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1、血液系统疾病护理常规汇编一、一般护理1 .按内科疾病一般护理常规执行。2 .保持空气清新，定期空气消毒。3 .严格执行消毒隔离制度和无菌操作。4 .病情轻或缓解期病人适当休息，病情严重者，需绝对卧床休息。5 .按医嘱给营养丰富，易消化饮食，贫血严重者给高热量、高蛋白，含维生素丰富的食物。6 .严密观察病情变化，注意病人是否有贫血、出血、发热、寒战等症状。7 .与病人建立融洽的关系，耐心细致做解释工作，解除病人的忧虑，使其振奋精神，密切配合治疗。8 .定期更换内衣及床单，用温水擦浴，保持皮肤清洁干燥，长期卧床病人应按时翻身，以免发生褥疮。9 .嘱病人每日刷牙,有出血倾向病人,应勤漱口，用棉签蘸生
2、理盐水轻擦洗口腔，有溃疡时可涂碘甘油。10 .遵医嘱准备并协助医生做好各种治疗，同时按要求留取各种标本及时送检。11 .实施化学药物或放射性治疗的病人，注意观察疗效及反应，并鼓励病人多饮水，加强利尿促进尿酸的排泄。12 .进行健康指导，预防疾病复发，鼓励慢性病人坚持治疗定期复查。二、营养性贫血（一）评估和观察要点L对健康问题的认识。2 .是否了解疾病的诱因。3 .面色、睑结膜、甲床颜色及脉搏等情况。（二）护理要点1 .贫血的护理（1）严重时要卧床休息，限制活动，注意安全。（2）贫血伴心悸气促时遵医嘱给予吸氧。（3）给予高热量、高蛋白、高维生素类食物，如瘦肉、猪肝、豆类等。注意色、香、味的烹调，
3、促进食欲。（4）观察贫血症状，如面色、睑结膜、口唇、甲床苍白程度，注意有无头晕眼花、耳鸣、困倦等中枢缺氧症状，注意有无心悸气促、心前区疼痛等贫血性心脏病的症状。（5）输血的护理参照输血的护理常规2 .食欲不振、腹胀的护理（1）鼓励病人少食多餐，提供色、香、味俱全的饮食。（2）能够下床活动的病人，协助病人每天在床旁活动。（3）严重腹胀的病人可以肛管排气。3 .眼险水肿、下肢压陷性水肿的护理加强皮肤护理，定时翻身。4 .合并贫血性心脏病的护理（1）遵医嘱给予低流量吸氧。（2）根据病情选择适当的体位。（3）遵医嘱给予输血，严格控制输血量和输血速度：20-30滴/分。5 .神经、精神异常的护理（D有人
4、守护，加床档，防止摔伤等意外。（2）保持皮肤清洁、干燥，防止皮肤损伤。（3）遵医嘱给予叶酸、维生素和铁剂治疗。（三）指导要点1 .纠正饮食习惯，进食含铁丰富的食物，如肝、香菇、肉类等；进食含叶酸和维生素B12丰富的食品，如肝、香菇、蛋类、瓜果。2 .遵医嘱口服铁剂并饭后服用、忌茶，若铁剂为水制，用吸管吸入，防止牙龈染色，注意观察副作用。3 .提供相应的医学知识，纠正偏食习惯。4 .嘱病人坚持服药，一般能治愈。（四）注意事项1 .注意有无头晕、眼花、耳鸣、困倦等中枢缺氧症状，注意有无心悸、气促、心前区疼痛等贫血性心脏病的症状。2 .严格遵医嘱给予叶酸、维生素和铁剂治疗，注意观察及预防药物副作用。
5、（五）出院指导L指导病人坚持服药。3 .进食营养丰富的饮食，如海带、肝、血、香菇等。4 .适当锻炼，增强体质，稳定病情，促进治愈。三、输血的护理常规（一）临床输血实践的原则1 .输血只是病人治疗的一部分。2 .根据国家临床用血指南，考虑到病人自身需要再作出输血决定。3 .应尽可能减少失血以减少病人输血需求。4 .急性失血病人应首先采取有效复苏措施（静脉输液、输氧等），同时评估是否需要输血。5 .病人血红蛋白水平尽管重要,但不是决定输血的唯一因素。缓解临床症状的需要,预防病人死亡和病情恶化等都是支持做出输血决定的因素。6 .临床医务人员应该知晓输给病人的血液和血制品有传播输血传染病的危险。7 .
6、只有当输血对病人的好处大于所冒风险时才应进行输血。8 .医生应明确记录输血原因。9 .应有经培训的医务人员监护观察输血的病人、并当出现副反应时能立即作出反应、采取措施。目的L补充血容量，增加心排出量，促进血液循环，提高血压，以保证重要脏器的供血。2 .血液中的纤维蛋白原及凝血因子能促进凝血与血小板的产生。3 .输入的电解质可促进钙的正常代谢及神经系统的兴奋，可使血管壁的紧张性增加，从而达到止血目的。对手术前有贫血、血红蛋白过低者，应与以纠正，以提高手术的耐受力。4 .严重烧伤、感染性休克者，通过输血可以补充抗体、补体、增强抗感染能力；通过中和、吸附和吞噬作用，可降低毒素浓度，具有解毒作用。5
7、.有凝血功能隙碍者，手术时常易渗血，输入新鲜血可以补充各种凝血因子，有助于止血。（三）输血途径、方式与操作方法输血途径可通过静脉和动脉输血、静脉输血目前在我科较为常用。静脉输血静脉输血有两种方式:间接输血法与直接输血法。（我科现仅采用间接输血法）1.间接输血法将已抽出的血液按静脉输液的方法输给病人。（1）用物准备:注射盘、输血器、止血带、胶布、安尔碘、棉签、套管针、贴膜、0.9%氯化钠注射液、地塞米松5毫克、按医嘱准备所需的血液。（2）操作方法：1）向病人做好解释工作，得到病人的配合。2）选择好静脉输入0.9%氯化钠溶液，根据医嘱给予抗过敏药物。3）二人核对血液制品，同时开始输血，按需调节滴速
8、。4）待血液将要输完时，继续输入少量0.9%氯化钠溶液，力求将输液管内的血液全部冲静再拔针头。5）整理用物。（3）注意事项:输血是一项操作方法精细、难度较大、步骤比较复杂、无菌技术要求极严格的护理技术。因此，要求护士在输血工作中应以高度责任心认真对待。D严格遵守无菌技术原则和技术操作规程，操作时应专心。2）严格执行查对制度，确保输血治疗准确无误。取血时和输血前必须由两名专业技术人员按要求逐项查对，不得遗漏与省略；要仔细检查血液质量。3）注意输血速度的调节，开始10分钟内速度宜慢，每分钟20滴，观察15分钟后，如病人无不适，可根据年龄、病情调快滴速。一般成人每分钟40-60滴，儿童酌减。对年老、
9、体弱、心肺疾患受血者，更应谨慎，速度宜慢。4）密切观察病人输血部位有无异常，输血管路是否通畅，以及有无输血反应的发生，做到早期发现及时处理。如发现严重输血反应，需保留余血连同血袋一并送检，以备检查分析反应原因。（四）临床输血程序要点1 .我医院有针对临床输血过程各个阶段的标准操作程序。并培训所有人员遵循这些程序。2 .临床和血库人员之间清晰的沟通和相互配合对于确保发往临床使用的血液安全具有十分重要的意义。3 .在正确填好血样标签和用血申请之前，血库不得将血液发放给临床使用。用血申请单应注明输血原因，以便血库能够选择最适合的制品进行配合性试验。4 .血液制品在运输过程中，以及输血前在临床科室存放
10、期间，我科将保存于正确的条件之下，以防止失效和发生细菌污染。5 .输注配血不合的血液成分是发生急性输血反应的最常见的原因，由此导致的急性输血反应可为致死性的。血液的安全输注取决于：确认患者身份输血前确保血样标识正确患者身份的最后核对，确保正确的血液输给正确的患者我科由经过培训的人员在每袋血输注之前、之中、和之后对患者监测。在正确的时间将正确的血液输注给正确的患者。一旦作出了输血的决定，临床输血过程涉及的所有人员有责任确保正确的血液在正确的时间输注给正确的病人。我院始终遵循血液临床使用的国家指南，同时我院确保具有：1 .用血申请单。2 .常见外科手术的用血申请方案。3 .血液、血液制品和简单输血
11、替代制品使用的临床指南和实验室指征，输血替代制品包括静脉替代液，以及减少输血需要的药品和医疗设备。4 .临床输血过程各个阶段的标准操作程序，包括：为择期（计划）手术申请血液和血液制品填写用血申请单紧急情况下申请血液和血液制品采集输血前血样A从血库领取血液和血液制品贮存和运输血液制品，包括在临床科室的贮存输注血液和血液制品，包括患者身份的最后核对在患者病历档案上对输血情况进行记录在输血之前、之中和之后对患者进行监测输血反应的处理、分析和记录。5 .培训与输血过程有关的各类人员以遵循标准操作程序。输血患者的安全有赖于临床和血库工作人员的协作和有效沟通。在正确的时间将正确的血液输注给正确的患者1 .
12、评估患者的用血需求以及要求输血的时间。2 .告诉患者和（或）其亲属拟实施的输血治疗，并在患者病历上记录你已经这样做了。3 .在患者病历上记录输血的指征。4 .选择需要的血液制品和需要的数量。对常见手术，使用血液申请方案作为确定血液需求的指南。5 .准确和清楚地填写用血申请单。注明输血的原因，以便血库选择最适合的制品进行配合性试验。6 .如果紧急需要血液，立即电话联络血库。7 .采集并正确标识用于配合性试验的血样。8 .将用血申请单和血样送到血库。9 .实验室进行输血前抗体筛检和配合性试验，选择配合的血液。10 .血库发送或者临床人员领取血液制品。11 .如果不立即输注，在恰当的温度下贮存血液制
13、品。12 .核对以下各项的一致性：患者A血液制品患者的病历档案。(五)输血反应与防治措施发热反应1 .原因(D由于血液、贮血器或输血器被致热原污染；常见的致热物质有死菌或细菌产物。(2)操作时违反无菌原则，造成输血各环节不同程度的污染。(3)经多次输血后，在受血者血液中产生了白细胞凝集素和血小板凝集素，当再次输血时，对所输入的白细胞和血小板发生作用，产生凝集。并在网状内皮系统被破坏(主要在脾脏)，可引起发热反应。2 .症状：反应症状可出现在输血过程中，或输血后12h内。表现发冷、发热、寒战，体温可突然升高3841,发热持续时间不等，并伴有头痛、恶心、呕吐。轻者症状持续12h后可缓解，体温逐渐下
14、降至正常。3 .防治方法：反应轻者减慢输血速度，症状可自行缓解；若症状继续发展，应立即停止输血，将输血器、剩余血连同储血瓶一同送往化验室进行检验；有畏寒、发冷者应为其保暖，给以热饮料；高热超过39.5时应给以物理降温；抗过敏药物的应用；严格按照无菌技术操作规程进行输血工作，并尽量使用一次性输血器，采用密闭式输血方法，减少污染机会。令过敏反应1 .原因(D输入血液中含有对机体致敏的物质。如献血者在献血前服用过可致敏的食物或药物。(2)献血者的变态反应性抗体随血液传给受血者，一旦与相应抗原接触，即发生过敏反应。(3)多次输血者体内产生了过敏性抗体，再次输血时，抗原抗体相结合而发生过敏反应。2 .症
15、状(1)轻度反应较常见，输血后出现皮肤瘙痒、尊麻疹。(2)中度反应会出现血管神经性水肿，多见于颜面，眼险、口唇高度水肿明显，还可发生喉头水肿、呼吸困难，支气管痉挛，双肺可闻及哮鸣音，大小便失禁。(3)严重反应司发生过敏性休克。3 .防治方法立即停止输血，皮下注射1：100O肾上腺素O.5-lml,在危急情况下可作静脉注射;按反应程度给予对症处理:轻者给以抗过敏药物,如苯海拉明、异丙嗪、氢化可的松、地塞米松之后，症状可缓解；呼吸困难者吸氧；严重喉头水肿者行气管切开；循环衰竭者应给予抗休克治疗。令溶血反应(分血管内溶血和血管外溶血)L血管内溶血反应是输血工作中最严重的反应。在受血者循环系统内输入的
16、红细胞被破坏，释放出游离血红蛋白到血浆中而导致机体发生一系列反应。(1)原因：1)输入异型血。多由于ABO血型不相容引起，献血者和受血者血型不符而造成。2)输入变质血。输血前红细胞已变质溶解，引起血液变质的原因有血液储存过久、血温过高或过低、输血前将血加热或震荡过剧及血液染菌等。3)血中加人高渗或低渗溶液或能影响血液PH值变化的药物，致使红细胞大量遭破坏所致。(2)症状：典型的症状是在输血1020ml后出现，以后随着输入血量的增加而加重。开始由于红细胞凝集成团阻塞部分小血管，可引起头部胀痛、面部潮红、恶心、呕吐、有心前区压迫感、四肢麻木、腰背剧痛。继而，由于凝集的红细胞溶解，大量血红蛋白进入血
17、浆中，以致出现黄疸和血红蛋白尿(尿呈酱油色)，同时伴以寒战、高热、呼吸困难、血压下降。最后，由于大量溶解的血红蛋白从血浆进入肾小管，遇酸性物质而变成晶体，导致肾小管阻塞。另外，由于抗原、抗体的相互作用，引起肾小管内皮缺血、缺氧而坏死脱落，也可阻塞肾小管。此时，病人会出现急性肾功能衰竭症状。表现为少尿或无尿,尿内出现管型和蛋白，尿素氮滞留，高血钾症和酸中度，严重者可致死。(3)防治方法：立即停止输血，给病人吸氧，通知医生，将剩余血送检，重做血型鉴定与交叉配血试验，查找原因；建立静脉输液通道，以备抢救时从静脉给药。严密观察病人生命体征，每15分钟测一次温度、脉搏、呼吸、血压以防休克发生。随时注意病
18、人皮肤有无黄染；保护肾脏，为解除肾血管痉挛，可热敷肾区。准确记录每小时尿量，注意尿色，测定尿血红蛋白量；碱化尿液，可口服或静脉注射碳酸氢钠，增加血红蛋白在尿液中的溶解度，减少沉积、避免肾小管阻塞；对尿少、尿闭者可按急性肾功能衰竭处理：严格控制水分摄人量，纠正水、电解质紊乱，防止血钾升高，必要时进行透析疗法。2 .血管外溶血反应多由RH系统的抗体抗一D、抗一C和抗一E所造成。临床平时所见RH系统血型反应中，决大多数是由D抗原与其相应抗体所致，释放出血红蛋白转化为胆红素，循环至肝脏后递降分解，通过消化道排出体外。血管外溶血反应一般在输血后一周或更长时间出现，体征较轻，有轻度发热伴以乏力、血胆红素升
19、高。对此种病人应查明原因，确诊后，尽量避免再次输血。（六）与大量快速输血有关的反应L心脏负荷过重多发生在老人、小儿及心功能不健全的病人，在大量快速输血过程中易出现此反应。症状表现为胸部有紧迫感、呼吸急促、静脉压增高、颈静脉怒张、脉搏加速及血压下降，随即出现发细和肺水肿。一旦发生心力衰竭，应立即停止输血、通知医生并协助抢救。用西地兰（毛花忒丙）0.4mg加入25%葡萄糖注射液20ml中缓慢静注；速尿（吠塞米）20mg静注，有助于利尿和肺水肿的消散，给以压氧气吸人，必要时给以50%70%酒精湿化氧气吸入，有利于泡沫痰的减少。3 .出血倾向大量快速输入库血，常可引起出血倾向。因为库存血中的血小板、凝
20、血因子V、Vn的存活率低，于是，出现血小板减少、凝血因子减少、血钙降低，纤维蛋白溶解酶易被激活而引起手术区域异常渗血、静脉穿刺点出血、皮肤出现出血点、齿龈出血，严重者出现血尿。输血后引起出血倾向的原因比较复杂，也可由于随着大量输血而输入过多的枸椽酸钠溶液到人体，而引起凝血障碍。因此在大量输血的同时要注意钙的补充（可按输血100OmI补钙Ig计算）如已输入400OmI血后，应考虑输入一定量的血浆代替全血。需大量输血时，最好采用新鲜血液，或有计划地穿插输入新鲜血液，有利于防止出血倾向。4 .枸檬酸中毒、低血钙正常情况下缓慢输血，不会引起枸椽酸中毒，因为枸椽酸在肝脏内很快代谢为碳酸氢钠。但在肝、肾功
21、能不良、机体代谢障碍、体温过低、休克情况下，或大量快速输血（每分钟输入100ml以上）时，可造成枸椽酸的积聚,同时它与钙结合导致血钙下降、血循环受抑制、脉压小、心电图出现Q-T间期延长。因此对大量快速输血者，如广泛创伤、体外循环、换血者都应注意及时给予钙的补充或输人新鲜血。5 .酸碱失衡随着库存血保存时间越长、血液成分变化越大、PH值变低、酸性增加。而需大量输血者，常是因休克伴以代谢性酸中毒的病人，经大量输入保存时间较长的库存血可加重酸血症。因此，每输血500ml,应给予5%碳酸氢钠注射液3070ml,从另一静脉输入。如能按血液酸碱度补充碱剂，则更为理想。6 .体温过低大量输入库存冷血，可使体
22、温下降至30C以下。冷血可引起心室纤颤、心排出量减少，甚至心脏骤停；冷血能使血管收缩、降低组织灌注；低温又能干扰枸檬酸及乳酸代谢，可使凝血功能发生障碍、渗血增加，故大量输入库存冷血引起的低体温对病人极其不利。一般主张冬季提前30分钟从血库取血，在室温下自然升温后再输入。（七）其他反应1 .空气栓塞由于操作不当或在加压输血时易出现。2 .微血管栓塞血液久存后，由血小板、白细胞、细胞碎屑在血液内形成小的凝集块。血液库存的时间越长、凝集物越多，有的凝集块直径约50Hm,可通过一般的滤网而进入人体。如果有大量凝集物输入人体，可广泛地堵塞毛细血管，造成局部血管阻塞、供血不足、组织缺血、缺氧，进入肺毛细血管可造成肺栓塞。3 .输血传播的疾病输血可传染疾病，如乙型肝炎；通过输血传播的肝炎主要是乙型肝炎（非甲非乙型肝炎次之），其潜伏期较长，在输血后23个月发病，输血后有乙型肝炎的临床表现，实验室检查肝功能异常、HBSAg阳性，即可诊断为输血后乙型病毒肝炎。虐疾在输血后12周内发生，多为间日虐；其发作的症状与由虐蚊传播者相类似。梅毒、艾滋病均可通过输血传播。预防输血传播疾病的措施，包括严格选择供血者和详细询问病史。凡有黄疸史、肝功能异常、半年内接受过血液制品人；近期患过虐疾、疑有梅毒、艾滋病者，均不能列为供血者，且要严格禁止此类人员献血。
