《耳鼻喉头颈外科颈部血管疾病治疗临床技术操作规范2023版.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《耳鼻喉头颈外科颈部血管疾病治疗临床技术操作规范2023版.docx（15页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、颈部血管疾病治疗技术操作规范第一节颈部大血管分流术第二节经皮腔内血管支架治疗第三节颈椎融合术第四节颈内静脉扩张段切除术第五节颈动脉瘤切除术第六节颈动脉体瘤外科切除第七节颈动脉造影术第八节血管栓塞术第九节颍浅动脉插管动脉内化疗第十节颌面部恶性肿瘤的介入治疗第十一节颈部廓清术第十二节甲状腺侧叶切除术第十三节胸腺切除术第一节颈椎融合术【适应证】L有脊髓受压症状的脊髓型颈椎病，颈椎间盘脱出症，后纵韧带骨化症（孤立型）。2 .神经根型颈椎病，经保守治疗无效，症状严重，反复发作。3 .椎动脉型颈椎病有反复晕眩、摔倒症状，经保守治疗久治无效，并经椎动脉造影确定。【禁忌证】L严重的心肺或肾脏疾病患者。4 .严
2、重出血性疾病患者。【操作方法及程序】L术前准备术前需行气管、食管左右推移训练，防止因术中牵拉气管引起反射性呛咳。憋气、躁动而造成误伤或影响手术。病人采用仰卧位，在颈部前方一侧开一小切口显露。5 .定位在两侧颈长肌之间的中线上，纵行切开椎前筋膜，用骨膜剥离器将筋膜向两侧推离，即可显露椎体及椎间盘。椎间盘呈白色，略高于椎体前缘平面。椎体部呈灰色，略凹陷于椎间盘。取一无尖的注射针头，概成Icm长，将其插入显露的椎间盘内，摄颈椎侧位片定位。如病变部椎体缘有特定形状的唇样增生,也可有助于辨认定位。拍片时应将病人双上肢向远端牵拉，以利下颈椎在X线片中显影。颈6、颈7在侧位片显影不清，可将定位针插入高于病椎
3、的正常椎间盘内摄片，以利定位针显影。如有电视X线机，可简单地在透视下定位。6 .切除病变（1）环锯法：定位确定后，请麻醉师将病人颈部保持中立位。取环锯的指示钻芯纵向、垂直、正中钉入病变的椎间盘内，其上下各涉及邻椎部分椎体骨质。取相应环锯，套在钻芯柄外，左右旋转，使环锯锯齿进入椎体骨质及椎间盘后，依顺时针方向稍许加压、稳妥旋进。旋转时，防止锯柄左右晃动，因晃动可导致骨块断裂，造成手术困难。随着深钻，当环锯进入椎体后缘时，术者可体会到有发涩样手感，此时更应稳妥慢钻，同时注意钻芯柄外露刻度。若钻芯柄随环锯转动，说明环锯内骨块已活动，环锯已钻透椎体。此时旋转环锯时不许加压，可将环锯向左右顺或逆时针方向
4、稍加转动。如硬音膜囊外有粘连，可感到有撕裂感,动作必须缓慢而轻巧。当钻芯柄随环锯旋转活动达180。时，即可将环锯及钻芯柄回旋上提，拔出环锯、钻芯及其钻得的骨块。检查骨块是否完整，椎间盘硬膜面有无破口。椎体钻孔用68C冷冻生理盐水冲洗，孔内有渗血时，应用骨蜡暂时止血，保持骨孔内干净。用干纱布堵塞止血后，结合CT显示，用小刮匙刮除或用枪式咬骨钳咬除椎体后缘的所有骨赘。用明胶海绵轻轻堵塞伤口止血，以备植骨。(2)骨刀法切除间盘：定位确定后，用宽约ICm薄骨刀分别在病变椎间隙的上、下椎体上35mm处凿入，保持垂直，凿力轻缓而稳定，慢慢凿入，深1L2cm即暂停。然后在两侧颈长肌内侧缘，在椎体间盘上进刀凿
5、入。并连接上下凿刀口，取出长方形椎体、间盘块。用刮匙或枪式咬骨钳清除剩留的间盘组织及椎体后缘骨赘。用68C冷冻生理盐水冲洗吸净，暂用明胶海绵填充止血，以备植骨。7 .寤骨取骨一般均在前、中骼骨膜外缘切口，显露骼骨，根据颈椎处开孔的大小、形状切取骼骨块。如用环锯在颈椎开孔，则用比其大一号的环锯，在信骨上，根据手术需要钻取一块或多块骨块。需要较厚骨块的则靠骼崎后部取骨。骼骨残留创面用骨蜡涂抹止血，骼骨部伤口逐层缝合。切除钻取骨块上附着的软组织并根据颈椎开孔大小修整后，用生理盐水纱布包盖备用。8 .楂骨融合颈部植骨时，须请麻醉师适当牵引患者头部，使颈椎间隙适当扩大。植骨块置入病区的骨孔内，将植骨器平
6、整地放在植骨块上，用锤轻轻叩打,使植骨块深入并稍低于颈椎椎体前缘或相一致。放松颈部，伸屈、转动颈部检查植骨块是否牢固嵌入。如植骨块嵌入牢靠稳固，即可缝合伤口。9 .闭合伤口伤口冲洗后，检查确认无出血，无异物存留，椎体前置橡皮片引流后，逐层缝合切口。【注意事项】L颈领切口不宜过低。过度向下分离，可导致胸膜破裂，造成气胸。10 分离颈动脉鞘时，动作应轻柔，切断组织时应认清解剖情况，不得盲目分离切割，应密切注意保护喉返、喉上神经。11 用环锯法钻取椎体骨块时，应整块取出，钻时不要左右晃动，以免骨块断裂。若骨块有断裂，残留在椎体骨孔的骨质只可用锐性小刮匙刮除，或用微型球磨钻清除，直到显露后纵韧带。12
7、 骨孔内术野很小，稍有出血会影响视野。必须彻底止血后，方可进一步探查和处理深部病变。可用吸引器充分吸除血液，仔细辨认出血来源，分别用冷冻生理盐水冲洗，明胶海绵、止血纤维、骨蜡或脑棉片敷盖止血，切忌盲目堵塞、压迫止血，以免造成颈髓损伤。13 刮除或咬除椎体后缘的骨赘时，不能过分向两侧扩延。外侧有神经根及根动脉伴行，必须避免损伤。如病人为根型、脊髓型表现，CT显示椎体有后缘及后外侧骨赘，并压迫脊髓与神经根时，除经钻孔切除后缘骨赘外，尚应做前路椎间孔扩大术，首先应将椎动、静脉分离保护，然后仔细切除椎间孔骨赘，使神经根减压。前路颈椎融合术是从颈椎前方施行手术对神经根或脊髓进行减压。在这种手术中，医生通
8、过在颈部前方的小切口暴露颈椎，拉开颈椎肌肉，切除椎间盘并在椎间隙植骨。经过一段时间，椎体间的植骨将融合。第二节颈内静脉扩张段切除术【适应证】L有压迫症状的颈内静脉扩张。14 虽无症状，但颈内静脉扩张范围较大者。【禁忌证】严重的心肺或肾脏疾病患者。【操作方法及程序】1 .术前准备同常规手术前准备。2 .切口根据颈内静脉扩张的部位、大小而定。一般采取沿胸锁乳突肌前缘的切口。3 .切开皮肤、皮下，暴露胸锁乳突肌前缘。沿其前缘切开深筋膜，并牵开胸锁乳突肌暴露颈内静脉，探查明确扩张段的位置。于扩张段的上下方游离颈内静脉，结扎扩张段上下的颈内静脉，完整切除扩张段的颈内静脉。4 .分层缝合切口，包扎。嘱病人
9、1个月内避免做屏气使腹压急剧上升的重体力活动。第二节颈动脉瘤切除术【适应证】L有压迫症状的颈动脉瘤。2 .有脑供血不足症状或发作性脑缺血症状，或发生过轻度脑梗死经内科治疗好转者。3 .虽无症状，但颈动脉瘤较大者。4 .颈动脉瘤诊断明确，不宜行介入支架带膜人工血管者。【禁忌证】L老年有明显动脉硬化者。5 .严重的心肺或肾脏疾患者。【操作方法及程序】L除常规术前准备外，尚须采取增加脑对缺氧的耐受和促进脑血液循环的特殊措施,如Matas试验。6 .切口根据动脉瘤的部位、大小而定。一般采取沿胸锁乳突肌前缘的切口。7 .颈动脉瘤的手术方式根据不同的情况可以选择不同的术式，包括：颈动脉结扎术、颈动脉瘤包裹
10、术、颈动脉瘤切除动脉壁修补术，以及颈动脉瘤切除动脉重建术。颈动脉结扎术就是结扎颈总动脉，方法简单，但是可能会引起术后脑缺血并发症。动脉瘤包裹就是应用人工或片状物包围颈动脉瘤以限制它进一步增大压迫周围组织。经动脉瘤切除动脉重建术就是完全切除颈动脉痛，对于局部动脉缺损进行移植重建吻合，恢复颈动脉的连续性。【注意事项】手术致脑缺血性损害的发病率可达25%,因此术前详细的评价是必须的。第三节颈动脉体瘤外科切除【适应证】L下颌角下方肿块，经检查明确为颈动脉体瘤者。8 .年龄在50岁以下，患有小型或中型的颈动脉体瘤。9 .肿瘤有增大趋势或已延伸至咽部或喉部，有碍患者吞咽、说话和呼吸或产生严重疼痛者。【禁忌
11、证】L严重糖尿病或心肺功能不全，内科治疗效果不明显者。2 .心肌梗死3个月以内者。【操作方法及程序】L除常规术前准备外，尚须采取增加脑对缺氧的耐受和促进脑血液循环的特殊措施，如Matas试验。3 .切口根据动脉瘤的部位、大小而定。一般采取沿胸锁乳突肌前缘的切口。4 .切开暴露颈动脉体瘤。根据具体情况判断颈动脉体瘤的类型，小型者容易从动脉上剥离，中型者部分包绕动脉壁需要特别仔细地分离，大型者完全包绕颈动脉分叉，只能手术切除颈动脉，再考虑进行或不进行动脉重建。5 .若肿物较大不易剥离者，可以考虑先纵行切开肿瘤直至颈动脉壁，然后再仔细进行剥离。仍无法剥离者则须切除动脉。对于可以耐受的患者可以不进行颈
12、动脉重建。否则可以选用大隐静脉移植重建，重建过程中进行颈动脉转流保持颈动脉的血流。【注意事项】L手术致脑缺血性损害的发病率可达25%,因此术前须详细评价。6 .神经损伤。迷走神经（含喉上、喉返神经），舌下神经，膈神经等。7 .吻合口血栓形成。第四节颈动脉造影术【适应证】L血管性疾病怀疑颈动脉体瘤、动静脉疹、蔓状血管瘤、颅内血管性病变,尤其是怀疑颌面部血管瘤已沟通颅内外者。8 .颅内占位性病变如脑膜瘤、胶质瘤、外伤性血肿等。9 .估计能否在手术时结扎颈内动脉术前可做双侧颈动脉造影，以了解两侧颅内动脉间有无交通支。否则结扎颈内动脉，可发生失语、偏瘫、昏迷等并发症。【禁忌证】L老年有明显动脉硬化者。
13、10 严重的心脏或肾脏疾患，以及对碘造影剂过敏者。11 在脑内或蛛网膜下隙出血，以及动脉栓塞等疾病的急性期内。【操作方法及程序】L术前准备碘过敏试验，局部备皮。12 穿刺方法消毒皮肤，覆盖洞巾，穿刺点选在甲状软骨上缘下方23cm的颈总动脉搏动处，可用左手示指触及。用1%普鲁卡因在该点上做皮丘，并向两侧注入药液。穿刺时，用左手示指、中指两指固定动脉不使滑动。右手持针刺透皮肤，针尖深入触及搏动的动脉前壁，感到搏动时，将针以45角倾斜向动脉，用迅速而短暂的动作猛刺前壁。当针刺穿弹性的动脉壁进入管腔时，即有鲜血喷出，立即放入针芯。将针尾紧靠颈部，并顺着动脉的径路向前推进23cm,等待注药摄片。13 造
14、影剂注射方法穿刺成功后，以IOml注射器二副上接粗针头，抽吸35%造影剂IOmI,然后换上细针头，排除空气后备用。注射速度为5mls,待注射到23ml时（如颅内血管显影，为68ml）,通知曝光，摄取侧位片。第五节血管栓塞术自颈外动脉超选择性血管造影技术问世以来，血管栓塞术已广泛而成功地应用于耳鼻咽喉-头颈部肿瘤手术前止血或姑息疗法，颈外动脉系统难以控制的出血和血管性疾病，并显示出良好的应用价值。【适应证】L头颈部肿瘤，包括鼻咽血管纤维瘤、颈静脉球体瘤，以及其他出血性肿瘤。进行超选择性瘤体责任血管栓塞，可明显减少术中出血，有利于肿瘤切除。14 颈外动脉难以控制的出血，包括难以控制的鼻出血、头颈癌
15、肿放疗或术后颈部大血管出血及某些血管畸形。【禁忌证】L年老体弱或有严重心脑血管疾病者。15 如造影后观察血管无侧支循环，有动静脉疹或有重要血管向颅内分流，即危险吻合者，应不做栓塞为好，以免严重并发症发生。【操作方法及程序】L选择栓塞材料目前有固体和液体两种栓子。2 .选择备用导管分普通和带胶囊导管两类。3 .技术操作（1）栓塞前先做诊断性双侧颈内、外动脉造影术，或数字血管减影术，以了解病变供血的血管概况，为拟定栓塞方案并选择手术方式提供信息。（2）导管插入有经皮穿刺法的手术暴露动脉穿刺法，分经股动脉或颈动脉两种进路，前者安全，但径路长。（3）不显影的栓塞材料应浸入造影剂，以利于在电视透视下监视
16、导管的位置，造影剂流动速度及有无反流等。（4）在肿瘤区栓塞时，应先注入小的栓子以直接栓塞血管床，然后注入较大的栓子以阻断供血量，注射栓塞时速度要慢，压力要低，以防反流，如发现神经瘫痪，停止注射。（5）栓塞颈外动脉系分支后，该导管不能再用于近端血管造影，以免管腔内残留的栓子进入颈内动脉系统。，【注意事项】L如注入栓子过快、过多，可致栓子反流入颈内动脉而造成暂时性或永久性瘫痪、失语等中枢神经症状，甚至可致死亡。因此，血管栓塞治疗全程都必须认真、谨慎和熟练。2 .严格把握栓塞治疗的适应证与禁忌证。3 .无技术条件或条件不具备的医疗单位，不应急于开展此种治疗。第六节颜浅动脉插管动脉内化疗【适应证】头颈
17、部恶性肿瘤动脉插管给药能提高所在区域的药物浓度35倍，毒性反应较静脉注射为低，对稳定性较差的药物，动脉给药效率更高。头颈肿瘤动脉内化疗一般多选用颗浅动脉，具体适应证如下：L恶性肿瘤位于颈外动脉分布区之内，且有动脉内置管的条件。2 .口腔癌及其邻近部位的癌瘤，尤其在舌动脉（舌前2/3及口底）、面动脉（唇、软腭及扁桃体）及上颌动脉（上颌窦、软腭及硬腭）分布区的肿瘤。3 .化疗药物不需人体代谢，到达肿瘤部位即可杀灭肿瘤细胞。【操作方法及程序】L术前准备（1）血常规、血小板、肝、肾功能、胸部X线片、心电图等检查。（2）局部皮肤准备。4 .颗浅动脉逆行插管法（1）切口：局部麻醉下，在耳屏前扪及搏动的撅浅
18、动脉，做平行的纵切口，切开皮肤、皮下组织约2cm。（2）分离动脉：用钝分离法游离出颗浅动脉约1.5cm。（3）插管：须事先测定插管深度，以切口至下颌角的距离为参考长度，一般为810cm.用丝线2根，分别绕过游离动脉的上下端，将上端结扎，线不剪断留作牵引之用。提起下端丝线，用小剪刀在血管中部斜行剪开一V形小口，暴露血管腔，插入5F动脉切开输液管。（4）定位：从插管内注入1%偶氮蓝或1%亚甲蓝液2ml,推注宜稍快，并注意观察病变区及球结膜有无蓝染，病变区无蓝染说明深度不够，球结膜蓝染说明插管过深，进入了颈总动脉，应拉出一段后，重新定位。（5）固定插管：结扎下端丝线，并在结扎线的上方或下方加一道丝线
19、固定塑料管，再于血管近心端下穿一游离线,两端引出皮肤外，以备拔管时拉紧结扎，防止出血。（6）缝合：缝合皮肤创口。5 .术后处理（1）导管应紧密固定，以防导管滑出及出血。（2）注意导管远端密封，以防渗血。（3）每次给药前后，注意无菌操作。第七节颌面部恶性肿瘤的介入治疗颌面部恶性肿瘤主要有上颌窦癌、舌癌、腮腺癌等。既往多经手术治疗和放疗，近年由于介入放射学的迅速发展，对颌面恶性肿瘤采用手术、放疗和介入栓塞化疗等综合治疗，使患者5年生存率明显提高，给晚期癌肿不宜手术的患者也带来希望。【适应证】L适用于颌面部各种恶性肿瘤，在手术或放疗基础上须进一步综合治疗者。2 .术后复发的恶性肿瘤。3 .不宜手术治
20、疗的晚期恶性肿瘤。4 .颌面部肿瘤伴脑或全身转移者。【禁忌证】L年老体弱、有严重心脑血管疾病者。2.栓塞治疗前造影观察血管无侧支循环、有动静脉疹和重要血管向颅内分流,即危险吻合者，不宜做栓塞。【操作方法及程序】采用股动脉插管，选择56F导管，插入颈内、颈外动脉进行造影，造影剂采用60%泛影葡胺或优维显，造影后发现肿瘤血管、肿瘤供血动脉或肿瘤染色，确认为恶性肿瘤后进行超选择性肿瘤动脉栓塞或灌注化疗。【注意事项】L栓塞时要严格控制速度、栓子数量，防止反流入颈内动脉等造成暂时或永久性瘫痪。2 .严格掌握栓塞或灌注化疗的适应证和禁忌证。3 .选择毒性低、肿瘤敏感的化疗药物，以期达到良好的治疗效果。4
21、.栓塞颗浅动脉、枕动脉及颌内动脉可引起周围性面瘫、老年人咽升动脉栓塞有引起舌咽神经麻痹、吸入性肺炎、死亡等危险。第八节颈部廓清术一，颈部一侧全廓清术【适应证】L原发癌可根治或已根治。5 .颈转移癌局限于颈部一侧，可活动，未侵犯颈总动脉、颈椎、臂丛神经或颅底骨。6 .低分化或未分化癌颈转移灶放疗后局部未控制或复发。7 .舌癌、口底癌、颌下腺癌、复发性腮腺癌、声门上型喉癌患者，结合具体情况，可行选择性颈部廓清术。【禁忌证】L晚期头颈部癌瘤，原发癌瘤未控制或不可能控制者。8 .头颈部癌瘤转移到锁骨上窝或侵犯到颅内者。9 .癌瘤已发生远距离转移者。10 低度未分化癌瘤，对放射线治疗敏感，宜先行放射治疗
22、。11 年老、体弱、多病，全身情况差，不能耐受手术者。【操作方法及程序】L体位仰卧位，头转向对侧，肩下垫沙枕，使头颈部呈过伸位。12 消毒常规消毒术野皮肤。13 麻醉气管插管，全身麻醉，或局部麻醉加强化麻醉。14 切口应根据原发病部位、转移灶的特点及颈部皮肤状况具体设计。但需要遵循以下原则：利于充分暴露和完全切除病变；避免重要神经、血管损伤；皮瓣血供好，不发生缺血坏死；切口符合美容要求。下文仅介绍其中一种术式。15 手术步骤（1）自乳突下2cm做斜方肌前缘切口达该肌中下1/3。切开皮肤、颈阔肌和部分胸锁乳突肌上端，直达椎前筋膜表面。沿椎前筋膜表面向前锐性清扫颈后区结缔组织。切断第24颈浅神经丛
23、，暴露颈动脉鞘上段，锐性切开鞘膜，分离出颈内静脉、迷走神经和颈总动脉，颈内外动脉。（2）沿下颌骨下约1.5Cm处做一水平切口，与上述直切口呈钝角相接。注意相接部应呈圆弧形，如呈锐角则该部位皮瓣容易出现供血不足，甚至坏死。切开皮肤和皮下组织，切断腮腺下极、胸锁乳突肌上止点肌腱。切断并结扎颈外静脉上端。暴露二腹肌后腹，可见下方的颈内静脉。小心与内侧的迷走神经、颈内外动脉分离。注意病人的心率和血压变化，必要时用1%普鲁卡因对颈总动脉分叉处进行局部麻醉，以防术中牵拉剌激引起血压下降。游离出颈内静脉上端，二次结扎后切断之，远心端再贯穿缝扎1次。此时已完成颈后三角和颈动脉三角的清扫。（3）将斜方肌下方切口
24、延长，跨锁骨中外1/3处，再弯向胸前区56cm.切开颈深筋膜至锁骨上窝，切断、结扎颈外静脉下端。沿颈阔肌深面向前分离皮瓣。在锁骨平面上方切断肩胛舌骨肌下腹，以此作为颈清扫的下界，可避免损伤胸膜顶。自后向前锐性清扫锁骨上窝的淋巴脂肪组织。保留下方的颈横动脉，结扎切断其分支。切断锁骨上神经丛。此时可见椎前筋膜深面的臂丛神经和前斜角肌前的膈神经，给予小心保护。（4）锐性分离颈阔肌皮瓣至中线。在外上皮角处可保留少量胸锁乳突肌的肌纤维，以改善皮角区血液循环，防止皮瓣环死。切断胸锁乳突肌的胸骨和锁骨起点，暴露颈动脉鞘，分离迷走神经和颈总动脉，在锁骨平面上方约1.5cm处二次结扎颈内静脉，切断颈内静脉，近心
25、端贯穿缝扎1次。术中注意颈静脉角处的胸导管（左）和右淋巴导管，如已损伤，则给予缝扎，防止术后出现乳糜漏和淋巴液漏。（5）将清扫组织向上翻起，沿颈总动脉、迷走神经表面向上解剖至舌骨水平，其间结扎颈内静脉的各条分支。（6）下中点弯向下颌骨下2cm切口，续于下颌角切口。分离皮瓣，沿口底肌膜表面向后锐性清扫须部淋巴脂肪组织。切开颈深筋膜浅层，切断结扎颌下腺表面的面动静脉。血管上端缝线做一标志向上提起，其上方颈阔肌深面有面神经颌下缘支，应予保护。向下牵拉颌下腺体，切断结扎颌下腺导管，保留二腹肌前腹、舌下神经和舌神经，锐性清扫颌下区淋巴组织，将须下、颌下清扫组织连同颈部其他清扫组织连续整块一并切除。（7）
26、注射用水冲洗术野2次，洗手、清洁手术器械，防止脱落肿瘤细胞的种植。（8）认真止血，确认无活动性出血，无淋巴液渗漏后，置胶管引流，依次对位缝合颈阔肌层和皮肤，关闭切口。（9）伤口加压包扎，尤其注意锁骨上区。二、颈部双侧廓清术【适应证】L患者双侧颈部均有癌瘤转移。2 .原发灶对侧发现转移灶，同侧亦有肿瘤转移可能者。3 .原发癌瘤靠近中线或越过中线，一侧颈部转移癌明显可见者。4 .原发癌瘤位于中线，病灶范围大，颈部两侧均有潜在转移可能者。【禁忌证】同一侧颈廓清术。【操作方法及程序】L廓清的范围包括每侧颈部的淋巴结链，部分肌肉、筋膜、脂肪、蜂窝组织及一侧内静脉等，将两侧的病变组织分离至颊下三角区内，然
27、后将其整块切除。5 .具体操作同“一侧颈廓清术二6 .注意事项。若同时行双侧颈廓清术，至少要保留一侧颈内静脉，否则术后头面部将出现严重水肿；两侧均须行根治性颈廓清术者，需间隔46周，分期进行。三、颈部联合廓清术【适应证】下述部位的癌瘤，已证实或高度怀疑有颈部淋巴结转移者。在做原发癌痛根治切除的同时行颈部廓清术，简称颈部联合廓清术。L下上颌骨、舌、牙龈、口底、口颊及软硬腭等部位的癌瘤。7 .扁桃体、口咽部、喉咽部、会厌、梨状窝及喉部等处的癌瘤。8 .甲状腺、甲状旁腺、腮腺、颌下腺等颈部原发性癌瘤。【禁忌证】同一侧颈廓清术。【操作方法及程序】L先行颈廓清术，操作方法同前述，保留颌下区组织与口腔原发
28、灶相连。9 .按肿瘤外科原则行原发灶根治术，将其与颈廓清术标本整块连续切除。第九节甲状腺侧叶切除术【适应证】L单侧的孤立性结节或多发性结节局限于一侧者。2 .未侵及肿瘤包膜的甲状腺分化型癌。【禁忌证】L甲状腺结节合并甲状腺功能亢进的患者，未行认真术前准备。3 .有重要器官器质性病变，无法耐受手术者。【操作方法及程序】L麻醉。一般情况下用基础麻醉加局部浸润麻醉，也可选择颈丛阻滞麻醉。个别情况下，采用气管插管静脉复合全身麻醉。4 .体位。仰卧、肩下垫枕、颈过伸位，充分显露颈部。5 .切开。在胸骨切迹上l2cm做弧形切口，颈阔肌深面分离皮瓣达喉结。6 .切开颈白线，达甲状腺深浅筋膜之间，向两侧牵拉舌
29、骨下肌群，探查甲状腺双叶及峡部，明确肿物位置，决定手术方式。7 .在气管表面分离、钳夹、切断、缝扎甲状腺峡部。8 .紧贴甲状腺下极，分离、钳夹、切断、结扎甲状腺下极血管及甲状腺中静脉，在气管食管沟解剖出喉返神经，在其表面向上分离。9 .钳夹、切断悬韧带，将甲状腺向下牵拉，暴露、结扎、切断、缝扎甲状腺上动静脉，保留后包膜，将甲状腺侧叶及峡部切除。10 冲洗、止血，置胶管引流1条，逐层缝合伤口。【注意事项】L分离甲状腺下极时，要小心保护喉返神经。11 分离后包膜时，尽量保留甲状旁腺。第十节胸腺切除术【适应证】L胸腺肿瘤。12 重症肌无力。13 某些自身免疫功能紊乱和肿瘤疾病。【禁忌证】L胸腺肿块与
30、周围组织明显粘连，无法手术切除。2 .患者一般情况差，不能耐受手术者。【操作方法及程序】L术前准备。重症肌无力患者给予口服抗胆碱脂酶药物，术前Ih给药，或由静脉给药。3 .体位。患者平卧，双肩下垫枕头，使颈部伸直。4 .麻醉。选择气管内静脉复合全身麻醉，重症肌无力患者避免用肌肉松弛药,禁用吗啡。5 .可选择下列切口。颈部切口胸腺切除术；胸骨正中劈开胸腺切除术;经第2肋骨床切口胸腺切除术。此处重点介绍第1种切口的手术方法。6 .在胸骨上窝上约2cm,做一弧形切口，长约6cmo切断颈阔肌，向上分离皮瓣，切开颈白线，向两侧分离、牵拉舌骨下肌群。7 .在胸骨甲状肌之下，置牵开器于两侧锁骨后向上及足侧牵
31、弓I,以抬起胸锁关节，扩大进入上纵隔的入口。8 .找到喉返神经，追踪至上纵隔。切断、结扎甲状腺最下静脉，从上纵隔及脂肪组织中，找到胸腺的入颈处，稍带黄褐色或粉红色。切断胸腺与甲状腺相连的纤维带，将胸腺向上牵拉，即可与胸骨、胸膜及其后面的左无名静脉分离。9 .结扎、切断所有胸腺静脉，对着胸骨柄向上牵拉，则可游离胸腺的主要部分。在游离胸腺时，将遇到一些较韧的小索状组织，其中包含胸腺血管，必要时予以钳夹、切断、结扎，与乳内血管相连的血管蒂，应予结扎、切断。找到从胸腺深部至无名静脉的胸腺中心静脉，予以结扎、切断。10 将胸腺下极与心包游离，在直视下将其自胸骨后分出。注意在游离胸腺时,不宜用刀剪，也不可向两侧解剖太远，以免撕破纵隔胸膜。11 .切除胸腺后，认真止血，检查胸膜无破裂，胸腺无残留，置胶管引流，逐层关闭切口。
