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1、,1,护理技术(上册）,供中职护理、助产等专业使用,2,第1节 病情观察及危重病人的支持性护理,抢救工作的组织管理及抢救设备,病情观察的内容,目录,请点击按钮进入,复习题,学习目标,危重病人的支持性护理,4,学习目标,1简述危重病人病情观察的内容2阐述瞳孔、意识障碍、呕吐物的观察3说出抢救工作的组织管理要求4列出抢救室的设备5阐述危重病人的支持性护理,5,案例,李先生，70岁，神志模糊，谵妄、躁动。右侧肢体感觉、运动障碍，有痰鸣音和喷射性呕吐。骶尾部潮红，大小便失禁。T38,P104次/分，R26次/分，BP180/100mmHg。诊断为“脑溢血”。请问：该病人是危重病人吗？为什么？对该病人病
2、情如何观察？在抢救时如何组织管理及准备那些抢救设备？如何对危重病人进行支持性护理？,6,危重病人-凡属病情严重，随时可能发生生命危险的病人。需要护理人员给予特别的观察及时的抢救精心的护理。病情观察-是护理危重病人的前提,抢救配合-是护理危重病人的关键 抢救工作的组织管理-是护理危重病人的必要保证,7,一、危重病人的病情评估,（一)一般情况的观察,(二)生命体征的观察,(三)意识状态的观察,(四)瞳孔的观察,（六)治疗后反应的观察,（五)心理状态,8,1发育与体形 2饮食与营养 3面容与表情 4体位 5姿势与步态,6睡眠 7皮肤与粘膜8呕吐物9排泄物,（一)一般情况的观察,（二）生命体征的观察,
3、9,1发育与体形,发育正常与否通常以年龄、身高、体重、智力及第二性征之间的关系来判断。,10,2.饮食与营养,应注意观察病人的食欲、食量、进食后反应、饮食习惯，有无特殊嗜好或偏食等情况。,11,3.面容与表情,如急性病容、慢性病容、病危面容等。,12,4体位,如昏迷或极度衰竭时呈被动卧位；胆石症、肠绞痛、腹痛发作时，常双腿卷曲、辗转反侧。,13,5.姿势与步态,如高血压病人突然出现跛行，则提示有发生脑血管意外、偏瘫的可能。,14,6.睡眠,注意观察睡眠的深度、时间，有无失眠、多梦和睡眠中易醒等现象。,15,7.皮肤与粘膜,主要应观察其颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、黄疸和紫绀等情况。,
4、16,8呕吐物,呕吐-是许多疾病表现在胃肠系统中的一种常见症状，是胃内容物不自主地经口喷涌而出的现象。呕吐前常伴有恶心。是一种防御反射。但长期频繁呕吐影响进食和营养物质的吸收，引起水、电解质及酸碱平衡的紊乱。剧烈呕吐可引起贲门撕裂若呕吐物不慎吸入呼吸道，可造成窒息及吸入性肺炎。观察：次数、发生时间、方式及呕吐物的性状、量、色、气味及伴随症状等。,17,观察：,(1)时间：,(2)方式：,(3)性状：,(4)量：,(5)颜色：,(6)气味：,(7)伴随症状：,妊娠呕吐常发生在清晨；幽门梗阻的呕吐常发生在夜晚或凌晨。,中枢性呕吐的特征为不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见于脑肿瘤、脑出血。消化道疾病所致
5、的反射性呕吐，其特点与进食时间有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，呕吐后症状减轻。,一般呕吐物含有消化液及食物，偶尔有呕吐寄生虫者。幽门梗阻时，常为宿食。高位小肠梗阻者，常伴胆汁。,急性大出血时，呈鲜红色；陈旧性出血或出血相对缓慢，呕吐物呈咖啡色；胆汁反流入胃,呈黄绿色；胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长时，呈暗灰色。,普通呕吐物呈酸味；胃内出血者呈碱味；含有大量胆汁时呈苦味；幽门梗阻的病人，呈腐臭味；肠梗阻时呈粪臭味；有机磷农药中毒者呕吐物常带有大蒜味。,呕吐伴腹痛、腹泻，常见于急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛常见于颅内高压等。,呕吐物超过胃容量，应考虑有幽门梗阻或
6、其他异常情况。,18,9排泄物,包括粪、尿、汗液、痰液等，应注意观察其性状、量、色、味、次数等，详见有关章节。,19,(二)生命体征的观察,20,（三）意识状态,意识模糊,昏睡,意识障碍-是指个体对内外环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。按其程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。,21,1.嗜睡,是最轻的意识障碍。病人处于持续的睡眠状态，能被语言或轻刺激所唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。,22,2.意识模糊,其程度较嗜睡重。表现为思维、语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力全部或部分障碍，可有错觉、幻觉、谵妄或精神错乱。,23,3.昏睡,病人处于熟睡状
7、态，不易被唤醒，强刺激可唤醒，醒后答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。,24,4.昏迷,是最严重的意识障碍。按其程度又可分为浅昏迷和深昏迷。（1）浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动。瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命体征无明显变化，可有大小便失禁或潴留。（2）深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激无反应。全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反射均消失，偶有深反射亢进和病理反射出现，机体仅能维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便失禁或潴留。,25,对光反应,（四)瞳孔,26,1.形状、大小和对称性,正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中，边缘整齐，在自然光线下直径约为25mm。瞳孔散大（直径5mm
8、），常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳孔缩小（直径2mm），常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。,27,2.对光反应,正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应消失，常见于深度昏迷或濒死期病人。,28,（五）心理反应,对病人心理状态的观察应从病人对健康的理解，对疾病的认识，处理和解决问题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常。危重病人常会产生恐惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。,29,（六)治疗后反应
9、的观察,1、特殊检查或治疗后的观察2、药疗后的反应：,30,二、抢救工作的组织管理及抢救设备（1）,（一）抢救工作的组织管理 1组成抢救小组 2立刻制定抢救方案 3制定抢救护理计划。4配合医生做好记录。5设专人随医生参加会诊和病例讨论。6抢救小组要明确分工，互相配合。用品应合理放置。7做好交接班工作。,31,1.抢救室 2抢救床 以能升降的活动床为佳，另备木板一块。3抢救车内置下列物品：(1)急救药品(2)各种无菌物品 及无菌急救包：(3)抢救器械：（4)一般物品,二、抢救工作的组织管理及抢救设备（2）,32,33,保持呼吸道通畅,2,补充营养和水分,3,三、危重病人支持性护理,密切观察病情变
10、化,加强临床护理,4,保持各类导管通畅,6,心理护理,7,维持排泄功能,5,确保安全,8,34,1密切观察病情变化,密切观察危重病人的生命体征和其他变化，准确记录各项监测指标，及时发现异常情况，为准确有效的处理提供重要依据。如出现呼吸停止、心脏骤停等异常情况，要立即通知医生，积极配合抢救，以免贻误抢救时机。,35,2保持呼吸道通畅,应鼓励定时做深呼吸；昏述病人头应偏向一侧，及时吸痰与清理呕吐物。预防分泌物阻塞、坠积性肺炎、肺不张等并发症。,36,3加强临床护理,（1)眼睛护理：眼睑不能闭合者，可涂金霉素眼膏或覆盖凡士林油纱布，以保护角膜。（2)口腔护理：勤做口腔护理。促进食欲，预防并发症。（3
11、)皮肤护理：维持舒适，预防压疮。（4)肢体被动运动：23次/d,尽早协助病人做肢体的被动运动并做按摩，以促进血液循环，增强肌肉张力，帮助恢复功能，预防肌腱、韧带退化、肌肉萎缩、关节僵硬、静脉血栓和足下垂的发生。,37,4补充营养和水分,保证有足够的营养和水分，维持体液平衡。对不能进食者，可采用鼻饲或经胃肠外静脉高营养支持。对水分损失较多的病人（如大量引流液或额外体液丧失)，应补充足够水分。,38,5维持排泄功能,如发生尿潴留，诱导排尿，必要时导尿。如留置导尿者，防止泌尿系统感染。便秘者可给予缓泻药物或灌肠大小便失禁者应注意预防发生压疮。,39,6保持各类导管通畅,危重病人身上有时会有多根引流管
12、或导管，应注意妥善固定、安全放置，定期更换与消毒引流管及引流袋(瓶)，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持其通畅，发挥其应有的效能。同时应注意无菌操作，防止逆行感染。,40,7确保安全,对意识丧失、谵妄或昏迷的病人应加床挡,必要时可使用保护具。牙关紧闭抽搐的病人，可用压舌板裹上数层纱布放于上下磨牙之间，也可用牙垫、开口器，以免因咀嚼肌痉挛而咬伤舌头；室内光线宜暗，工作人员动作要轻，治疗、护理工作应集中进行。以免减少刺激而引起的抽搐。,41,8心理护理,（1)应密切观察病人的心理变化(2)安装人工气道或使用呼吸机等语言沟通障碍者，应注意病人的视线和表情等，或准备纸和笔，让病人写出要表达的意思。（3）
13、多采用“治疗性触摸”.,42,小 结,危重病人需要护理人员给予特别的观察、及时的抢救与精心的护理。病情观察是前提，抢救配合是关键，组织管理是必要保证。这些都对病人预后及转归起着决定性的作用。在危重病人护理中，应评估病人生命体征、瞳孔、意识的变化、排泄物的异常，危重病人的濒死体验等，列出护理诊断，采取相关的紧急措施（内容见后）和常规的支持性护理。抢救危重病人是医疗、护理工作是一项紧急任务，必须从组织上、物质上常备不懈。,43,常用急救药品,类 别 药 物,呼吸兴奋药 尼可刹米(可拉明)、洛贝林(山梗菜碱)等抗休克药 去甲肾上腺素、盐酸肾上腺素、异丙肾上腺素、间羟胺、多巴胺等降压药 利血平、肼屈嗪
14、、硫酸镁注射液等 强心剂 毛花甙丙（西地兰)、毒毛花甙等抗心律失常药 利多卡因、维拉帕米（异搏定)、普鲁卡因酰胺等血管扩张药 酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠等平喘药 氨茶碱(有舒张冠状动脉血管作用)等止血药 酚磺乙胺（止血敏)、卡巴克洛（安络血)、氨甲环酸、维生素K1、垂体后叶素等抗过敏药 异丙嗪（非那根)、苯海拉明等激素类药 氢化可的松、地塞米松、可的松、胰岛素等脱水利尿药 20甘露醇、25山梨醇、呋塞米（速尿)、利尿酸钠等镇痛、镇静、抗惊厥药 吗啡、派替啶（杜冷丁)、地西泮(安定)、异戊巴比妥钠、苯巴比妥钠、硫喷妥钠、氯丙嗪（冬眠灵）、硫酸镁注射液等碱性药 5%碳酸氢钠、112%乳酸钠其它 生
15、理盐水、各种浓度的葡萄糖、右旋糖酐40葡萄糖液；右旋 糖酐70葡萄糖液、平衡盐、10%葡萄糖酸钙、氯化钙、代血浆等,44,目 标 检 测,一、名词解释：1危重病人 2意识障碍二、填空题：1、观察病情应包括、意识状态、。2、意识障碍可分为、。3、正常瞳孔在自然光线下直径为 mm,小于 mm为瞳孔缩小，大于 mm为瞳孔扩大三、简答题 1.简答瞳孔的观察？2.简答意识障碍的观察？,45,四、单项选择题,1下列对深昏迷的描述种错误的是A对任何刺激无反应 B瞳孔对光反射存在C生命体征改变 D全身肌肉松弛 E大小便失禁2昏迷病人眼睑常不能闭合，预防角膜溃疡应采取哪项护理措施A按摩眼睑 B无菌纱布覆盖C湿纱
16、布覆盖 D 涂金霉素眼膏 E滴氯霉素眼药水 3呕吐物呈咖啡色提示A胃内陈旧性出血 B胃内出血量较多C胃内容物有腐败性改变 D有机磷中毒 E颅内压增高4对危重病人应每日多少次为病人做肢体被动运动？A12 B 23 C34 D45 E 56,46,5颅内疾病病人观察中最要注意的是 A体温的变化 B瞳孔变化 C脉搏的变化 D呼吸的变化 E血压的变化6下列对危重病人的支持性护理措施中不正确的是 A保持呼吸道通畅 B补充营养和水分 C注意安全 D保持引流管通畅 E准备后事7护理昏迷病人，下述哪项正确 A测口温时护土要扶托体温计 B用干纱布盖眼以防角膜炎C保持病室安静，光线宜暗 D防止病人坠床用约束带E每隔3 小时给病人鼻饲流质8可发生双侧瞳孔缩小的是A颅内压增高 B敌敌畏中毒 C阿托品中毒D硬脑膜外血肿 E颞叶钩回疝9林某，男，35 岁，CT 示颅内肿物，近日神志恍惚语无伦次、躁动不安、答非所问，此情况属A精神错乱 B意识模糊 C谵妄 D狂躁 E浅昏迷,
