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1、肺癌的基本介绍与分期分型2024肺癌是我国最常见的恶性肿瘤。从病理和治疗角度，肺癌大致可以分为非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）两大类,其中非小细胞肺癌约占80%85%,包括腺癌、鳞癌等组织学亚型，其余为小细胞肺癌。在高危人群中开展肺癌筛查有益于发现早期肺癌，提高肺癌的生存率。低剂量螺旋CT发现早期肺癌的敏感度是常规X线胸片的410倍，可以早期检出周围型肺癌。国际早期肺癌行动计划数据显示，低剂量螺旋CT年度筛查能发现85%的I期周围型肺癌，术后10年预期生存率达92%美国全国肺癌筛查试验证明，低剂量螺旋CT筛查可降低高危人群20%的肺癌死亡率，是目前最有效的肺癌筛查工具。欧洲肺
2、癌筛查试验最新研究显示，通过低剂量螺旋CT筛查，男性肺癌死亡率降低24%,女性肺癌死亡率降低33%o我国目前在少数地区开展的癌症筛查与早诊早治试点技术指南中推荐采用低剂量螺旋CT对高危人群进行肺癌筛查。美国国家综合癌症网络（NCCN）于2021年最新发布的指南中提出的肺癌筛查风险评估因素包括吸烟史（现在和既往）、氨气暴露史，职业暴露史（硅.镉.石棉.神.镇.信、柴油废气.银、煤烟和煤烟灰），恶性肿瘤病史，一级亲属肺癌家族史，慢性阻塞性肺气或肺纤维化病史，被动吸烟史。按风险状态分为以下2组。高危组年龄50岁，吸烟史2O包年。低危组年龄50岁和/或吸烟史20包年。国家癌症中心于2020年发布的中国
3、肺癌筛查标准以及2021年最新发布的中国肺癌筛查与早诊早治指南（2021,北京）中，建议对肺癌高危人群进行肺癌筛查。建议肺癌高危人群应符合以下条件之一：（1）吸烟：吸烟包年数30包年，包括曾经吸烟230包年，但戒烟不足15年。（2）被动吸烟：与吸烟者共同生活或同室工作20年。（3）患有COPDo（4）有职业暴露史（石棉、氢、镀、铭、镉、银、硅、煤烟和煤烟尘）至少1年。（5）有一级亲属确诊肺癌。注1:吸烟包年数二每天吸烟的包数（每包20支）X吸烟年数注2:一级亲属指父母、子女及兄弟姐妹临床表现1 .原发肿瘤本身局部生长引起的症状这类症状和体征包括：（1）咳嗽，咳嗽是肺癌患者就诊时最常见的症状，5
4、0%以上的肺癌患者在诊断时有咳嗽症状。（2）咯血，肺癌患者大约有25%40%会出现咯血症状，通常表现为痰中带血丝，大咯血少见。咯血是最具有提示性的肺癌症状。（3）呼吸困难，引起呼吸困难的机制可能包括以下诸多方面，原发肿瘤扩展引起肺泡面积减少、中央型肺癌阻塞或转移淋巴结压迫大气道、肺不张与阻塞性肺炎、肺内淋巴管播散、胸腔积液与心包积液、肺炎等。（4）发热，肿瘤组织坏死可以引起发热，肿瘤引起的继发性肺炎也可引起发热。（5）喘鸣，如果肿瘤位于大气道，特别是位于主支气管时，常可引起局限性喘鸣症状。2 .原发肿瘤侵犯邻近器官、结构引起的症状原发肿瘤直接侵犯邻近结构如胸壁、膈肌、心包、膈神经、喉返神经、上
5、腔静脉、食管，或转移性肿大淋巴结机械压迫上述结构，可以出现特异性的症状和体征。包括：胸腔积液，声音嘶哑，膈神经麻痹，吞咽困难，上腔静脉阻塞综合征，心包积液，Pancoast综合征等。3 .肿瘤远处转移引起的症状最常见的是中枢神经系统转移而出现的头痛、恶心、呕吐等症状。骨转移则通常出现较为剧烈而且不断进展的疼痛症状等4 .肺癌的肺外表现除了肿瘤局部区域进展引起的症状和胸外转移引起症状以外，肺癌患者还可以出现瘤旁综合征。肺癌相关的瘤旁综合征可见于大约10%-20%的肺癌患者，更常见于小细胞肺癌。临床上常见的是异位内分泌、骨关节代谢异常，部分可以有神经肌肉传导障碍等。瘤旁综合征的发生不一定与肿瘤的病
6、变程度正相关，有时可能会先于肺癌的临床诊断。对于合并瘤旁综合征、可手术切除的肺癌来说，症状复发对肿瘤复发有重要提示作用。肺癌的病理分型和分期世界卫生组织2021年肺癌组织学分型标准组织学分型和亚型组织学分型和亚型上皮性肿瘤大细胞痛乳头状瘤腺鳞癌支气管乳头状瘤腺鳞癌腺病肉瘤样癌硬化性肺细胞瘤多形性癌肺泡性腺瘤肺母细胞瘤乳头状腺瘤癌肉瘤细支气管腺瘤/纤毛黏液结节性乳头状肿瘤其他上皮肿瘤黏液性囊腺瘤肺部NIJT癌黏液腺腺瘤胸部SMARCA4缺陷的未分化肿瘤腺体前驱病变涎腺型肿瘤非典型腺瘤样增生多形性腺瘤原位腺痛腺样囊性癌腺癌上皮-肌上皮癌微浸润性腺癌黏液表皮样痛浸润性非黏液腺癌玻璃样变的透明细胞癌浸
7、润性黏液腺癌肌上皮瘤和肌上皮癌胶样腺癌肺神经内分泌肿瘤胎儿型腺癌前驱病变肠型腺癌弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生鳞状细胞前驱病变神经内分泌肿瘤稣状细胞不典型增生和原位癌类癌/神经内分泌肿痛鳞癌神经内分泌癌鳞痛小细胞肺癌淋巴上皮样痛大细胞神经内分泌癌肺癌主要组织类型为腺癌和鳞癌，约占全部原发性肺癌的80%左右。其次为小细胞癌，约占15%o其他少见类型原发性肺癌包括：腺鳞癌，大细胞癌、涎腺来源的癌（腺样囊性癌、黏液表皮样癌等）等。最新分类中增加了胸部SMARCA4缺陷的未分化肿瘤。上皮性良性肿瘤中增加了细支气管腺瘤。1 .鳞癌肺鳞癌的发病率近年来呈下降趋势，约占肺癌的30%40%,其中2/3表现为
8、中央型，1/3为周边型，可伴空洞形成，位于中心时可呈息肉状突向支气管腔。此种类型的癌一般认为起源于吸烟刺激后的支气管上皮鳞状化生，根据癌巢角化细胞分化程度，将其分为高，中，低分化。鳞癌多见淋巴道和血行转移，也可直接侵犯纵隔淋巴结及支气管旁和纵隔软组织。术后局部复发比其他类型肺癌常见。吸烟者和肺癌患者的支气管和肺呼吸性上皮中存在广泛、多灶性的分子病理异常，区域致癌效应可造成由于吸烟导致的肺内多中心肿瘤。2 .腺癌腺癌占肺癌的40%55%,在许多国家已经超过鳞癌成为最常见的肺癌类型。腺癌临床上以周边型多见，空洞形成罕见。近年来肺腺癌的病理学最主要的变化是提出原位腺癌的概念，建议不再使用细支气管肺泡
9、癌一词；浸润性腺癌主张以优势成分命名的同时要标明其他成分的比例，并建议不再使用混合型腺癌这一类型。简述如下：(1)非典型性腺瘤样增生(atypicaladenomatoushyperplasia,AAH)oAAH至少为一种肺腺癌的癌前病变。AAH常在0.5cm以内，CT扫描常以磨玻璃样改变为特点。镜下组织学表现在肺泡结构完好，肺泡上皮增生呈一致的立方形或矮柱状，有轻度非典型性，核仁缺乏或模糊。(2)原位腺癌(adenocarcinomainsitu,AIS)0AIS是2011年提出的新概念，定义为3cm的单发腺癌，癌细胞局限于正常肺泡结构内(附壁型生长)，由U型肺泡上皮和(或)克拉拉细胞组成。
10、AIS细胞核异型性不明显，常见肺泡间隔增宽伴纤维化。AIS手术切除无病生存率为100%。(3)微浸润性腺癌(micro-invasiveadenocarcinomaMIA)。MIA定义为3cm的单发腺癌，界限清楚，以附壁型生长为主，浸润癌形态应为附壁型以外的其他形态，浸润间质最大径5mm,除外脉管侵犯、胸膜侵犯及肿瘤细胞气道内播散等危险因素。肺内多灶发生的腺癌也可适用于MIA的诊断,前提是除外肺内播散的可能。MIA如果完整切除，总体5年生存率为100%。(4)浸润性腺癌。腺癌可单发、多发或表现为弥漫性。浸润性腺癌形态主要包括附壁型、腺泡型、乳头状、微乳头状和实体型。其中微乳头型和实体型属于低分
11、化亚型，应标注含量百分比。3 .神经内分泌癌肺神经内分泌肿瘤分为类癌/神经内分泌肿瘤(典型类癌、不典型类癌)和小细胞肺癌以及部分大细胞神经内分泌癌。小细胞肺癌占所有肺癌的15%,属分化差的神经内分泌癌，坏死常见并且核分裂指数较高。小细胞肺癌电镜下至少2/3的病例有神经内分泌颗粒。复合性小细胞癌指的是小细胞癌合并其他非小细胞肺癌类型，见于不到10%的小细胞癌病例。根据临床行为和病理特征类癌/神经内分泌肿瘤分为典型类癌和不典型类癌，前者为低度恶性而后者恶性度稍高。两者之间的区别以镜下2mm2视野2个核分裂像为界，另外,小灶坏死的有无也是其区别之一。与典型类癌相比，不典型类癌常发生于外周，转移率增加
12、，预后相对较差。大细胞神经内分泌癌是免疫组织化学及形态具有神经内分泌分化特征的大细胞癌。通常为外周结节伴有坏死，预后与小细胞癌34相似，复合性大细胞癌是指合并其他分化好的非小细胞癌成分，大部分复合成分为腺癌。4 .其他类型的肺癌(1)腺鳞癌：只占据所有肺癌的0.6%2.3%.根据WHO新分类，肿瘤必须含有至少10%的腺癌或鳞癌时才能诊断为腺鳞癌，常位于外周并伴有中央瘢痕形成。转移特征和分子生物学方面与其他非小细胞癌无差别。(2)肉瘤样癌：为一类含有肉瘤或肉瘤样成分梭形和(或)巨细胞样的分化差的非小细胞癌，分3个亚型：多形性癌、癌肉瘤和肺母细胞瘤。(3)涎腺来源的癌：包括腺样囊性癌、黏液表皮样癌
13、以及上皮-肌上皮癌等。有时黏液表皮样癌与实体型伴黏液分泌的肺腺癌出现鉴别诊断问题，区别的关键在于后者属分化差的腺癌范畴，异型性明显。(4)大细胞癌属于分化差的腺癌，无腺癌、鳞癌或小细胞癌的分化特征，是排除性诊断。(5)新分类中除NUT癌外，增加了胸部SMARCA4缺陷的未分化肿瘤，是一种高度恶性的未分化肿瘤，具有独特的免疫组化表型和生物学行为，伴有SMARCA4基因突变及蛋白表达缺失。肺癌的分期TNM分期（PTNM分期UICC第8版）标准如下。T分期（原发肿瘤）PTX:未发现原发肿瘤，或者通过痰细胞学或支气管灌洗发现癌细胞，但影像学及支气管镜无法发现。pTO:无原发肿瘤的证据。PTis:原位癌
14、PTl:肿瘤最大径3cm,周围包绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及肺叶支气管，未侵及主支气管.PTlmi:微浸润性腺癌。pTla:肿瘤最大径41cm。pTlb:肿瘤ICm最大径42cm。pTlc:肿瘤2cm最大径43cm。pT2:肿瘤3cm最大径5c叫或者肿瘤侵犯主支气管（不常见的表浅扩散型肿瘤，不论体积大小，侵犯限于支气管壁时，虽可能侵犯主支气管，仍为Tl）,但未侵及隆突；侵及脏层胸膜；有阻塞性肺炎或者部分或全肺肺不张。符合以上任何1个条件即归为T2。pT2a:肿瘤3cm最大径4cm.pT2b:肿瘤4cm最大径45ClnpT3:肿瘤5cm最大径47cm.或任何大小肿瘤直接侵犯以下任何1个
15、部位，包括：胸壁（包含肺上沟瘤）、膈神经、心包；同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何1个条件即归为T3.pT4:肿瘤最大径7cm;无论大小，侵及以下任何1个部位，包括：纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体、膈肌；同侧不同肺叶内孤立癌结节。N-区域淋巴结PNX:区域淋巴结无法评估。PNO:无区域淋巴结转移。PNl:同侧支气管周围及（或）同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移，包括直接侵犯而累及的。PN2：同侧纵隔内及（或）隆突下淋巴结转移.PN3：对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移。M-远处转移。MX:远处转移不能被判定.pMla:局限于胸腔内，对侧肺内癌结
16、节；胸膜或心包结节；或恶性胸膜（心包）渗出液.PMlb:超出胸腔的远处单器官单灶转移（包括单个非区域淋巴结转移）.PMlc:超出胸腔的远处单器官多灶转移/多器官转移.临床分期隐匿性癌：TisNOMOIAl期：Tla（mis）NOMO,TlaNOMOIA2期：TlbNOMOIA3期：TIcNOMOIB期：T2aN0M0HA期：T2bN0M0IIB期:Tla-cNlM0,T2aNlM0,T2bNlM0,T3N0M0HIA期：Tla-cN2M0,T2abN2M0,T3N1MO,T4N0M0,T4N1M0InB期：Tla-cN3M0,T2abN3M0,T3N2M0,T4N2M0InC期:T3N3M0,T4N3M0IVA期：任何T、任何N、Mla,任何T、任何N、MlbIVB期：任何T、任何N、Mlc
