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1、护理查房,子宫肌瘤的介入治疗,病例导入,患者，女，21岁，未婚。十天前因“停经50天”于广州附属医院B超，提示子宫后壁低回声包块，6.2*6.2cm，考虑子宫肌瘤，右侧卵巢囊肿，为进一步治疗入我院，入院后复查B超子宫增大，子宫肌壁声像双附件区未见明显异常肿块。妇检：子宫增大如孕2月大小，质硬、活动可、表面凸凹不平，一大小约6cm包块、质硬、界清、与子宫相连、无压痛。附件:（-）。宫旁:（-）。实验室及其他辅助检查：B超提示：子宫平滑肌瘤，伴透明变性。术前相关检查未见明显异常及手术禁忌，于 行子宫动脉栓塞术。术后给予营养支持等对症处理。,查房目标,了解介入治疗的发展史及其在临床治疗中的应用。掌握
2、介入治疗的定义、适应症、禁忌症。熟悉子宫肌瘤的治疗要点。掌握相关的护理措施。,子宫肌瘤介入治疗,介入放射学的概述,介入放射学（interventional radiology）是最近30年来迅速发展的一门融医学影像学和临床治疗于一体的新兴的边缘科学。interventional radiology由美国放射学家Margolis在1967年提出，1976年Wallace 首先对其进行系统的解释并使用，其基本概念有两大部分组成：以影像诊断学和临床诊断学为基础，在医学影像设备的引导下利用简单的器材获得病理学，细胞学，生理生化学，细菌学和影像资料的一系列诊断方法；在医学影像设备的引导下，结合临床治疗学
3、的原理，通过导管等器材对各种病变进行治疗的一系列治疗技术。由于介入放射学有着内科，外科治疗学所不具备的优势，国际上以将其列为与内科，外科治疗学并驾齐驱的第三大治疗学科。,介入放射学在国内的发展,介入放射学于70年代末被介绍到中国，并逐渐得到普及，已有30多年的历史。首届全国介入放射学学会于1986年在潍坊召开。目前这一学科在普及程度，人员培养，开展深度广度都有了很显著的发展。由最早应用于腹部疾病的治疗发展到心脏疾病，神经疾病，妇产科疾病的介入治疗。从而形成了腹部介入学，心脏介入学，神经介入学，妇产科介入学等系列边缘学科，开创了微创医学的新领域。,子宫肌瘤介入治疗的发展史,1921年Biechr
4、oder首先报道了经动脉灌注药物治疗产妇脓毒血症。1953年Seldinger首先采用经皮插管技术及1959年Odman发明X线下能显影的导管，1964年Fujwara等第一个系统地研究了妇科肿瘤的动脉灌注化疗。到1991年Ravina将子宫动脉栓塞术用于子宫肌瘤的治疗，首次提出了子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤的新方法。之后美国Goodwin及英国Bradley均先后应用UAE治疗子宫肌瘤，并取得可喜疗效。在1997年及1998年Ravina有较大病例报道。由此引起各国医学家的广泛兴趣，被认为是可以替代子宫切除的子宫肌瘤治疗方法。,近几年国外介入治疗子宫肌瘤的状况,1998年Worthingtio
5、n-Kirsch等作了有关子宫肌瘤的子宫动脉栓塞术（UAE）生命体症评估和临床应用等研究。认为UAE是治疗子宫肌瘤有效方法。1999年Spies等对61例子宫肌瘤患者进行了UAE治疗，认为89%的患者月经量减少，96%骨盆压迫症状得到缓解。2000年Ravina等对286例行UAE治疗的子宫肌瘤患者观察，245例临床症状消失，17例失败。欧美多中心联合于2007年在新英格兰杂志及美国妇科与产科杂志发表研究结果，证实栓塞治疗安全和有效。最终确立了栓塞治疗在子宫肌瘤治疗手段上的地位。,近几年国内介入治疗子宫肌瘤的状况,在国内，牛惠敏（1998年，11例），姜陵（2000年，62例），陈君辉（200
6、1年，21例），陈春林（2002年，42例）,杨建勇（2008，500例）等相继对子宫肌瘤动脉栓塞进行了报道，取得了相近的的疗效。,子宫肌瘤的概述,子宫平滑肌瘤（uterine leiomyoma）临床上简称子宫肌瘤（uterine myoma）。由平滑肌细胞和不同数量的纤维结缔组织组成。是育龄妇女常见的良性肿瘤。多见于30-50岁的妇女，高峰年龄为41-50岁，占54、9%，20岁组和60岁组以上的少见。常见症状是月经过频，过多及经期延长，使患者贫血的发生率增加，体质下降，尤其是粘膜下子宫肌瘤最容易出血，出血率几乎达100%，而壁间肌瘤和浆膜下肌瘤出血率分别为74%和36%。严整影响了患者的
7、身体健康。,子宫肌瘤的分类,按部位分：宫体肌瘤，占大多数。宫颈肌瘤，仅占5%。,子宫肌瘤的分类,根据与子宫各层的关系分：肌壁间肌瘤，最多见，占总数的60-70%。浆膜下肌瘤，20-30%。黏膜下肌瘤，10-15%。,肌壁间子宫肌瘤,浆膜下子宫肌瘤,粘膜下子宫肌瘤,子宫肌瘤的介入治疗,子宫动脉栓塞的目标是将栓塞材料释放到子宫肌瘤的供血动脉，使肌瘤得不到所需的养分，而逐渐萎缩，甚至完全消失，从而达到治疗目的又避免了对子宫的永久性损伤。,治疗机制,栓塞子宫动脉可阻断肌瘤的供血血管，达到肌瘤去血管化。由于正常的子宫肌层具有较完整的血管交通支，在很短的时间内即有血流通过其他交通支达到子宫组织，不会引起子
8、宫大面积坏死。而肌瘤的内层血管是一个独立的新生血管网，没有储备的交通血管，血流无法通过交通支向肌瘤供血，使肌瘤处于持续的缺血缺氧，同时肌瘤细胞分裂活动相对活跃，对缺血缺氧的耐受力较差，导致平滑肌细胞变性坏死，瘤体萎缩，临床症状缓解或消失。由于肌瘤细胞的坏死，肌瘤的自分泌现象消失，对子宫平滑肌的刺激消失，因此在较长的时间内不会再发肌瘤。,子宫肌瘤介入治疗的适应症,育龄期女性，绝经之前。子宫肌瘤诊断明确且因之引起的经血过多及占位压迫性症状明显。保守治疗（包括药物治疗及肌瘤切除术）无效或复发者。拒绝手术，要求保留子宫及生育能力者。有特殊宗教信仰不能输血及手术者。经患者同意选择栓塞治疗者无症状性子宫肌
9、瘤，肌瘤直径4cm。无症状性子宫肌瘤，肌瘤直径4cm，但病人心理负担重要求治疗者。体弱或合并严重内科疾病如糖尿病等不能耐受手术者。巨大子宫肌瘤切除前的栓塞治疗，目的是为了减少术中出血。,子宫肌瘤介入治疗的禁忌症,相对禁忌症禁忌症,相对禁忌症,穿刺部感染。妊娠或可疑妊娠者。盆腔炎或阴道炎未治愈者。心，肝，肾等重要脏器严整功能障碍。急性炎症期或体温在37.5以上者。严重动脉硬化及高龄患者。,禁忌症,妊娠。怀疑子宫平滑肌瘤者。与卵巢（附件）肿块无法鉴别。子宫肌瘤生长迅速怀疑肉瘤变者。带细蒂的浆膜下子宫肌瘤，阔韧带肌瘤及游离的子宫肌瘤。子宫动脉静脉瘘。多种造影剂过敏史。严重凝血机制异常。,子宫肌瘤介入
10、治疗的手术方式,子宫动脉栓塞术。精细子宫动脉栓塞术。卵巢动脉栓塞术。双髂内动脉栓塞术。,子宫肌瘤介入治疗栓塞剂,永久性栓塞剂：PVA颗粒 KMG颗粒 碘油-平阳霉素乳剂暂时性栓塞剂：明胶海绵,子宫肌瘤栓塞技术,子宫肌瘤栓塞前后,栓前,栓后3月,子宫肌瘤介入治疗的常见并发症,穿刺部血肿，多为局部压迫止血时间短或凝血机制异常所致。栓塞后综合症：疼痛，是最常见的副作用，常在栓塞后1小时甚至栓塞中出现，持续6-12小时左右，长者可持续数天到数月。疼痛的原因可能与栓塞后组织缺血水肿造成肌瘤被膜紧张有关。发热，部分患者出现术后发热，多在37.5。用一疗程抗生素后好转。恶心呕吐。粘膜下或带蒂肌瘤栓塞后坏死并
11、脱落导致剧烈的腹痛及子宫出血。感染,严重的并发症发生率约1%，主要有,动脉破裂，髂内动脉许多小分支易被导管导丝损伤。动脉痉挛，好发于使用激素替代疗法的患者。肌瘤脱落，常见于黏膜下肌瘤。急性盆腔感染。不规则阴道出血。血栓形成。深静脉血栓和肺栓塞。对生育能力的影响。术后停经。其他,子宫肌瘤栓塞并发症与处理,腹痛：80以上，止痛药物上消化道症状：47以下 对症处理，自限性分泌物增加：20以下其他,子宫肌瘤介入治疗的优点,疗效确切，对各种类型及各种大小的子宫肌瘤均有较好的疗效，栓塞后肌瘤明显缩小，且保持稳定，复发率低，对于出血症状为主的临床症状消除明显。创伤小，与传统的开腹手术及腹腔镜手术相比，创伤小
12、，操作简单。术后并发症发生率低可以保留子宫功能和正常生育能力。患者满意度高。住院时间短，恢复快。治疗后不影响其他治疗，就是栓塞失败后不影响其他治疗。,影响子宫肌瘤栓塞治疗的因素,栓塞不完全。肌瘤过大。诊断问题。插管技术。,介入治疗在妇产科其他疾病的应用,盆腔大出血。盆腔恶性肿瘤。输卵管闭塞。异位妊娠。,子宫动脉栓塞术的护理,术前准备,手术时间避开月经期。术前做好常规检查及碘过敏试验，双侧腹股沟备皮。,1,术前1日嘱患者食少渣和禁食产气食物，术前4h禁食禁饮，术前30min给予留置导尿。,2,手术前建立静脉通道，给予静推地塞米松10mg。,3,手术前向病人说明在造影过程中可能出现的一些轻度反应，
13、如局部发热、皮肤瘙痒等。并训练病人在造影过程中保持的体位及姿势，同时训练病人，造影时屏气，配合手术医师获得最佳的图像信息。,4,术前心理护理,在临床大多数妇女患者对子宫手术存在极大的恐惧心里，再加上对介入治疗缺乏了解，进一步加强了患者的疑虑和恐惧。因此，我们根据患者的不同情况，尽可能用通俗易懂的语言与患者交流，向病人讲述介入治疗的必要性和操作方法及同类病种的治疗效果，治疗的基本步骤，告知患者术中所用的各种设备和器材是先进和可靠的，并完全准备了治疗方案，从而减轻和消除患者的恐惧心里，积极配合手术治疗。,术中护理,准备好必要的器械及一切急救用品、药品。术中给予密切心电监护，观察造影剂过敏。如出现呕
14、吐时应暂停使用造影剂，静推恩丹西酮8mg，将病人头偏向一侧，必要时使用吸引器将呕吐物吸出。若有呛咳或窒息，应立即给予抗敏处理，氧气吸入，并监测生命体征变化。术中部分患者易出现子宫动脉痉孪造成插管困难，应经导管给予罂栗碱10mg20mg推注，血管痉孪多可缓解。术中部分患者一侧子宫动脉栓塞后小腹疼医痛明显，给于肌注度冷丁100mg。,术后护理,协助医生压迫穿刺点1520min，无出血后给予加压包扎。安返病房后指导并协助病人平卧24h，沙袋压迫穿刺点68h，同时医肢体制动612h，检查股动脉穿刺处包扎是否良好，周围有无渗血及皮下血肿。卧床期间做好基础护理，密切观察双下肢远端血运情况,栓塞治疗后发热、
15、恶心、呕吐的护理,原因：发热多发生在手术当日或次日，体温38左右，持续710d，为肌瘤缺血坏死造成的吸收热，应及时准确地给予抗感染治疗，防止感染的发生。措施：发热期间，应给于物理降温，高热持续不降患者可给予消炎痛等药物治疗。患者出现恶心、呕吐，经输液中加入维生素B620mg后缓解或医静脉注射昂丹司琼效果较好。,栓塞治疗后的疼痛护理,原因：腹及腰骶部坠胀疼痛，多因双侧子宫动脉栓塞后，肌瘤血流阻断，瘤体缺血，变性坏死，加之栓塞剂注入引起。疼痛个体差异较大，表现不一。措施：护士需及时观察疼痛部位、性质、程度，准确记录时间，协助医师对症处理。同时向患者解释疼痛原因，以减轻其紧张情绪，取得配合。,栓塞术
16、后阴道排液,原因：部分患者有阴道少量出血或排出暗红色块状物。措施：告知患者属于术后正常反应，不做特殊处理可自行停止，考虑为肌瘤组织缺血坏死脱落物排出。,并发症的观察护理,血栓：子宫动脉栓塞术后需卧床休息24 h，下肢静脉血流缓慢，易造成下肢深静脉血栓形成。为了防止血栓形成，术后6 h（排除穿刺点出血患者）指导患者床上活动，可以平卧或向未穿刺侧翻身，术后24 h尽早下床活动；密切观察下肢血运情况，注意肢体远端肤色、温度、感觉及足背动脉搏动情况，发现异常及时报告医生。穿刺部位皮下出血或血肿：因动脉穿刺针孔较大，拔管后处理不当易造成出血或血肿。拔管后予动脉压迫止血带按压6 h，观察敷料有无渗血，对已
17、有血肿形成的早期要冷敷。,出院指导,子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤疗效肯定，为此，告知患者术后3个月门诊复查，禁盆浴及性生活3个月，加强营养，预防感染。,存在的护理问题及护理措施,1有感染的危险：机体抵抗力下降及手术有关。（1）保持适当的室内温度，保持床单位干净整洁（2）停留尿管的病人每天会阴冲洗两次，保持会阴部清洁（3）注意口腔清洁，早晚用温开水漱口，清除口腔内食物残渣，预防口腔感染（4）注意卫生，穿刺点愈合后一周可沐浴，一周内温水擦浴，勤换内衣裤。（5)三个月内禁止盆浴和游泳，保持外阴清洁。,2疼痛:（1）使用止痛泵或止痛药。(2)指导病人利用非药物措施，如听音乐分散病人注意力的方法减轻疼痛.,3焦虑：与月经改变、担心预后有关。（1）告知病人生育只是女性全部能力的一部分，而不是唯一的一部分，且今后仍有受孕的可能，帮助其渡过悲哀的时期。（2）指导患者保持良好的心态，从事有益健康的娱乐活动，适当参加体育锻炼。（3）定期体检，出院一个月后复查，不适就诊。,4活动无耐力 合理安排日常活动，协助生活护理，保证睡眠。全休一个月，适当活动避免从事久蹲及提重物的劳动。5潜在并发症：继发性贫血、不孕等）多食富含维生素、蛋白质、高纤维的食物如瘦肉、鸡蛋、新鲜蔬菜水果保持大便通畅。,
