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1、骨科骨与关节结核诊疗规范诊疗指南第一章概述第二章关节结核一、单纯滑膜结核二、单纯骨结核三、全关节结核第三章脊柱结核一、椎体结核二、推弓结核三、脊柱结核治疗原则第四章骨盆结核第一章概述结核菌通过循环系统侵入骨或关节内而造成一系列的病理变化，产生临床症状称为骨与关节结核。此病绝大多数继发于肺结核。始于肺部下叶或中叶，结核杆菌易通过淋巴结扩散并通过血流侵犯其他任何器官。全身症状轻重不一，一般为慢性发病过程，多为低热，消瘦等症状，如合并感染，可有高热、伤口流脓等。红细胞沉降率多增速。局部症状发展缓慢，早期多为偶然的关节疼痛，逐渐加重并转为经常疼痛，活动时疼痛加重，有压痛，疼痛可放射至其他部位，如麟关节
2、结核疼痛常放散至膝关节。因此，患者主诉膝关节疼痛时应注意检查蹄关节。因活动时疼痛而有肌痉挛，致使关节的自动和被动活动受限，持久性肌痉挛可引起关节挛缩或变形，患肢因废用而肌肉萎缩。在晚期因骨质破坏或骨5生长影响，形成关节畸形、病理脱臼或肢体短缩等。在脊椎结核因骨质破坏、椎体塌陷及脓肿、肉芽组织形成，可使脊髓受压而发生截瘫。脊椎结核和其他关节结核常有寒性脓肿，如穿破可合并感染使症状加重，形成窦道伤口长期不愈。【诊断】诊断主要从以下几方面进行：L临床症状根据病史、结核接触史及上述全身和局部症状进行诊断。应注意早期确诊。2 .X线检查早期X线片可无明显改变，以后有骨质疏松，关节间隙变窄，以及骨质破坏和
3、寒性脓肿，但少有新骨形成。必要时应与对侧关节对比。3 .实验室检查红细胞沉降率多增速。在儿童有可疑时可作结核菌素试验，如48小时内对1/1000结核菌素皮内试验为阴性，可排除结核感染；如临床诊断明确则可不作，以免皮肤反应过强，也可先用1/10000结核菌素作皮内注射试验。有关节积液时可作穿刺实验室检查，查结核菌；有时需作培养及动物接种，必要时做活体组织检查。【鉴别诊断】注意与化脓性关节炎、类风湿关节炎等相区别。化脓性关节炎全身症状严重，常有败血症现象，发病急，高热，白细胞数增高；局部有急性炎症表现；关节抽液有脓液，显微镜下有脓球、细菌，培养有化脓性细菌。类风湿关节炎为多数关节受累，病情轻重有交
4、替，无脓肿形成；关节抽液多为草黄色,无细菌。【治疗】L全身治疗支持疗法、增加营养、抗结核药物。化疗原则：早期、规律、全程、适量、联合用药。2.局部治疗（1）关节制动，脓肿穿刺，局部注射异烟ffi（2）手术清除病灶：滑膜切除，脊髓减压，关节融合，人工关节置换。第二章关节结核一、单纯滑膜结核【概述】滑膜分布于关节囊纤维层的内面，附着在关节软骨边缘附近，当结核杆菌侵入滑膜形成结核性滑膜炎，尚未侵及关节软骨面时称为单纯性滑膜结核。滑膜因结核刺激致使充血、肿胀，并产生炎症性浆液渗出。【治疗】早期滑膜处于充血水肿和炎症浸润阶段，采用全身和局部用抗结核药物为主的非手术治疗，辅以休息、加强营养和局部间断固定。
5、成人大关节可局部注射抗结核药物，若局部注射无效，或病变继续进展，无手术禁忌证，可作滑膜切除术。对于就诊较晚的患者滑膜已有显著增殖、肥厚，应及时行滑膜切除术。二、单纯骨结核【概述】结核杆菌侵犯关节部位的骨组织引起骨的破坏，根据关节结核骨破坏的部位可分为边缘型和中心型松质骨结核，中心型骨结核由于距离周围软组织较远、血运较差,表现为浸润及坏死为主的病变。而边缘型由于一侧接近软组织，局部血运好，多无死骨形成。【治疗】如无明显死骨病灶，离关节较远，近期内无破入关节的危险，可采用非手术治疗。伴有明显的脓肿者，应定期穿刺抽脓，每周一次，并于脓腔内同时注入抗结核药物。位置浅的骨病灶，如大关节的边缘型结核，或手
6、足骨结核，也可定期在病灶内直接注入抗结核药物。局部有死骨或痿管、经久不愈及骨病灶离关节较近，保守治疗无效者，应及时行病灶清除术。三、全关节结核【概述】其是由单纯的骨、滑膜结核发展而来，结核病变突破原来的初发部位（骨及滑膜），进入关节腔，侵入关节软骨，同时累及关节的三大组成部分，使关节功能受到破坏，而发生全关节结核。根据关节软骨面破坏的程度，乂将其分为早期和晚期全关节结核。早期全关节结核已同时侵及骨、关节软骨面和滑膜，但仍以初发部位为主，关节软骨面的破坏较小也不甚严重，破坏脱落的软骨面，不到整个关节软骨总面积的1/3,在及时正确的治疗下大多能获得治愈，并能在最大限度上保留关节功能。晚期全关节结核
7、关节面软骨广泛破坏、广泛剥离脱落，关节腔内有大量脓液、结核性肉芽组织和干酪液化坏死物，关节功能全部或大部分丧失，甚至出现关节的屈曲畸形、纤维性强直。因关节已破坏，可采用保守治疗，保守治疗无效者,可行病灶清除术。对于成年人的晚期全关节结核，根据患者的要求、局部的病变程度，可采用关节融合术、关节切除术、截骨术或关节成形术。但应注意在关节结核治疗的过程中不能忽视全身治疗，包括休息、营养支持及全身抗结核药物的使用，手术只是治疗的一个组成部分。【治疗原则】若无手术禁忌，尽快行滑膜切除和病灶清除，可使病变尽快停止进展，维持关节的功能。手术时应注意：L彻底清除病灶，避免遗留病灶或脓肿。2 .尽可能不破坏关节
8、的稳定性，便于术后早期开始关节的功能锻炼。第三章脊柱结核脊柱结核根据脊椎病变的部位可分为椎体结核和椎弓结核。一、椎体结核【分类】L椎体中心型结核以椎体破坏骨坏死为主，常形成死骨，少数患者死骨吸收后形成空洞，空洞内充满脓液和干酪样物质。3 .椎体边缘型结核以溶骨性破坏为主，死骨较小或无死骨，椎体上、下边缘的结核易侵犯椎间盘。4 .椎间盘结核表现为受累的椎间隙狭窄及椎旁脓肿，临床上单纯的椎间盘结核少见。【治疗】椎体结核是全身结核感染的局部表现，在全身治疗的前提下行局部治疗包括局部制动、后路植骨融合、前路植骨融合和病灶清除术。L局部制动自使用抗结核药物以来，对局部制动强调严格睡硬板床休息即可,儿童患
9、者有时则需要石膏床制动。颈椎和腰椎结核患者可应用外部支具制动，对颈椎不稳合并脊髓压迫者可采用牵引治疗，包括Glisson枕颌带或颅骨牵引。2 .后路植骨融合术适应证为：（1）椎体病变已静止，但脊柱不稳。（2）前路植骨失败，或前路植骨不够坚强。（3）病灶清除时，发现脊柱不稳，而又未做前路植骨者。（4）椎间隙狭窄、病变局限、无死骨及脓肿病灶者。3 .前路植骨融合术常与病灶清除术同时进行，适用于：椎体破坏严重，病灶清除后脊柱不稳定或残留较大的骨空洞。椎板切除术后，后路植骨融合困难者。禁用于：儿童椎体的骨化中心太小，脊柱活动度大，植骨片不稳定，植骨块易于发生移位。高龄、身体过度虚弱，对手术的耐受力差。
10、病灶暴露不充分，病灶清除不彻底，植骨块容易变成死骨。严重的混合感染者不宜采用前路植骨融合术。4 .病灶清除术通过手术彻底清除死骨、脓肿、干酪样坏死物质、坏死的椎间盘，凿除硬化的骨腔洞壁，切除纤维化的痿管，由于颈、胸、腰、椎具有不同的特点，因而病灶清除的入路应根据病变的部位采用相应的入路，选择的入路以能充分暴露病灶为原则。其适应证：（1）病灶内有较大的死骨。（2）病灶内或周围有较大的脓肿，不易自行吸收。（3）窦道经久不愈。（4）合并有脊髓压迫症状。二、椎弓结核【概述】椎弓结核继发于椎体结核或与椎体结核同时并存，孤立性椎弓结核少见。【治疗】由于椎弓的血运丰富，周围有丰富的肌肉包绕，死骨小，病灶易被
11、吸收，通常采用非手术治疗即可。合并有脓肿、窦道或脊髓、神经根压迫者则需采用手术治疗，根据脓肿和病变的部位，采用不同的手术入路，横突、椎弓根的病变选肋横突切除入路;棘突、椎板及关节突病变选后正中入路。当病灶清除后，合并有脊柱不稳者，应同时行脊柱的融合以保持脊柱的稳定性。三、脊柱结核治疗原则对脊柱结核应遵循综合治疗的原则，化疗是整个治疗的基础，手术是重要的辅助措施。就手术而言，彻底的病灶清除、充分的脊髓减压及良好的脊柱稳定性重建是应重视的三个方面。内固定技术用于脊柱稳定性的重建，明显提高了疗效，但在内固定指征的确定、方式的选择、手术时机的判定等方面认识有待深入。第四章骨盆结核【概述】骨盆由骼、耻、
12、坐骨构成，储骨在后侧与舞骨构成能解关节，根据结核菌侵犯的部位可分为舐储关节结核、坐骨结核、耻骨结核及静骨结核，但以辗情关节结核最为多见。【治疗】在全身抗结核治疗的基础上，分为非手术疗法和手术疗法。L非手术治疗主要适用于早期病变，骨质破坏不严重，无脓肿、死骨或死骨、脓肿较小者，对于体质差或合并其他疾病不宜手术者亦应选择非手术治疗的方法。非手术治疗主要通过抗结核药物配合休息静养、辅以脓肿穿刺、局部注射抗结核药物等方法使病变逐渐静止治愈。2.手术治疗适用于病灶内有较大死骨、脓肿较大、痿管形成及非手术治疗无效者。手术的O的在于彻底清除病灶内结核性病变物质如干酪样组织、肉芽、死骨及坏死组织和脓肿等，切除痿管、融合并稳定和融合舐解关节。
