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1、儿童急性早幼粒细胞白血病临床路径（2016年版）儿童急性早幼粒细胞白血病（APL）临床路径标准住院流程一、适用对象1 .第一诊断为儿童急性早幼粒细胞白血病（ICD-10:C92.4,M98663）o2 .顺加A遥合基因检测为阳性儿童APL患者。二、诊断依据根据（WOrldHealthOrganizationClassificationofTumors.PathologyandGeneticofTumorsofHaematopoieticandLymphoidTissueJ（2008）,血液病诊断及疗效标准（张之南，沈悌主编，第三版，科学出版社），诸福棠实用儿科学（江载芳，申昆玲，沈颖主编，第八
2、版，人民卫生出版社）O（一）体检有或无以下体征：发热、皮肤粘膜苍片白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。（二）血细胞计数及分类。（三）骨髓检查：形态学（包括组化）0（四）免疫分型。（五）细胞遗传学：核型分析包括t（15;17）及其变异型。（六）分子生物学：多聚酶链反应（PCR）、定量多聚酶链反应（RT-PCR）（推荐）或荧光原位杂交（FISH）方法检测PML-RARa融合基因以及变异型。PCR+测序检测Flt3-ITD突变。三.危险度分层（依据外周血白细胞和分子生物学）：L低危组：WBC10xl09L;2.高危组：WBCNlOXlo9/L或/和突变者。I、选择治疗方案的依据根据N
3、CCNAML/APL2014-2016指南,中国成人急性早幼粒细胞性白血病治疗指南。（一）诱导治疗1 .低危组：全反式维甲酸（ATRA）+三氧化二4申（ATO）（1） ATRA（国产）25mgm2d口服dl-28。注：骨髓形态学证实为APL时立即给药。（2）ATO（国产）0.16mgkgd静滴dl-28（最大剂量10mgd）o注：分子生物学证实仞阿-/?酒/?3融合基因阳性时给药，建议一周内给药。（3）地塞米松（DEX）:诱导后如果白细胞迅速上升，使用DEX预防分化综合症，10mgrwd,最大量IOmgZdo2.高危组：ATRA+ATO+意环类药（去甲氧柔红霉素ID,或柔红霉素DNR）（1）A
4、TRA+ATO（剂量和给药时间同上）；（2）慈环美药可选其中之一：ID（国产）4Omgrwd静滴qodx23次；DNR（国产）.40mgm2d静滴qodx23次；（3）地塞米松（DEX）:预防分化综合症，Iomgm2d,最大量1OmgZdo注：诱导期需荽积极的对症和支持治疗，特别是针对DIC的监测和治疗。（二）缓解后巩固治疗1 .低危组：（1疗程ATRA+化疗）（1） ATRA（国产）25mgm2d口服dl-14;（2）化疗药物可选其中之一:ID（国产）：1Omgrwdx3天；DNR（国产）.40mgm2dx3天；米托：1酿（MTZ）（国产）：8-10mgm2dx3天。2.高危组：（2疗程AT
5、RA+化疗）（1）ATRA剂量和时间：同低危组；（2）化疗药物：同低危组。（三）中枢神经白血病（CNSL）的防治：腰穿及单肖内注射至少5次：诱导缓解1次，每次巩固治疗各1次，后期缓解后维持每3个月1次共2次。确诊CNSL退出本路径。注：诱导期待DlC控制后,再行鞘注。鞘注方案如下：甲氨喋吟（MTX）（进口）：年龄12月6mg,年龄1236月9mg,年龄36月12.5mg;Ara-C（国产）：年龄V12月15mg,年龄12-36月25mg,年龄36月35mg；地塞米松（DEX）（国产）：年龄12月2.5mg,年龄1236月2.5mg,年龄36月5mgo表1年龄与鞘注药物剂量表I年龄与鞘注药物剂量
6、年龄（n）MTXNDex36m12mg35mgfmg（四）缓解后维持治疗五微小残留病灶（砸一成融合基因）监测：L常规监测：dO、d28,如第一次转阴，次月再复查，持续磨阴后每3-6月监测，直至停药后2年。粗融合基因监测方法：定量RT/PCR（推荐）.丁或FlSH方法监测。3.如3个月仍未转阴，出组换方案;如持续为阳性，选择A异基因造血干细胞移植。A六.根据患者的疾病状态选择路径初治儿童APL临床路径和完全缓解（CR）的儿童APL初治儿童APL临床路径一、初治儿童APL临床路径标准住院流程（一）标准住院日为40天内。（二）进入踣径标准。1 .第一诊断必须符合儿童急性早幼粒细胞白血病（APL）疾病
7、2.当患者同时具有其他疾病诊断时,但在住院期间不需要殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进玛路径。E必需的检及1顷目口口(1)血常规、尿常规、大便常规；(2)肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、输血前检查；(3)胸部X线平片、心电图、腹部B超、眼底检查。2 .发热或疑有感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查；骨4,患者及家属签署以下同意书：病重或病危通知书、骨藕同意书、腰穿及鞘内注射同意书、化疗知情同意书、输血知(四)化疗前准备。蕙L发热患者建议立即进行病原微生物培养影像学检查，根蠢最可能的病灶/病原菌选择抗菌药物。可选用头危美(或青毒素类)抗炎治疗，3天后发热不缓解者,可考虑原
8、发疾病蠢感染未控制，可调整抗生素碳青霉烯类和/或糖肽类和期抗真国治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微疫分型、细胞遗传学、白血病相关基因(瓯例火及生物培养结果选用相应抗菌药物。2 .对于中重度贫血或有活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞单采或多采血小板若存在弥散性血管内凝血DlC）倾向则应立即输注单采或多采血小板。有心功能不全者可放宽输血指征。3 .有凝血功能异常，输相关血液制品。纤维蛋白原vl.5gL,输新鲜血浆或浓缩纤维蛋白原。（五）化疗开始于诊断明确第1天。L如骨髓涂片以及免疫组化确诊APL者，尽早给予全反式维甲酸（ATRA）口服，详见治疗方案。2如分子生物学证实抽-创检融合基因阳
9、性,及时予以亚（六）化疗方案。碑L低危组：全反式维甲酸（ATRA）+三氧化二碑（ATO）酸（1） ATRA25mgm2d口服dl-280（4注：骨髓形态学证实为APL时立即给药。注：分子生物学证实顺-扬检融合基因阳性时给药，建议一周内给药。）2.高危组:ATRA+ATOKi：环类药（去甲氧柔红霉素ID,或地红霉素DNR）塞（米2）ID:10mgm2d静滴qod2-3次；松）（3）DNR:40mgm2d静滴qod2-3次；（ADT地塞米松（DEX）：预防分化综合症，10mgm2dr最大霞稻瞬白细胞迅速上升，使用DEX预防分化综合症，10浦腐调障嫌W!gdot.液体补充：碱化液体，维持体内PH7。
10、么分化综合征：可根据患儿病情判断是否需要减量或暂T4 .高白细胞综合征：在诱导治疗中出现白细胞增高（大于5 .抗感染及支持治疗参见化疗前准备。（八）治疗后30天内必须复查的检查项目。1 .血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能。2 .脏器功能评估。4 .微小残留病变检测。（九）出院标准。1 .一般情况良好。2 .没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十）变异及原因分析。L治疗前、中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致斐用增加。3 .诱导分化治疗40天未达完全缓解者退出路径。4 .若腰穿后脑脊液检查示存在CNSL,退出此路径，进入相二、初治儿童APL临
11、床路径表单适用对象：第一诊断为初治儿童急性早幼粒细胞白血病（ICD40:C92.401.M9866/3）拟行诱导化疗患者姓名：性别：年龄：一门诊号：住院号：住院11期：年月日出院日期：年月日标准住院日40天内1时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写 开化验单 上级医师查房与化疗前评估 根据血象及凝血功能决定是否成分输血 确定治疗方案和日期 向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书患者家属签署骨穿同意书、腰穿同意书、输血知情同意书、静脉插管同意书（必要时）上级医师查房口完成入院检查口骨穿：骨髓形态学检查,免疫分型、细胞遗传学、白血病相关基因（缶A&a及其变异型和RI3
12、ITD突变基因检测根据血象及凝血功能决定是否成分输血完成必要的相关科室会诊住院医师完成上级医师查房记录等成历书写重要医嘱长期医嘱：儿科血液病护理常规口饮食抗菌药物（必要时）口补液治疗（水化、碱化）口重要脏器功能保护口其他医嘱临时医嘱：血常规、尿常规、大便常短口肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、输血前检查口胸部X线平片、心电图、腹部B超口超声心动图（视患者情况而定）口静脉插管术（条件允许时）病原微生物培养（必要时）口输血医嘱（必要时）眼科会诊（眼底检查）门其他疾眠长期医嘱：口患者既往基础用药抗菌药物（必要时）口补液治疗（水化、碱化） 其他医嘱临时医曜口是口认才髓形态学、免疫分型、染色体核型、SH
13、（必要时白血病相关基因能PML/RARa及其变异型）检测 w 藕血医嘱（必要时） 其他医嘱防治尿图.主要护理工作介绍病房环境、设施和设备口入院护理评估口宣教（血液病知识病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名时间住院第3.7天住院第8.30天上级医师查房口根据初步竹髓结果制定治疗方案患者家口属签署化疗知情同意书化疗口复查血常规、凝血功能住院医师完成病程记录J重要脏器保护期化疗医嘱咿甲酸（ATRA） +三氧（1） ATRA 2mgm2d 口服 dl 28 注：骨儆i 形态学证实为APL时立即绐药.U 上级医师查房，注意病情变化住院医师完成病历书写口维续技计划化/t每日
14、复查血常规口熨查凝血功能、肝肾功能、电解质口注意观察体温、血压、体重等成分输血抗感染等支持治疔必要时）造血生长因子（必要时）长期医嘱：洁净饮食继续按计划化疗地塞米松（治疗诱导分化综合征）重要脏器 功能保护：保肝、抑酸等抗感染等支持治疗（必要时）其他医嘱临时2注：分子生物学证实施用侑融合基因阳性时给药，医嘱:口输血医嘱（必要时）口血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、凝血功能G-CSF5 PgKg, d（必要时）账像学检查（必要时）血培养（高热时）病原微生物培养（必要时静脉插管护理、换药其他医嘱建议一周内给药。A（I9杷口高危组:ATRA+ATO+您:环类药（去童柔红霉素”ID,或柔红霉素D
15、NR）*（横（2）愚:环类药可选其中之一：ID:的10mgm7d静滴qod2.3次：DNR:卷尊飘朝疑曜都IK用DEXI制女铺龄。赋渺伸d最大量度脏器功能保护：止吐、保S理h驷因嘱临肘牌：矜:输血医嘱（必要时）口1心电监护（必要时）鼻食是尹功、电解质、凝血功能睛影像学检查（必耍时）&与血培养（高热时）寸病原微生物培养（必要时）可静脉插管护理、换药口其他医嘱剂量主要护理工作口观察患者病情变化口心理与生活护理化疗期间嘱患者多饮水观察患者情况口心理与生活护理病情变异记录口无O有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间I住院第3139天出院日主要诊疗工作口上级医师查房住院医师完成常
16、规病历书写口根据血常规情况，决定复查骨穿上级医师查房，进行化疗（根据骨穿）评估，确定有无并发症情况，明确是否出院完成出院记录、病案首页.出院证明书等向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点.发生紧急情况时的处理等重要医嘱长期医嘱：口洁净饮食口停抗菌药物（根据体温及症状、体征及影像学）其他医嘱临时医口骨穿 骨觥形态学、微小残留折检测口血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质 心电图口输血医嘱（必要时）G-CSF5Pgkg,d（必要时）口完全缓解后可行腰穿鞘内注射（具体剂量见住院流程）口脑脊液常规、生化、甩片（有条件时）口其他医嘲出院医嘱：出院带药定期门诊随访口监测血常规、肝肾功能、
17、电解质等主要护理工作口观察患者情况口心理与生活护理指导患者生活护理指导患者办理出院手续病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有.原因：1.2.护士签名医师签名4.患者及家属签署以下同意书：化疗知情同意书、骨穿同意书、腰穿及鞘内注射同意书、输血知情同意书、静脉插管知情同意书。）化疗开始于入院第3天内。（五）化疗方案。1 ,缓解后巩固治疗i）ATRA:25mgm2d口服dl-14;力化疗药物可选其中之一:低？ID:10mgm7dx3d;（1疗程ATRA+化疗）DNR:40mgmdx3d;（托2隔TRA剂量和时间：同低危组;2莆L疗药物：同低危组；（高）站枢神经白血病（CNSL）的防治：确诊CN
18、SL退出本路径。貂注方案程ATRA+化疗）:S-lOmg/mA/dX3d02 .缓解届隹持治疗（1）低铮且:ATRA序贯ATO,毋次循环（ATRA口服dl-28;ATOo.16mgkgd静滴dl-14,休息14天；依次循环）（2（六）化疗后恢复期复查的检查项目。）1.血常规、肝肾功能、电解质。高2脏器功能阴古。胃七）化疗中及化疗后治疗。蟾染防治：发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药M,检选用头泡类（或青霉素类）抗炎治疗；3天后发热不缓解者，可考感更换碳青霉烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗有明确脏器感染Ae患者鼬根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。期治脏器功能损伤：止吐、
19、保肝、水化、碱化。分输血：适用于中重度贫血或有活动性出血的患者，分别输浓缩辕现胞、单采或多采血小板。有心功能不全者可放宽输血指征。由八）出院标准。LF情况良好。2 .没有需要住院处理的并发症和/或合并症。(九)变异及I因分析。L治疗中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加。3 .若腰穿后脑脊液检查示存在CNSL,退出此路径，进入相关路径。4 .若治疗过程中出现复发，退出路径。二、完全缓解的儿童APL临床路径表单适用对象：第诊断为儿童急性早幼粒细胞白血病CR者(ICD10:C92,402,M9866/3)拟行巩固化疗患者姓名：性别：年龄门诊号：住院
20、号：住院日期：年月日出院日期；年月日标准住院日21天I时间I住院第1天住院第2 .天主要诊疗工作n询问病史及体格检查口完成病历书写口开化验单口上级医肺查房与化疗前评估n患者家属答署输血同意书、付穿同意书、腰穿同意书、静脉插管同意书口上级医师查房口完成入院检查口骨穿（骨髓形态学检查、微小残留病变检测）口腰穿+鞘内注射口根据血象决定是否成分输血口完成必要的相关科室会诊口住院医师完成上级医师查房记录等病历书写口确定化疗方案和日期重要医嘱长期医嘱：口儿科血液病护理常规口饮食口抗菌药物（必要时）其他医嘱临时医却口Iftl常规、尿常规、大便常规口肝肾功能、电解质，凝血功能、血型、输血前检杳n胸部X线平片、
21、心电图、腹部B超口超点心动（视患者情况而定）口静脉插管术（有条件时）口病原微生物培养（必要时）口输血医嘲（必要时）口其他医嘱长期医嘱：口患者既往基础用药口抗菌药物（必要时）口其他医嘱临时医嘱：口骨穿（必要时）口骨髓形态学、微小残留病检测（必要时）口腰穿，鞘内注射（具体剂量见住院流程）口脑脊液常规、生化、细胞形态（有条件时）口输血医嘱（必要时）口其他医嘱主要护理工作口介绍病房环境、设施和设备口入院护理评估口宣教（血液病知识）WD口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士医师时间住院第3天主要诊疗工作口患者家属答署化疗知情同意书口化疗。上级医师查房，制定化疗方案。重要脏器功能保护口住院医
22、师完成病程记录口止吐市：要.医嘱长期医嘱：口化疗医嘱（视情况而定）缓解后巩固治疔1低揣聊沽照ATRA蚤聪静邂阻如化疗药111） ATRA剂量和时间：同低危组：葱2）化疗药物：同低危组：断1枢神经白血病（CNSL）的防治：确诊CNSL退出本路径。口缓解后维持治疗堆氐您fl:ATRA序贸ATD.共6次循环（ATRA口服dl.28;ATOO.16mgkgd静滴dl-14,步息14天：依次循环） 补曼疗（水化、碱化）止唯保肝、抗感染等医嘱其崛嘱临时医鬲： 输（0医嘱（必要时）口心再监护（必要时）血枷 血培养（高热时）n静晰管维护、换药垢曲：崛XAf01M观察患者病情变化n心理与生活护理一1病情变异记录
23、口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间11住院第4.20天出院日主要诊疗工作口上级医师查房，注意病情变化口住院医师完成常规病历书写口按计划化疗口复查血常规注意观察体温、血压、体重等口成分输血、抗感染等支持治疗（必要时）口造血生长因子（必要时）口1撤医师查房，确定有无并发症情况，明确是否出院完成出院记录、病案首页、出院证明书等.向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等俄要医嘱长期医嘱：口洁净饮食口抗感染等支持治疗口其他医嘱临时医财：口血常规、尿常规、大便常规口肝肾功能、电解质口输血医嘱（必要时）G-CSF5g/kg/d（必要时）口影像学检查（必要时）口血培养（高热时）口病原微生物培养（必要时）出院医底：口出院带药口定期门诊随访口监测血常堤、叮肾功能、电解质等主要护理工作口观察患者情况口心理与生活护理口化疗期间嘱患者多饮水口指导患者办理出院手续病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名
