁忌证】原发病未痊愈，上呼吸道感染或局部有化脓性感染者。【操作方法及程序】1 .局部麻醉。2 .在前鼻孔闭锁部位做十字形切开，逐渐切除瘢痕组织，直到暴露前庭内的正常组织，使鼻孔充分扩大。3 .用乙醇清洁鼻腔内部。4 .剪齐外
28、口的皮肤边缘，并保留十字形切口所形成的锯齿状创缘，用纱布填压迫止血。5 .在大腿或其他部位取中厚皮片1块，用适当口径的塑料管制成与鼻孔等大的植皮模型。6 .将皮片创面向外包于模型外面，皮片边缘相对缝合。7 .在皮片上缘穿过23针，绕过上端管口，通过管腔，由下口穿出，拉紧缝线，将带有皮片的塑料管插入鼻孔。8 .将鼻孔创缘与皮片边缘做适当的缝合。9 .局部用碘仿纱带包绕塑料管及鼻孔边缘。10 .外用纱布覆盖鼻下部及上唇，用胶布粘住，防止塑料管脱滑。11 .术后78d取出塑料管，清除鼻孔内过多的、未成活的皮片，拆线。12 .鼻孔内放置扩张管46个月。【注意事项】L术中要注意充分切除瘢痕，扩大鼻孔，鼻
29、孔内放置支撑物要确实固定。2.移植片成活后，为防止鼻前孔缩小，应持续用塑胶管支撑半年左右，至鼻前孔不再缩小为止。五、鼻小柱缺损的修复鼻小柱缺损有全部缺失及部分缺失之分。部分缺失可发生于面部严重灼伤之后，主要是皮肤及皮下组织的缺损，中隔软骨常无改变。全部缺损常为感染所致，可并发鼻中隔的损伤。在部分缺损，鼻中隔正常的情况下，可用耳轮复合组织瓣修复鼻小柱。鼻小柱较大的缺损或全部缺失，因合并中隔缺损，常用邻近组织或远处的皮瓣修复。应用鼻唇沟修复鼻小柱的方法较好，因老年人皮肤较松弛，更为适用。现将常用方法分述如下。（一）耳轮复合组织瓣修复鼻小柱【适应证】此法适用于鼻中隔软骨完整的鼻小柱缺损者。【禁忌证】
30、L外伤后瘢痕体质者。2.对于鼻外形改善要求过高，不切实际者。【操作方法及程序】切除瘢痕，使鼻尖抬起夏位，取耳轮尾部耳垂复合组织约l5cm,略微剖开创面。先固定一针于鼻尖，再缝合中隔黏膜纵行剖开的两侧创缘，最后缝入中部小柱基点。两鼻孔内垫通气皮管支撑，术后滴入0.25%氯霉素液预防感染。（二）鼻唇沟皮下组织蒂皮瓣或岛状瓣法【适应证】鼻唇沟皮下组织蒂皮瓣或岛状皮瓣重建鼻小柱，适用于鼻唇沟组织较松弛的中老年患者。【禁忌证】L外伤后瘢痕体质者。2 .对于鼻外形改善要求过高，不切实际者。【操作方法及程序】设计鼻唇沟皮下组织蒂皮瓣或岛状皮瓣时蒂可在上方、下方及内侧，以内侧的皮下蒂较近而便于转移。皮瓣取横形
31、或纵形视黏膜缺损的程度而定。具体方法与鼻翼缺损有关章节相同，只是转移的道路需经过鼻底，且距离较远，皮下蒂较长。（三）上臂小皮管修复鼻小柱缺损【适应证】单纯鼻小柱缺损或合并鼻尖下段缺损者。鼻中隔下端的软骨、黏膜缺损呈空洞者，更适用于上臂小皮管修复，以重建鼻小柱。【禁忌证】L外伤后瘢痕体质者。3 .对于鼻外形改善要求过高，不切实际者。【操作方法及程序】L将受术者上臂前内侧中下段制成宽2.02.2cm、长78cm的皮管（含皮下脂肪23mm）,中段留桥部。4 .3周后切断桥部，缝成细长皮管。3.阻断皮管远端，训练血运Ih以上，待无缺血变化时（需要2周左右时间）切断皮管远端。将其修整后插致鼻尖、鼻翼交界
32、区，将瘢痕松解，使鼻尖抬起。受术者用手和前臂抱头顶，以固定上臂，接近鼻部，使皮管远端转位后较松弛,避免张力过大。4.愈合后经血运训练，由鼻尖端供给皮管血运。切断上臂蒂，适当剖开皮管，在其与鼻中隔黏膜纵切剥离的创面上缝合，再将皮管断端接于上唇的小柱基部定点上。于鼻孔内置通气橡皮管。【注意事项】因皮管细长，在皮管成形、断蒂、血运训练、移植至鼻尖下方、断蒂修复小柱等每一过程中，都要做到准确、精细、创口一期愈合。因需要花费较长的时间，故不宜操之过急。六、鼻尖缺损及畸形的修复（一）耳垂复合组织瓣法【适应证】对鼻尖缺损比较局限，瘢痕组织少，血运较丰富的创面，可选择耳垂复合组织瓣修复。【禁忌证】L外伤后瘢痕
33、体质者。2.对于鼻外形改善要求过高，不切实际者。【操作方法及程序】L术前受区与供区需进行周密的设计，用快刀切除鼻尖瘢痕或病灶，修整创面使其尽可能对称呈菱形。彻底止血，而又要减少结扎线头。2.用纱布先在鼻尖缺损处取模，然后按纱布印模大小，周边加宽1mm,从耳垂适当的部位切取复合组织。3.将切取的复合组织创面正中稍予剖开后，立即转移致鼻尖创面，间断缝合。缝合过程中保持组织湿润。【注意事项】严格无创技术、止血彻底、对合严密无无效腔、创基血运良好无瘢痕等，均是复合组织成活的必要条件。鼻孔内用软橡皮管衬垫，局部粘贴制动。术后受术者应卧床休息。每日要观察移植体的颜色变化与成活情况。（二）全厚皮片移植法【适
34、应证】适用于鼻尖缺损l2cm的幼儿、少年或青年患者。【禁忌证】L外伤后瘢痕体质者。2.对于鼻外形改善要求过高，不切实际者。【操作方法及程序】为不增加面部手术切口瘢痕，可应用耳后、锁骨上或胸外侧全厚皮片修复。植皮创面最好呈圆形或对称的菱形、多边形。要求皮片100%成活。3个月内手术区要避免阳光直接照射，以减少色素沉着,取得颜色、外形均优良的美容效果。若鼻尖区有软骨裸露或突出，可改用其他方法修复。七、鞍鼻畸形的修复鞍鼻俗称为塌鼻梁，是鼻梁比正常高度低，鼻背呈不同程度凹陷的畸形，多由外伤、感染及先天畸形引起。鞍鼻可分为单纯性鞍鼻和复杂性鞍鼻。单纯性鞍鼻畸形多数是由于先天性鼻骨发育平坦或下陷，少数由于
35、创伤或感染所致。此类型患者鼻部皮肤和黏膜完整，鼻梁明显塌陷，鼻的长度缩短，鼻下部上翘，鼻腔多无生理功能障碍。复杂性鞍鼻往往伴有上颌骨发育不良，鼻骨、鼻翼、鼻小柱缺损畸形等，必须通过外科手术矫正。（一）单纯性鞍鼻矫正术【适应证】L先天性鼻骨发育平坦或下陷。2.年龄18岁以上。3.无器质性、急慢性疾病，本人迫切要求手术者。【禁忌证】L有急慢性病变或各种药物过敏者。2 .有梅毒性病变或外伤后瘢痕体质者。3 .对于鼻外形改善要求过高，不切实际者。4 .精神上有较大疑虑者。5 .个人要求手术，但未征得亲友支持者。【操作方法及程序】1 .术前准备（1）制作模型：术前应根据每个患者的鼻塌陷情况及患者本人的要
36、求，事先将患者面部制成石商模型，然后再在石膏模型上雕塑充填物的模型。（2）自体骨的采取：自体软骨一般取自第68肋骨及软骨相互连合部位,带骨取自储骨棘。2 .操作步骤（1）切口设计：蝶形切口；前鼻孔缘切口；VY形切口。（2）麻醉：1%利多卡因局部浸润麻醉或双侧眶下孔阻滞麻醉加局部浸润麻醉。（3）定点及定线：通过鼻根和鼻尖的中线；两眉毛间连线；两眼内眦间连线；于间中点画一平行线，此线为鼻根的起点。（4）分离：切开皮肤后，进行皮下组织的分离，分离范围向上至鼻根部骨膜下，植入体放在鼻骨骨膜下，两者密切接触。两侧剥离致颊部，向后稍剥离中隔两侧黏膜。（5）固定和术后处理：鼻孔缘切口术后涂以眼商并用干纱布填
37、塞止血，24h后取出。鼻外部切口用棉垫、印模胶夹板固定710d.【注意事项】L剥离皮下时用左手拇指、示指按压鼻部，即可减少出血，又可掌握皮肤组织适当的厚度，过于贴近皮肤或黏膜易引起穿孔或组织的坏死。2 .手术中剥离范围不宜过小，如勉强插入可使皮肤紧张而引起组织坏死，过大则无固定作用，易使移植体发生移动而影响手术效果。3 .采用医用硅胶时要防止感染。4 .术毕不要移动充填物的位置。（二）复杂性鞍鼻矫正术【适应证】L明显严重的鼻部凹陷畸形，影响鼻腔生理功能。5 .年龄18岁以上。6 .无器质性、急慢性疾病，本人迫切要求手术者。【禁忌证】L有急慢性病变或各种药物过敏者。7 .有梅毒性病变或外伤后瘢痕
38、体质者。8 .对于鼻外形改善要求过高，不切实际者。9 .精神上有较大疑虑者。10 个人要求手术，但未征得亲友支持者。【操作方法及程序】L术前准备（1）术前需摄面部正侧位和头部后仰位照片，以显示鞍鼻塌陷程度、面中1/3凹陷的情况以及鼻小柱和鼻孔等畸形。（2）测量鼻和鼻小柱的长度、鼻面和鼻小柱上唇的角度。翻制石商模型，在模型上观察和研究决定切除或埋入组织的大小及形状。11 操作步骤手术方法大致包括：鼻部横断延长法，复体支撑植皮术；利用鼻骨骨膜瓣做衬里，一期植骨术。具体操作步骤如下：（1）延长鼻部皮肤：做鼻尖鼻翼缘蝶形切口，紧贴鼻软骨、鼻骨骨膜面做广泛的皮下分离。分离范围上至眉间，两侧至SH骨，下至
39、上唇。将上颌、眉间部皮肤向鼻部推移。（2）解决鼻部衬里：牵开鼻部皮肤，暴露鼻软骨和鼻骨，在梨状孔上缘上方约1.5cm处将鼻骨骨膜做弧形切开，剥离鼻骨骨膜瓣并向下推移形成蒂在下方的鼻骨骨膜瓣，在梨状孔上缘即鼻骨下方将鼻骨骨膜与鼻中隔黏膜分开，并横形切开鼻中隔黏膜，在梨状孔上部形成贯通鼻腔的洞穿缺损。沿梨状孔两侧应将组织充分剥离，使整个鼻下部，包括软骨支架都向下推移，最后将鼻骨骨膜瓣覆盖在洞穿缺损处，瓣的游离缘与梨状孔上缘的鼻中隔黏膜创缘相对缝合。（3）鼻部支架植入：鼻部支架材料目前最常用的为自体整骨和肋软骨。一般彳常骨取5cmX2.5cm,取其中5cmXO.7cm做鼻梁支架，2cmX0.3cm一
40、片皮质骨做鼻小柱支架，两者相嵌衔接呈一L形支架整体。两臂相交8090。，鼻梁深而稍有凹陷，以利于与鼻骨相贴合，鼻小柱支架应抵于鼻棘上。移植的支架如为软骨，应在鼻两侧做两组丝线褥式缝合、结扎、固定；若为整骨，则可在鼻额角处用钢丝结扎固定。（4）上齿槽植骨术：严重鞍鼻通常为面中1/3发育不良“蝶形脸”畸形，可同时行梨状孔两侧，上齿槽植骨术，以抬高鼻基底高度，矫正面中1/3凹陷畸形。手术采用内上齿槽沟切口，在骨膜下沿梨状孔两侧向上剥离，使梨状孔周围形成可容纳移植片之骨膜下间隙，将骨膜除了做鼻梁鼻小柱支架外的剩余部分分成3块，修成与梨状孔缘弧度相一致的形态，其厚度一般为ICm左右，在梨状孔两侧及上齿槽
41、突凹面做镶嵌式植骨垫高，移植骨与梨状孔缘用钢丝结扎固定。【注意事项】L术前3d剪鼻毛，滴吠喃西林麻黄碱溶液，口腔含漱硼酸溶液等。2 .手术时认真消毒，铺无菌单时，面部全部露在外面，便于术中观察各器官的均衡关系。3 .垫高鼻梁矫正鞍状畸形。4 .加长鼻的长度，矫正鼻中轴缩短，鼻尖上翘等畸形。5 .抬高鼻翼基底和鼻小柱高度，矫正面中1/3凹陷畸形。6 .术后鼻腔须支撑5周。八、鼻梁部洞穿性缺损的修复【适应证】适用于枪伤、动物咬伤或切除恶性肿瘤后遗症等造成的鼻梁部洞穿性损伤。【禁忌证】L外伤后瘢痕体质者。7 .对于鼻外形改善要求过高，不切实际者。【操作方法及程序】L鼻唇沟衅法在洞穿性缺损的一侧设计一
42、蒂在缺损边缘的鼻唇沟瓣，在缺损洞缘外5mm做切口，将边缘内翻形成衬里，或取中厚皮片作为衬里，然后按设计线切开剥离皮瓣，将其旋转，覆盖于缺损处，供区拉拢缝合。术后打包固定。2.前额皮下蒂瓣法在洞穿性缺损边缘处做切口，将局部皮瓣转向鼻腔面，形成衬里，根据缺损大小，设计一蒂为眶上动脉和滑车动脉的前额皮瓣，在真皮内小心剥离制备皮瓣的皮下蒂。然后按设计线全层切开，在筋膜层剥离，并在蒂基部制备一直通缺损区的皮下隧道，经隧道引入皮瓣，缝合固定于缺损区。供瓣区经分离后拉拢缝合。3JS动脉岛状皮瓣法先在缺损周围制备一局部皮瓣，翻向鼻腔面形成衬里，然后根据缺损大小，并依颗浅动脉走向，制备一带动脉、筋膜及周围正常组
43、织的皮瓣，经甄部岛缺损区的皮下隧道到达缺损区，缝合于创缘周围，颗部供瓣区拉拢缝合。为防止血肿压迫动脉蒂，可在颍部向隧道里放置引流管1根。【注意事项】在修复皮肤组织的同时，必须考虑皮瓣的衬里组织问题，可在缺损边缘切制1块翻转皮瓣，充作鼻腔的黏膜面。九、鼻半侧缺损的修复【适应证】发生于动物咬伤、外伤、肿瘤切除后及放射治疗后所造成的鼻半侧缺损。【禁忌证】L鼻缺损区周缘瘢痕广泛、不稳定，影响受区准备。2.缺损区存在的感染未被控制。【操作方法及程序】L设计颗部镰刀状皮瓣，皮瓣远端切开，做皮下分离。2.取耳甲腔内皮肤及软骨1片，备鼻翼成形用。3.耳甲腔缺损采用中厚皮片修复。4.将耳部软骨埋入镰刀皮瓣之下，
44、皮肤面朝下。5.1014d后将镰刀状皮瓣远端转移至鼻部缺损区，修复缺损。6.3周后断蒂，皮瓣放回原处。【注意事项】经常观察皮瓣远端血运情况，发现淤血、积液情况及时清除。十、鼻下半部缺损的修复【适应证】因冻伤、动物咬伤和外伤造成的鼻尖、鼻翼和部分鼻小柱的缺损。【禁忌证】L鼻缺损区周缘瘢痕广泛、不稳定，影响受区准备。2.缺损区存在的感染未被控制。【操作方法及程序】手术分四期。L第一期在颈部切成皮瓣，掀开皮瓣的下方，移植于左手第1掌骨部。2 .第二期左手携带1块颈部皮瓣移植于鼻缺损区，术后将左臂用石膏模型固定。3 .第三期切断手部皮瓣，做鼻尖及鼻翼成形。4 .第四期做局部修整，完善鼻尖鼻翼的造型。【
45、注意事项】在皮瓣断蒂时要确保远端血运的建立后才能断蒂。十一、鼻大部缺损及全鼻再造术（一）额部皮瓣全鼻修复术【适应证】由于炎症、动物咬伤、外伤所致的鼻大部分缺损及全鼻缺损。【禁忌证】L鼻缺损区周缘瘢痕广泛、不稳定，影响受区准备。5 .缺损区存在的感染未被控制。【操作方法及程序】L根据滑车动脉，内眦动脉的走行及缺损的大小设计蒂在下方的三叶形皮瓣。6 .沿设计画线切开皮肤、皮下组织、帽状腱膜，在颅骨骨膜上向下分离，翻起皮瓣。7 .向缺损部位旋转。如长度不够，可适当向下延长蒂部两侧切口，但不宜过深，以免损伤血管。眉间及内眦皮肤松弛，皮瓣蒂部柔软，可耐受180的旋转而不影响血运。8 .前额供皮区应用中厚
46、皮片移植，打包加压固定皮片。9 .将鼻缺损部位上方的皮肤向下翻转，形成衬里。将前额皮瓣置于缺损部位,将皮瓣远端折叠成鼻小柱及鼻翼形态，缝合创口。10 缝合完毕后，用橡皮管外包油纱布分别插入新形成的鼻孔内。用纱希卷放置于鼻两侧并用胶布加压固定。11 34周后，待皮瓣远端血运已建立，可在局麻下将蒂部切断，并放回原位。【注意事项】在分离皮瓣蒂部时，应用钝性分离，以免损伤供血血管。（二）应用皮管进行全鼻再造术当前额部皮肤有瘢痕或其他情况不能用来做全鼻再造时，可考虑应用上臂、肩胸等皮管进行修复。【适应证】同额部皮瓣全鼻修复术。【禁忌证】同额部皮瓣全鼻修复术。【操作方法及程序】L先在上臂肱二头肌部位制备皮管，切取皮瓣长1213cm,宽77.5cm0皮管下创面用中厚皮片移植。12 皮管形成34周，切断皮管的上端，移植到鼻根部。最适合的部位在两内眦部稍上方45mm处向下翻转的弧形切口，将弧形皮瓣向下方翻转，形成一卵圆形创面，以接受皮管的创面。13 4周后将皮管与上臂切断，缝合上臂创口。沿皮管缝合瘢痕线切开，切除瘢痕组织，并沿鼻根部做向下翻转的小皮瓣，做部分鼻内衬里组织。剖开整个皮管，去除皮管下脂肪组织，形成一块扁平皮片，将皮片对折，用一半形成衬里组织、鼻小柱和鼻翼。
