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1、麻醉科合并糖尿病病人手术麻醉技术操作规范【概述】糖尿病是临床常见病，择期或急诊手术病人合并糖尿病的并非罕见，但近年来临床症状隐晦或不典型的日益增多，某些病人是以其他一些部位的症状如皮肤及会阴部瘙痒、视物模糊、腰痛以及经久不愈的感染、间歇性跛行、手套或袜套样知觉障碍麻木等首发症状，或出现食欲减退、厌食甚至酮症酸中毒等并发症前来就诊。认真有效地做好术前准备，使患者顺利度过手术期，这对麻醉工作者提出了新的要求。L糖尿病可引起全身性组织及器官的病变，尤以全身微血管病变最为突出，严重程度与病史的长短及血糖升高程度有关。（1）微血管病变：最常见。表现为视网膜小血管增殖致视网膜出血，视力减退；肾小球毛细血管
2、损伤致肾功能衰竭；心脏微血管病变可致心肌病及心肌梗死；脑微血管病变可致脑卒中，发生率约为非糖尿病者的2倍。（2）自主神经系统病变：当病变累及自主神经系统时，患者于静息状态下即有心动过速；在麻醉下对低血容量的代偿能力异常差，极易发生直立性低血压（体位性低血压），甚至心脏骤停。（3）周围神经病变：可致肢体感觉麻木。2 .低血糖症（略）。3 .高糖高渗非酮症昏迷主要发生在非胰岛素依赖型病人。此时血浆胰岛素水平虽可足以防止酮体的生成,但却不能预防高血糖的产生;虽可预防脂肪酸代谢为乙酰乙酸及B羟丁酸,但却不能防止高血糖所致的高渗性利尿，所以病人有明显的脱水。4 .糖尿病酮症酸中毒主要发生在胰岛素依赖型病
3、人。当内源性或外源性胰岛素不足时，脂肪分解代谢增加，即游离脂肪酸在肝脏内代谢为酮体。【适应证】麻醉科医师根据病人糖尿病的病情、并发症的情况和手术类型、是择期手术还合并糖尿病病人手术的麻醉娓急诊手术，对糖尿病病人做出全面的评估。L择期手术凡血糖控制达到标准（至少血糖控制在ll.lmmol/L）.无并发症或并发症控制稳定、心肾功能和自主神经功能稳定者。2 .急诊手术治疗目标是尽量将围手术期血糖控制在6-10mmolL水平，合并严重酮症酸中毒和电解质紊乱是手术禁忌，争取在l2h予以纠正，控制血糖在13.3mmolL以下、尿酮体（一）。【禁忌证】禁忌证应根据择期或急诊手术来制定，一般前者相对较严。择期
4、手术病人，若存在酮症酸中毒，属禁忌，必须进行治疗。未经评估的糖尿病病人或有其他合并症者而未评估和治疗者，也应列为禁忌。【注意事项】L空腹血糖升高。3 .年龄。4 .合并糖尿病性高血压、冠心病。5 .糖尿病病程25年。6 .手术时间290min,临床上一般把病人在术后4h内可以进食的手术定义为较小手术，其他的手术则定义为较大手术。其中冠心病、手术时间过长最为重要。【操作方法】L术前准备目的主要是全面评估，争取在术前3d控制血糖、尿酮和尿糖在正常范围，改善全身情况，防治糖尿病并发症，提高病人对手术麻醉的耐受性。血糖控制应采取“个体化原则”。制定合理的手术方案，以利于糖尿病术后恢复。（1）一般处理包
5、括术前宣教，使病人消除对手术麻醉的恐惧。（2）饮食疗法。对非胰岛素依赖型糖尿病（2型糖尿病）或轻型症状的病人，进行饮食控制，保证足够热量，调整糖类、蛋白质及脂肪的比例，安排进食的次数和时间。（3）对伴有其他器官功能损害者，应逐项检查和了解，具体情况如下表述。心血管系统：糖尿病人约有1/3合并有心血管疾病，如冠状动脉粥样硬化；微血管病变，同时并有心肌病变；心脏自主神经病变。因此，可突发心动过速、心动过缓和直立性低血压。存在呼吸短促、心悸、关节肿胀、疲劳和胸痛病史的病人都应该仔细检查是否存在心力衰竭。心力衰竭是一个非常危险的因素，必须在术前用利尿药治疗。糖尿病性心脏病较一般心脏病更为严重，对手术的
6、耐受能力更差。有必要请内科医师对存在问题进行积极处理。手术前、后应用硝酸甘油膜贴在胸前.，必要时可给予静脉扩冠药物等。呼吸：糖尿病病人容易并发肺部感染，术前和术后应采用肺部物理疗法。如果听诊有哮鸣音，可进行雾化吸氧，并且应用支气管扩张药（沙丁胺醇，2.55mg溶于5ml生理盐水）。X线胸片、血气分析和肺功能检测是判断肺部功能的金标准，但反复、仔细的临床评估也可提示患者是否达到了良好状态，这类病人应在纠正不良状况后再行择期手术。气道：糖尿病病人的软组织增厚常发生于关节韧带，如颈部关节受累可造成颈部伸展困难,导致气管插管困难。让病人用双手做出祈祷的姿势，如两个手掌的手指不能彼此贴住，说明他们存在手
7、指关节韧带增厚，气管插管时应注意可能存在插管困难。胃肠道：糖尿病可造成支配肠壁和括约肌的神经损害，胃排空延迟和反流会增加病人在麻醉插管时反流误吸的危险。若患者有平躺时反酸的病史，那么即使是择期手术也应采用快速诱导并按压环状软骨。眼睛：由于糖尿病造成的眼部微血管病变，糖尿病病人白内障很常见，眼压突然升高可以损害视力，术中应该维持适当的麻醉深度。感染：糖尿病病人容易发生感染，感染反过来又会影响血糖的控制，术前应尽可能使感染得到有效治疗。糖尿病病人术后伤口感染很常见，任何操作都应该注意无菌。其他：皮质类固醇、嚏嗪类利尿药和避孕药均可引起或加重糖尿病，甲状腺疾病、肥胖、怀孕甚至紧张都能影响糖尿病的控制
8、。(4)疑有外周神经病变者，应了解感觉神经麻木的程度和范围以及运动神经障碍的程度。疑有自主神经病变者，早期可侵犯迷走神经，晚期则影响交感神经或两者均受侵，病人在静息状态下即有心动过速，应进一步检查：迷走神经功能是否受累。可行Valsalva试验。监测ECG,观察病人在深吸气后，掩鼻闭口用力呼气15s时，RR的最小间期与其后自然呼吸IOS时最大的RR间期的比值。1.21为正常值，1.0为阳性，说明迷走神经功能受损。交感神经功能是否受累。让病人从平卧位迅速起立，观察血压变化，如收缩压下降)30mmHg,舒张压下降20mmHg即为阳性。(5)血糖和尿糖监测。常用的有血糖分析仪和血糖检测试纸，应注意操
9、作的准确性。试纸一定要保存于干燥环境中。使用血糖仪时应注意正确放置测试条。血糖检测试纸也可以用来测试尿糖或酮体。手术前对糖尿病的控制标准：无酮血症，尿酮体阴性；空腹时血糖在8.3mmol/L(150mgdl)以下，以6.17.2mmol/L(IlOSl30mgdl)为佳,最高不超过n.mmolL(200mgdl);尿糖检查阴性或弱阳性，24h尿糖在0.5gdl以下。术前治疗应防止血糖降得过低。糖尿病病人术前血糖控制：宜用正规胰岛素。口服降糖药的病人应于术前l2d改用正规胰岛素。接受小手术的病人可继续原治疗方案。对于术前使用长效或中效胰岛素的病人，于术前l3d改用正规胰岛素。术前血糖一般不要求控
10、制到完全正常水平。择期手术病人术前应达到控制标准，或餐后血糖不超过13.8mmolL(250mgdl)o行大手术者，术日晨应查空腹血糖。如血糖低于6mmolL,可输入5%葡萄糖溶液50Oml加2.5U胰岛素（1：10）；如空腹血糖高于IOmmOl/L者，按1：4补充葡萄糖和胰岛素；如空腹血糖超过14mmolL者，则按1：3补充菊萄糖与胰岛素。急诊手术病人，争取在l2h控制血糖在13.3mmolL以下，尿酮体（一2 .麻醉方法的选择（1）阻滞麻醉对机体的应激反应影响较小，可以有效避免反流、误吸和插管困难，故属最佳。但应根据手术部位及病情而定。对于有周围神经病变者，选用阻滞麻醉前应仔细了解病变部位
11、及程度,术中的体位应妥善安置与保护。注意低血压的发生,要确保输液量充足。接受蛛网膜下腔阻滞或硬膜外阻滞的患者，如果存在自主神经的损害，则不能将血压维持正常。当收缩压低于术前值的25%时，可以单次静脉给予麻黄碱6mg。（2）选用全身麻醉时，如果怀疑胃潴留应采用快速诱导、放置鼻胃管以防止反流与误吸的发生。硫喷妥钠、异丙酚无增高血糖的作用，可以选用；氯胺酮可增加肝糖原分解为葡萄糖，故不宜使用；安氟醍、异氟醍在吸入浓度为1%时，对血糖并无明显影响。输液时乳酸林格液不能用于糖尿病病人，因为其乳酸成分可以被肝脏转化为葡萄糖而产生高血糖。突然发生心动过缓时可静注阿托品0.5mg,最大剂量2mgo心动过速应用
12、（3受体阻滞药时要慎重。静脉诱导药由于有血管舒张作用，而糖尿病患者因自主神经系统损伤，不能产生代偿性血管收缩，故常导致低血压并可使之恶化，减少给药剂量和减慢给药速度可以减少低血压的发生。（3）疼痛、缺氧、CO2蓄积等可通过兴奋垂体-肾上腺系统而使血糖升高，应予以避免。（4）术中应连续记录血压和脉搏，并且观察皮肤颜色和温度。术中至少Ih监测血糖、尿糖、血电解质和动脉血气1次，对重症糖尿病病人应监测CVP和尿量，以利于血容量的判断。如果发现病人皮肤发凉伴有出汗，应考虑低血糖，检查血糖并静脉给葡萄糖治疗。（5）重度或病程长久的糖尿病可致心、肾、脑等重要脏器功能的损害，给麻醉处理带来一定困难，因此术中
13、必须对这些脏器的功能进行监测。3 .麻醉前用药为减少病人麻醉前的紧张情绪，可适当给予镇静药，但剂量不宜过大。一般可用地西泮或苯巴比妥，吗啡可升高血糖并导致呕吐，应避免使用。并发青光眼者抗胆碱药不宜应用。术前用药最好采用压受体拮抗药和甲氧氯普胺,在术前2h口服雷尼替丁15Omg或西米替丁与甲氯氯普胺IOmg,可以有效地减少胃酸分泌和防止反流、误吸。4 岛素应用注意事项：防止低血糖反应，可进食、静脉注射50%葡萄糖溶液或胰高糖素Img；过敏反应，少数发生尊麻疹；胰岛素耐药性，少数病人可产生胰岛素抗体。术中胰岛素的应用：(I)非胰岛素依赖型病人：手术在4h以内者，术中可仅输生理盐水，不补糖也不必使用
14、胰岛素。对妇女、儿童及手术时间长者，术中可补充葡萄糖02mg(kgh),并按1：4(每4g糖补充IU胰岛素)给予胰岛素。(2)胰岛素依赖型病人：行小手术者，术中不给糖，也不给胰岛素。行大手术者，术中可根据尿糖结果，调节葡萄糖与胰岛素比例，必要时每12h测定血糖1次。(3)急诊伴酮症酸中毒者：应衡量手术的紧迫性与酮症酸中毒的严重性。如病情允许，以57Uh静滴胰岛素，总需要量一般为l2Ukg,812h血内酮体即可消除。酸中毒纠正后即可考虑手术。如外科病情不允许，则应根据血糖、血清Na+、K+、血液pH、HC(成及尿糖、尿酮体的结果，在手术过程中补充胰岛素、输液并纠正酸中毒。手术期间应监测血糖、血气
15、、尿糖及尿酮体。【并发症】术后并发症的防治在术前准备时就应开始，持续整个围手术期。L低血糖(hypoglycemia)低血糖(血糖V4mmolL)是糖尿病病人的主要危险，当血糖低于2.8mmoldl(50mgdl)时，可引起意识丧失及脑功能的不可逆性损害。禁食、酒精、肝功能衰竭、败血症和疟疾都是造成低血糖的原因。因口服降糖药作用时间可长达2436h,术前若不及早停用术中易出现低血糖。其早期症状是心动过速、轻度头痛、出汗和皮肤苍白，如不及时治疗，将发生精神错乱、躁狂、谐妄、复视、抽搐和昏迷，甚至由于低血压和低血氧而造成永久性脑损伤。麻醉下的患者可能并不表现出以上症状，可因刺激儿茶酚胺的释放增加而
16、呈现高血压、心动过速等症状，常被误认为“浅麻酹”以致贻误诊治，故对糖尿病病人手术期间及术后出现的难以解释的低血压或清醒延迟者,应考虑发生低血糖的可能。治疗:如果患者因低血糖出现意识消失，可以静脉输注50%的葡萄糖(或任何含糖溶液)50ml,必要时重复。如没有葡萄糖，也可肌注Img胰高血糖素。糖尿病患者在术中须使用B受体阻断药时应慎用。2 .高血糖(hyperglycemia)高血糖定义为空腹血糖6mmolL,多种疾病均可伴发高血糖，例如胰腺炎、败血症、嚏嗪类利尿药治疗、输注葡萄糖、肠道外营养等，但最重要的是各种诱发应激反应的因素，例如外科手术、烧伤和创伤。一般大手术均可发生血糖水平轻度升高，只
17、有当血糖高于IOmmoI/L时才需要处理，此时尿糖增加促使利尿，可导致脱水以及低钾血症和低钠血症，血液黏度增高，容易出现血栓形成，对镰状细胞贫血病人可能产生危险。应给予补液治疗，必要时推迟手术。注意保持血糖水平于6IommOl/L。出现高血糖而渗非酮症昏迷时，血糖常33mmolL(600mg100ml).血浆渗透压高于300mmol10血管内容量丢失可致低血压、血液浓缩、BUN升高。病人可昏迷、烦躁不安。治疗：补充0.45%O.9%NaCI及小剂量胰岛素（IoU/h）,使血糖缓慢降低达16.5mmolL（300mgdl）;补充K+（渗透性利尿丢失K+）。3 .糖尿病性酮症酸中毒可以继发于感染或
18、其他疾病，例如肠穿孔、心肌梗死。诊断：病人有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状及呼吸增快、呼气中有苹果味、精神委靡，严重者可昏迷，很容易和外科急症相混淆。血糖中等度升高1727mmol/IoOml（30OS500mg100ml）;尿酮体阳性。动脉血气分析呈代谢性酸中毒，如计算阴离子间隙则往往大于12（阴离子间隙=Na+-HCO-Cl-）o因血糖高而呈渗透性利尿，血管内容量减少，身体内K+自细胞内转移至细胞外，故血K+在早期可正常或升高。治疗：补液。第1小时应当补0.9%NaCI100O2000ml,输液可促进酮体由肾脏排出。持续静滴小剂量胰岛素。当PH7.2时，可应用NaHCo3纠正代谢性酸中毒。随
19、着代谢性酸中毒的纠正，钾将重新进入细胞内，故血钾可降低。一旦出现应当及时纠正。4 .感染感染是糖尿病病人术后最常见的并发症和死亡原因之一，发生率为7%11%,而非糖尿病病人组不到1%。糖尿病病人极易发生感染，易感菌多为菊萄球菌和（或）混合革兰阴性细菌如链球菌、大肠杆菌等。因此，在进行麻醉操作时，严格执行无菌操作规范。5 .伤口愈合障碍伤口愈合障碍是糖尿病病人常见并发症之一，一般认为由于糖尿病病人蛋白质代谢异常导致胶原纤维的合成减少，且合成的纤维也缺乏应有的牵引韧力，新生毛细血管生长缓慢。加之糖尿病病人多合并有周围血管、神经病变，切口局部血供减少，减缓了伤口的愈合。因此，对于糖尿病病人，在无伤口
20、感染或脂肪液化、坏死等异常情况下，应适当延长拆线时间，并注意加强围手术期蛋白质的补充，改善其代谢紊乱状态，以求达到氮平衡，加速伤口愈合。附：妊娠糖尿病1 .妊娠糖尿病（gestationaldiabetesmellitus）是指在妊娠期初次诊断为葡萄糖耐量下降，大多数孕妇仅在妊娠期表现为糖尿病。其主要原因是激素环境的改变使机体对胰岛素产生抵抗。一般若妊娠期严格控制血糖，围生期均较平稳。2 .妊娠糖尿病的母体表现先兆子痫的发生率为正常孕妇的23倍；容易引起巨大儿，可占50%o其他并发症包括尿道感染及肾盂肾炎。妊娠糖尿病病人有的在初期即表现为酮症酸中毒（1）KA）,血糖轻度上升即可引起，有时是妊娠
21、糖尿病患者的首发症状。3 .妊娠糖尿病的胎儿表现表现为巨大儿。妊娠糖尿病死胎的发生率亦增高，婴儿呼吸窘迫症的发生亦明显增高。其他的还有造成新生儿心室间隔肥厚、红细胞增多、高胆红素血症、新生儿低血糖等。4 .诊断在孕妇初次产前检查时应筛选高危人群，其诊断标准同一般糖尿病病人。5 .产科处理原则应控制血糖于正常范围，预防并减少并发症。一旦诊断为妊娠糖尿病，必须进行严格的产前检查，接受糖尿病宣教和血糖监测等。对这类病人应定期行尿培养以检测有无尿道感染，并警惕高血压及先兆子痫的发生。6 .麻酹处理术前评估要充分：确定糖尿病的类型、围生期药物治疗情况，有无伴发先兆子痫、肾功能不全及病态肥胖、心功能是否受
22、损等。（1）气道评估：孕妇困难插管的发生率较一般人群高10倍，但糖尿病患者还伴有一些其他的气道问题，如青少年型糖尿病孕妇，28%出现小关节、颈椎及寰椎齿样关节活动受限，且还伴其他表现如身材矮小、发育延迟等。如并存先兆子痫或病态肥胖，其危险性进一步加大，严重的先兆子痫引起全身水肿，累及气道及咽喉组织导致喉镜直视下暴露声门较困难,甚至于严重的气道水肿可导致上呼吸道梗阻。（2）自主神经及周围神经病变：伴自主神经功能不全的病人表现为血压容易波动、区域麻醉后严重的低血压或循环不稳定，预防性补液、应用血管活性药物及放置合适的体位防止动脉-下腔静脉受压，减少低血压的发生或持续时间。对于此类病人应于手术前详细
23、记录感觉或运动缺失的程度及范围。另外，阴道分娩及剖宫产时均应防止不良体位所致的神经损伤。（3）胎儿氧合：糖尿病母亲的胎儿较大，监测提示糖尿病孕妇血管阻力增加，因此维持孕产期血压于正常范围及母体氯供对胎儿至关重要。（4）实验室检查：包括血红蛋白水平、血清电解质、尿素氮、肌酊水平。先兆子痫的病人必须检查凝血功能，伴心功能受损的病人须有近期心电图检查。（5）分娩时血糖的调节：维持产程中血糖在70Sl20mgdl母体高血糖可导致新生儿酸中毒及低血糖，同样也应尽量避免母体低血糖。（6）麻醉选择：在产程早期，可应用小量阿片类药以缓解疼痛，但必须注意阿片类药易透过胎盘引起新生儿呼吸抑制。硬膜外麻酹和蛛网膜下腔一硬膜外腔联合阻滞可较好地缓解疼痛，对胎儿影响小；区域性麻醉时内源性儿茶酚胺、可的松浓度显著下降。但硬膜外阻滞和蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞可使孕妇血糖降至危险底限。糖尿病孕妇的胎儿不能耐受母体低血压，因此维持血压稳定亦较为重要，但建议输不含糖的液体。保障孕妇氧供，并于分娩过程中监测胎心。硬膜外给药须缓慢、每次少量以避免交感神经快速阻滞导致母体低血压。择期行剖宫产的病人必须选择术晨手术，以便于围术期血糖的控制。手术前Id晚仍须用常量胰岛素，术晨，禁食、停用胰岛素以维持正常血糖。
