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1、中心静脉导管意外拔除不良事件案例分析中心静脉置管是危重患者建立静脉通道的重要手段，既满足了患者病情的需要，也减轻了反复穿刺给患者带来的痛苦，还减轻了护理工作量。非计划拔管是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔出的行为，也包括患者转运途中或医护操作不当所致的拔管，也包括根据病情仍需静脉给药，但因某种因素不得不拔除中心静脉导管。非计划性拔管是医院内发生率较高的护理不良事件，存在较大的安全隐患及医疗风险，因此对非计划拔管进行原因分析及对策研究有着重要意义。【举例】案例1L患者一般情况患者，男性，54岁。诊断：肝昏迷，主因肝硬化30年，肝区不适两天，为进一步治疗由急诊收住。患者入院时神志清、
2、精神差、生活不能自理，跌倒及坠床危险因素评分为4分，悬挂警示标识予以关注，并进行入院健康指导。医嘱：一级护理，低盐饮食，保肝对症治疗。患者于入院当日由于病情需要于18:00行左侧颈内静脉置管术，术后敷料包扎固定良好，按深斜脉置管护理常规护理,对家属进行健康宣教，并嘱家属在患者翻身或活动时注意保护管路，以免脱出。2 .事件发生经过置管后第三天21:00值班医生及护士夜间查房，观察患者性格行为有所改变,扑翼样震颤阳性，考虑有肝性脑病可能，遵医嘱给予患者静脉输入脱氨药物，密切观察患者病情变化。22:00巡视病房，患者安静入睡，管路通畅在位。22:15患者家属呼叫，护士立即至患者床旁，发现患者已经将颈
3、内静脉导管拔除，立即通知值班医生，并用驯碘消毒穿刺部位伤口，用无菌纱布覆盖包扎，测量生命体征：P为82次/分，R为18次/分，BP为110/6OmmHg。医生为患者查体，嘱继续观察穿刺部位情况及生命体征变化，于22:30报告护士长，填写护理不良事件报告单，做好护理记录，床头交接班。3 .本案例原因分析(1)患者处于肝硬化晚期，血氮升高，意识不清，躁动不安。(2)陪护人员对发生脱管风险认识不强，看护不到位。(3)护士对高危患者评估不全面，在患者出现精神状态下未使用保护用具。案例2L患者一般情况患者，男性，79岁。诊断：急性脑梗死。患者主因右侧肢体偏瘫、不能言语，由门诊平车推入神经外科。入院时护理
4、查体：患者意识清楚，右侧肢体偏瘫，肌力一级，左侧肢体肌力四级，不能言语。右侧留置锁骨下中心降脉导管，固定良好，生活自理能力评估为35分，需部分协助，防趺倒评分为9分，为跌倒中危人群，床旁悬挂防跌倒警示标识。2 .事件发生经过患者住院后第二天6:00护士在病房行晨间护理，6:10陪护为患者打水时，患者自行将中心静脉导管拔出，护士得知后立即到达患者床前，查看导管端侧完好，无残留，立即报告医生，给予患者穿刺处消毒、加压包扎，无菌敷料覆盖，无明显渗血。监测T：36.4,P：82次/分，BP：140/80mmHg,生命体征平稳。3 .本案例原因分析(1)患者急性脑梗死，营养状况差，语言沟通障碍，患者缺乏
5、自我保护导管能力，精神状态不稳定、焦虑不安导致拔管。(2)护士告知家属及陪护留置中心静脉导管的注意事项及脱管的危害性，均未引起足够的重视。(3)中心替脉导管管腔较细、材质柔软而光滑、置入体内长度较短，容易因患者活动不慎将导管抻出。【应急处理流程】患者将中心静脉管路拔出一护士立即至患者床旁查看伤口情况f通知医生评估病情一处理伤口一嘱患者卧床休息、安抚患者一密切观察生命体征变化一填写护理不良事件报告单一做好护理记录一床头交接班。【原因分析】1 .患者因索(1)患者因疾病导致情绪紧张、烦躁甚至失眠，对留置导管的重要性不理解、不重视，不配合治疗，自行将导管拔除。患者舒适度的改变，如疼痛、不适等都可导致
6、患者自行拔管。意识不清、语言表达障碍、对留置导管极不耐受的患者，都是潜在有意或无意拔管的高危因素。(3)患者出汗、皮肤潮湿、低蛋白血症等，导致穿刺处易渗出，无菌敷料固定不牢，易发生脱管。2 .护理人员因素(1)护士对留置管路的重视程度不够、护理经验不足、肢体约束不当等。护士责任划分不明确，对患者巡视不够，对存在脱管风险的患者缺乏警惕性。(3)护士健康宣教缺乏针对性。护士对管道脱出相关知识掌握不足，不能有针对性地进行健康宣教，同时患者因个体差异对宣教知识掌握、理解程度存在差异，导致遵医行为不一，导致拔管。(4)护理人力资源不足，工作时间长，倒班频繁，长期处于过度疲劳状态，工作时注意力下降，对潜在
7、风险缺乏预警性，加之低年资、低职称、低学历护士在护理人员中比例较高，成为影响患者安全的重要因素。3 .置管因素(1)操作方面：有张力的固定方法，胶布未使用高举平台法固定。(2)更换敷料时沿导管方向撕除旧敷料，局部消毒不彻底或者未待干，敷料固定不牢固，导致导管脱出。(3)导管的标记不清：导管置入时间和类别标记不明确。4.疾病因素肝硬化晚期患者，门静脉高压导致食管胃底曲张静脉破裂出血，肠道积血导致血氨升高，患者出现躁动不安等不同程度的意识障碍。【防范措施】(1)筛查高危脱管患者，对高龄(年龄65)、存在脱管史及风险的患者进行护理干预。护理人员应对住院患者发生脱管的高峰时段引起重视，加强护理巡视，有
8、针对性地进行健康宣教，以降低住院患者脱管的发生率。(2)由于部分患者存在意识障碍，护理人员在入院宣教中应特别注重对患者家属或陪护人员强调留置管路的重要性及注意事项，特别是对存在脱管高危风险的患者，要妥善固定导管，加强巡视，必要时给予保护性约束。(3)重视风险评估，对新入院患者必须进行全面的护理评估，包括年龄、精神、神志、既往史、脱管史，以便及时发现高危对象及因素，采取适合个体的护理干预。提高护理人员脱管风险意识，强化防范意识，对可能发生脱管的危险因素及时采取护理干预，做详细的说明以取得患者及其家属的理解和配合。(4)健康宣教是降低脱管发生的有效途经之一，可包括以下几个方面的内容：穿刺点出血的观
9、察；置管侧手臂的负重要求；穿脱上衣的方法；导管如何保护；带管沐浴等。可采用多种宣教形式，如口头教育、文字宣传册、视频等，也可进行反复多次的强化宣教。(5)改进导管固定方法，180去除敷料，常规更换敷料12次/周，在应用透明敷料的基础上，加用3条胶布交叉固定导管。更换敷料时，嘱患者头颈偏斜30。60,敷料的走行沿胸锁乳突肌穿刺点的走向无张力固定，将穿刺点放在敷料的中心位置，先塑型再固定，使患者的颈部可自由活动，没有紧绷感，提高患者的舒适度。(6)及时合理约束患者。有文献报道,GCS评分在8分以上者为脱管发生的高危人群。因此,对躁动、澹妄、意识不清的患者根据病情使用保护用具并保证约束带的有效固定，加强巡视，做好交接班，每班检查约束带的固定是否稳妥，肢端循环是否良好。
