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1、麻醉科开胸手术麻醉操作规范第一节单肺通气技术第二节开胸手术的术前准备第三节肺切除手术麻醉第四节食管癌手术麻醉第五节特殊疾病的手术麻醉第一节单肺通气技术麻酹中使一侧肺或部分肺叶萎陷不通气称为单肺通气，亦称为肺隔离（IUngiSOlation）,它是通过特殊的气管插管技术完成的。目前有3种方法，即放置双腔支气管导管、采用单腔气管导管加支气管阻塞器、单腔支气管导管插入一侧支气管。【适应证】主要分为患者因素及手术操作因素。L患者因素存在一侧严重肺部感染，避免感染扩大到健肺；湿肺（包括巨大肿瘤、结核、肺脓疡中心坏死液化），为避免液体污染气管及健肺；双侧肺分别通气，如支气管胸膜痿、肺泡蛋白沉积症等病症所需
2、单肺灌洗术。2 .手术操作因素使一侧肺或部分肺叶塌陷而为外科手术提供良好的暴露条件，包括单侧全肺切除术、部分肺叶（段）切除术、单肺移植术、胸主动脉瘤手术、食管手术、前入路胸椎手术及其他外科所需肺隔离术。【禁忌证】尚无严格的禁忌，但遇下列情况应谨慎对待。L气管内肿物阻塞导致管腔严重狭窄者。3 .气管外肿物压迫气管使之严重移位并管腔狭窄者。4 .有严重的缺氧和严重的心血管并发症不适宜者。5 .并非外科必须施行肺隔离术者。【操作方法及程序】L双腔管技术（1）导管：橡胶制品的CaHenS（左）管及WhiteC右）管，前端分别向左/右弯曲，插管后进入左/右主支气管。套囊为低容高压，均带有隆突钩，可反复使
3、用。近年来因其插管技术复杂及插管后并发症多而基本废用。PVC制品的RobertShaW管，分为左右两型，一般不带隆突钩，一次性使用。其中左管套囊压力较低，15-20cmH2O,囊内注气23ml即可完成肺隔离，当套囊容量3ml时应考虑调整双腔管位置；右管特点是在套囊前/后导管侧壁有一侧孔可对准右上肺叶口进行右肺上叶通气，套囊压高达4049cmH2（2）型号的选择：一般成人管分为35#、37甘39#、41甘，根据身高、体重，女性一般选择35#（身高1.6m以下者）-37#管，男性可选择37#（身高1.7m以下）S41#管。1314岁的儿童的可选用成人35#管，12岁、10岁、8岁的儿童可选用32#
4、.28#、26甘管，其中最小号的右管为32#,而28#、26甘只有左管。（3）插管技术：插管前使双套囊充气以检查是否漏气，并用润滑剂充分润滑导管。麻醉一般为快速诱导，麻醉深度（意识消失、镇痛、肌松）适当后以喉镜充分暴露声门。RobertShaW管插入方法：导管远端斜口向上进入声门后向欲插支气管侧旋转90,继续推送至预定位置。一般身高1.7m者导管尖端距门齿为29cm,身高增减IOCm,导管插入深度相应增减IcmoCarlens管插入方法：左侧管口斜面向上，隆突钩向下，在明视下将左管插入声门，推进导管过程中将导管逆时针旋转180。，使隆突钩得以向上方向滑入声门，随即将导管顺时针旋转90。继续推进
5、至遇到阻力，提示隆突钩已骑跨于隆突上插管成功。White管插入方法：操作程序同CaHenS管，但开始置管与旋转方向与其相反。无论何种插入方法均存在支气管导管插入过浅或过深、左/右导管误插入对侧右/左主支气管内的可能，须进一步定位检查并纠正。（4）插管后的定位检查：可分为听诊、纤维支气管镜及其他定位法。听诊法可分为三步。第一步：确定气管导管的位置。将主套囊充气后听诊双肺，若双肺呼吸音清晰、对称为位置良好，若双肺呼吸音不一致且气道阻力大多为插入过深，可将导管退出23cm至双肺呼吸音听诊满意。第二步：将支气管套囊（蓝色套囊）充气后听诊双肺，若只有插入侧通气良好，对侧通气不良或无通气，则多为蓝色套囊充
6、气过度封堵对侧支气管口，应给蓝色套囊放气，并调节到使双肺呼吸音对称良好。第三步：分别使两侧单肺通气。这时通气侧听诊呼吸音良好而对侧则无呼吸音，否则为支气管插管位置不良或蓝色套囊充气不良。听诊时上下肺呼吸音都要听到，但以听诊肺尖呼吸音为主，例如左上肺听诊呼吸音不良而左下肺呼吸音正常，则多为左支气管导管插入过深，而右上肺听诊呼吸音不良则可判断右支气管导管侧孔与右肺上叶支气管口对接不良。若欲插入侧无呼吸音而对侧呼吸音良好，可判断支气管插管误入对侧主支气管，须立即纠正。听诊法简便易行，能为绝大多数操作者掌握，但其准确程度不够，有资料表明听诊位置正确后经纤维支气管镜验证仍有约50%（38%s78%）位置
7、不够良好。纤维支气管镜定位法：可以用纤维支气管镜直接协助插管及定位，也可在插管后再行纤维支气管镜检查并定位。前者可在气管插管进入气管后以纤维支气管镜插入支气管导管侧前端出口处，继续推进时可见到隆突及双肺主支气管口，直视下直插或旋转导管，使支气管导管进入预定的主支气管内正确的位置；亦可在插管并听诊定位后以纤维支气管镜检验，即纤维支气管镜分别进入导管两侧小管腔内检验。进入左导管左侧小管腔应见左上、下肺叶支气管口，进入右侧小管腔，可见导管侧孔与右主支气管口对接是否良好；右导管主要检查进入右主支气管导管侧孔与右肺上叶管口对接是否良好,而进入右导管左侧小管腔则应见导管侧孔与左主支气管口对接是否良好。此外
8、，纤维支气管镜可见到充气的蓝色套囊位置并可调节充气程度确保其密闭不越过隆突封堵对侧主支气管口；遇有支气管导管误入对侧主支气管,应退导管至隆突上气管内，以纤维支气管镜协助插入欲进主支气管内。纤维支气管镜虽造价昂贵，但其定位准确可靠，特别是在患者侧卧位时亦可操作，应该普遍开展。双侧支气管插管正确位置见图6-1、图6-2。其他定位方法：胸部X线检查定位，该方法须选用管口端有不能穿透标示的双腔管；呼气C02法,是以呼气末C02压力（PetCo2）及呼气C02图形判断,如一侧通气不良（高PetC02）则可能仅有单个肺叶通气;若一侧肺C02描记图平台前显示陡峭样倾斜则可判定呼气障碍。此外，可通过手术医师术
9、中触摸支气管导管位置并协助予以调整。目前，插双腔管仍然是开胸手术麻醉的常规选用方法。2 .单腔管加支气管阻塞技术（1） Univent管：它是由单腔气管插管及支气管堵塞器（带蓝色套囊）综合为一体而成，即单腔管前开侧孔，支气管堵塞口通过侧孔并可延单腔管长轴移动（图6-3）。插管前常规检查双套囊是否漏气，并将堵塞器缩回至单腔管前端后两部分充分润滑。Univent管插管方八/(法与单腔管相同，即充气暴露声门后将单腔管及堵塞器一并放入气管内，插管深度同于普通单腔管。于单腔管内置纤维支气管镜，明视下引导将堵塞器插入预定进入的一侧主支气管。使蓝色套囊（静止容量为2ml）适当充气以达良好的封堵效果。该设备主
10、要优点是插管技术简单易行，必要时还可利用堵塞器封堵肺叶支气管口，则使单个肺叶萎陷，而对于那些预计术后带管回ICU的患者则免除了中途换管（双腔管换单腔管）的风险。其缺点是堵塞器内通气管内径较细，仅能使手术侧肺缓慢萎陷，其解决办法一是可接吸引器或者于开胸后请手术医师轻柔挤压肺以加速排气效果。必须提及的是，堵塞器的导管较硬，易损伤支气管黏膜或暴力下导致支气管穿孔，故应在纤维支气管镜明视引导下轻柔操作，不建议盲插。Univent管一般常用于儿童的开胸手术。（2） Arndt管：导管为独立的支气管封堵器（图64）配有一个专用多孔接头，并与单腔管配合使用。使用前检查封堵套囊是否漏气后，使套囊放气成萎陷状便
11、于插进。先插单腔气管导管，并于单腔管前端斜面位于气管中段时在气管导管后端接上专用接头，并通过其侧孔向单腔管内放入Amdt导管，在多孔接头正向开口进入纤维支气管镜并使其穿过封堵器前端线圈插进目标支气管内，以纤维支气管镜为支撑顺其走向将封堵器滑入支气管，套囊在支气管口下Icm处定位（避免套囊在患者改变体位时脱出），退出纤维支气管镜及前端线圈，给套囊充气5-8ml可达到良好的封堵一侧全肺效果（如行肺叶阻塞时可充气2-3ml）其最大优点是可用于已插管及困难气管者，同时亦可经封堵器导管吸痰及排除肺内空气使肺快速萎陷。以上两种封堵器的共同缺点是一旦该装置在术中因某种原因被退回到气管内，则丧失其肺隔离作用并
12、可导致感染扩散、进一步缺氧等一系列并发症。3 .单腔导管支气管内插管使用适当型号的单腔气管导管深插至一侧主支气管内使成单肺通气，一般情况下，进入右主支气管较容易，进入左主支气管则应先将患者头部转向右90,单腔管斜面向下盲插即可，成功率可达92%。亦可在纤维支气管镜引导下完成。主要是用于大咯血的成年患者。【注意事项】L单肺通气由于导管管腔狭窄、支气管插管位置不良诸因素导致通气不足，加上双肺通气/血流比例失常，患者常表现缺氯、二氧化碳蓄积症状，须术前、术中加强监管。4 .确保支气管插管定位准确。5 .推荐使用纤维支气管镜协助插管，必须盲插时应严格按操作程序进行。插管后应以纤维支气管镜结合听诊为支气
13、管插管精确定位。在患者改变体位后应再以上述方法反复验证、定位。6 .术中通气的管理。尽量保持双肺通气，须行肺隔离时应加大单肺通气量（812mlkg）及频率（增加双肺通气时频率的20%30%并使PaC02保持在40mmHg）,同时给氯浓度可达100%o7 .遇长时程手术或发生严重缺氧时，可间断开放隔离肺行双肺通气以改善通气。8 .拔管。术中切下标本后可将肺隔离套囊及主套囊放气使堵塞管退回气管内改行双肺通气。术毕减浅麻醉，将气管插管拔除，其操作应尽量轻柔、准确，以避免损伤气管黏膜及导致声门水肿。【并发症】单肺通气主要的并发症为气道损伤。应在插管、术中反复定位及拔管时严格按操作程序轻柔进行，避免暴力
14、，则损伤是可以避免的。第二节开胸手术的术前准备开胸手术的术前准备包括各种辅助检查及患者自身的准备。L辅助检查术前辅助检查包括：一般性实验室检查及开胸前特殊检查。一般性实验室检查及其他检查：血尿常规、肝肾功能、电解质（钠、钾、氯）及心电图、胸部X线片、流行病学检查。血气分析：PH值、氧分压（Pao2）、二氧化碳分压（PaC02）.血氧饱和度（SaO2）及剩余碱（BE）等项。通过以上项目检查可初步判断患者是否缺氧、缺氧程度及体内酸碱失衡的性质（呼吸性、代谢性），并可与术后检查作对照。肺功能实验室检查:应包括1秒末用力呼出气量（FEVQ、肺活量（Ve）、用力肺活量（FVC）、最大通气量（MVV）等。
15、这些检查可于术前初步判断肺通气情况。表61肺功能分级表检查项目基本正常轻度减退中度减退重度减退呼吸衰竭VC8180717051502120MVV8180-717051502120FEVi757561604140949493908092878787s7574s6060PaCO2454545452.患者自身准备包括戒烟、哮喘的治疗（可应用段受体激动药与激素）、稀释并排除分泌物（雾化吸入）、抗生素应用（脓痰及支气管炎时）、运动锻炼（上、下楼）、术后配合护理的训练（柏背、咳痰）及定时、定最吸氧等。除此之外应积极治疗包括心血管病在内的各种内科疾患。第三节肺切除手术麻醉包括肺段切除，一叶肺或右肺两肺叶切除
16、或一侧全肺切除。1 .麻醉前准备麻醉科医师必须了解患者病情，掌握各项术前检查及外科医师拟行手术方案（表6-2）。表62肺切除术的各种预计值市功能测定单位及定义正常全肺切除肺叶切除肺段切除EVL4.02.1,1.71.2.1.00.60.9%80%FVC50%FVC4%FVCVCL5.02.04VVL/min1005040互动试验爬楼梯10层5层3层2层%()2mmHg908070,aCO2mmHg40455090%）,必要时应给予拮抗药（新斯的明，Sugamadex等）消除残余肌松作用。如新斯的明47淄kg加阿托品3gkg联合使用。4 .反流误吸由于食管癌大多有食管梗阻问题，食管内残存食物常反
17、流至咽部呛入肺中导致吸入性肺炎。插管前必须经胃管吸出残存食物，术中也应经常进行食管、胃内吸引。因手术操作经常导致食管胃内容物进入口腔，应先将口咽部清理干净后再拔管。5 .健侧气胸术中外科医师解离食管时，常将健侧胸膜刺破导致通气侧气胸。这时应特别注意通气、SpO2及PeteO2变化并做相应的处理；拔管前应加压膨胀双侧肺，将双侧胸腔内积气、积液充分引流并确保潮气量正常后拔管。误吸及缺氧较严重的患者可拔出双腔管改插单腔管并带管送回PACU或ICU。第五节特殊疾病的手术麻醉一、气管手术麻醉包括气管部分切除及隆突成形术。由于气管狭窄（肿瘤占位或气管创伤）导致麻酹插管困难，必须选择两次插管。第1次将气管插
18、管放置于狭窄部位上方解决通气，第2次插管应在肿瘤或狭窄部位下方气管切一环状口,在手术台上由医师将气管插管经切口处插入气管或支气管再进行通气。两侧气管断端吻合时，拔除第2次插管，将原气管插管小心通过吻合口进行通气（图6-6）e由于该手术在一段时间内气管开放，只凭单纯气体维持麻醉较难进行，建议应做全凭静脉麻醉。仅行气管部位切除吻合术者（未置入人工气管），术后2448h患者必须保持颈部前倾位，故始终要确保患者通气道通畅。二、单侧支气管肺泡灌洗术一般用以治疗双肺泡蛋白沉积症。一侧肺灌洗后恢复数日再行另一侧灌洗，该操作在全麻下行肺隔离技术。由于术前患者存在缺氧症状故一般不术前给药。患者取仰卧位，支气管囊
19、被放置于适当部位并确保密封良好以防止灌流液进入另一侧肺。若术中因渗漏严重双肺积液并导致缺氧时，应停止灌注并改插单腔气管导管行双肺通气，必要时增加呼气末正压通气（PEEP）支持。凡灌洗结束后须彻底吸引肺内液体，加大通气量以使灌洗肺泡充分膨胀，待肺顺应性恢复后考虑拔管。三、胸腔镜手术麻醉其特点是比单纯开胸手术创伤小，除行探查、获取病理标本等小手术可双肺通气外，肺叶切除、食管癌切除等手术必须行全麻下的单肺通气。一些手术在术毕时仍须切小口开胸取标本，该情况下通气等管理应等同于前述开胸术。四、肺移植手术麻醉包括单肺移植、双肺移植及心肺联合移植术。麻醉特点主要表现在术前患者有持续缺氧、二氧化碳蓄积状态。麻醉中应增加漂浮导管监测，并注意肺切除时将漂移导管后移（同侧），移植后重新并放回肺动脉。术中常见通气困难，应随时调整呼吸模式以保持良好的血PH并避免碱中毒。术后尽早拔管并维持双肺膨胀良好，吸入氯浓度V60%,以高位硬膜外置管行术后完全镇痛。
