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1、固镇县“2013.10.17粮食烘干机附属网式储粮屯坍塌较大事故调查报告日前，固镇县”2013.10.17”粮食烘干机附属网式储粮屯坍塌较大事故调查报告已经蚌埠市人民政府批复结案，现予发布。2014年2月25日固镇县201310.17M6食供干机附属网式储粮屯我埸较大故调查报告2013年10月17日18时左右，固镇县金桥粮油贸易有限责任公司发生一起粮食烘干机附属网式储粮屯坍塌事故，造成1人当日死亡，2人经医院抢救无效后于次日死亡。事故发生后，受市政府主要领导的指派，蚌埠市委常委、市政法委书记、市公安局局长巫希平和市政府副市长秦武带领市安监局、市公安局、市应急办等有关部门和单位领导同志迅速赶赴现
2、场进行应急处置，并召开现场会议，指导开展事故抢险救援、善后处理以及事故原因调查等工作。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）的有关规定，市政府成立了由市安监局、市监察局、市质监局、市住建委、市粮食局、市总工会及固镇县政府有关人员和安全专家参加固镇县“2013.10.17”粮食烘干机附属网式储粮屯坍塌较大事故调查组，并邀请市检察院派员参加，开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘察、多方取证和专家评估、分析论证，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议。同时，针对事故暴露出来的问题，提出了事故防范措施建议。现将事故调查情况报
3、告如下：一、事故单位概况（一）固镇县金桥粮油贸易有限责任公司。该公司成立于2010年5月，为有限责任公司，位于安徽省固镇县任桥镇大地下道南200米处，任湖路西侧。该公司占地2000平方米，注册资金100万元，法人代表邱坤友（男，40岁，安徽省固镇县任桥镇人卜该公司于2012年6月1日取得了固镇县粮食局颁发的粮食收购许可证，许可证编号皖0540037.0,有效期3年。（二）开原市宏兴机械厂。该厂成立于2011年8月，为个人独资企业，位于辽宁省开原市工业园区，东临102国道，西临沈大高速公路，主要产品为高效节能烘干机、网式储粮屯、热分炉、除渣机、斗式提升机、圆筒式初清筛、输送带及配电系统，法人代表
4、陈立刚（男，44岁，辽宁省开原市人卜根据工业产品生产许可证目录（国家质检总局2011年版），该厂生产的烘干机、网式储粮屯等产品无须取得工业产品许可证。二、事故发生经过及应急救援情况2012年11月22日，固镇县金桥粮油贸易有限责任公司与开原市宏兴机械厂签订加工订货合同，约定由开原市宏兴机械厂为固镇县金桥粮油贸易有限责任公司安装一套粮食烘干设备，包括1台日处理量为150吨的玉米烘干机、1座容量为300吨的网式储粮屯和1个屯前提升机，其中网式储粮屯的水泥基础由固镇县金桥粮油贸易有限责任公司负责建设，水泥基础上的钢结构部分由开原市宏兴机械厂负责安装。加工订货合同同时明确，在货款给付未达到100%以前
5、，该货物产权归承揽方所有。2013年8月底，网式储粮屯的水泥基础建设完成，9月中旬，开原市宏兴机械厂将粮食烘干设备预制件运至固镇县金桥粮油贸易有限责任公司，并指派王强为负责人，由其带领赵世明、王新风等2人进行现场安装。其中网式储粮屯钢结构部分为笼式结构，直径和高度均为8米，由4件8m2m的筒体安装组焊而成，筒体结构包含环筋立柱及扁钢，立柱和环筋的材料均为8#槽钢。由于开原市宏兴机械厂运来的槽钢弧度偏小，造成环筋与水泥基础不匹配，现场负责人王强决定在槽钢翼缘板每间隔约300-40Omm横向切割开缝，经校正弧度后再将槽钢对接成环，然后将切口重新焊接，以满足8米的直径要求。10月14日，粮食烘干设备
6、主体安装完成，王强等人离开固镇县返回开原市，开原市宏兴机械厂另外安排了1个技术人员到固镇县金桥粮油贸易有限责任公司指导设备调试工作。10月16日下午，网式储粮屯开始屯粮调试，10月17日18时左右，当屯粮高度达到4米左右时，网式储粮屯突然从西南方向崩裂，导致3名正在给网式储粮屯安装铁丝网的工人邱大峰（男，33岁，固镇县任桥镇人X周元林（男，38岁，固镇县任桥镇人X许义（男，45岁，固镇县刘集镇人）被坍塌下来的散装玉米掩埋。18时15分左右，经现场人员的合力救援，3名被埋工人被先后救出，并被迅速送往固镇县医院进行抢救，其中邱大峰经抢救无效后于17日21时30分死亡，许义、周元林经抢救无效后于18
7、日16时左右相继死亡。三、事故原因及性质（一）直接原因网式储粮屯的钢结构部分存在焊接缺陷是事故发生的直接原因。经现场勘查，网式储粮屯的钢结构环筋切口绝大部分焊缝均为单面焊接且每条焊缝均未焊透沫焊透的坡口深度接近母材厚度1/3-1/2,很多焊缝收弧处留有缺口，导致钢构件的强度及稳定性不够，无法承受储粮时产生的载荷。（二）间接原因1、企业安全生产主体责任不落实。（1）开原市宏兴机械厂没有建立、健全安全生产责任制度，网式储粮屯安装没有制定施工技术标准或者安全操作规程，该公司主要负责人陈立刚知道王强特种作业操作证已过期，仍然指派王强负责和从事网式储粮屯钢结构焊接作业在接到邱坤友网式储粮屯钢结构焊缝可能
8、不合格的反映后，没有及时采取措施予以消除；王强在不具备特种作业资格的情况下，擅自从事焊接作业，且没有按照钢结构焊接规范(GB50661-2011)组织进行焊接操作，导致焊缝质量达不到规范要求。(2)固镇县金桥粮油贸易有限责任公司没有建立、健全安全生产责任制度，没有与开原市宏兴机械厂签订粮食烘干设备安装安全生产管理协议,对安装作业现场进行安全生产管理不力，对王强不具备特种作业操作资格证书的情况失察。该公司主要负责人邱坤友没有组织制定本单位安全生产规章制度，发现网式储粮屯钢结构安装存在质量问题，但没有督促开原市宏兴机械厂安装人员整改到位，没能及时消除事故隐患。2、粮食主管部门履行行业安全监管职责不
9、得力。(1)固镇县粮食局作为全县粮食行业主管部门，没有认真履行“管行业必须管安全”和安全生产“一岗双责”的工作要求，没有认真落实安徽省粮食局和蚌埠市粮食局关于开展粮食行业安全生产大检查“百日行动”的工作部署，没有组织属地粮油加工企业对事故隐患进行全面排查整改，安全生产大检查流于形式，安全生产工作存在漏洞和盲区。(2)蚌埠市粮食局开展粮食行业安全生产大检查和对固镇县粮食局的安全生产工作监督检查指导不得力。3、有关政府落实安全生产属地管理职责不到位。(1)固镇县任桥镇政府没有认真落实市政府和固镇县政府关于开展安全生产大检查的工作部署，组织开展安全生产大检查不扎实。在安全生产大检查期间，镇政府没有对
10、固镇县金桥粮油贸易有限责任公司进行过现场检查，组织开展安全生产检查督查和“打非治违”不到位，安全生产大检查没有做到全覆盖、零容忍”。(2)固镇县政府督促落实企业安全生产主体责任、部门安全监管责任和乡镇属地安全监管责任不到位，对固镇县粮食局、任桥镇政府的安全生产工作监督检查和指导不到位。（三）事故的性质经调查认定，固镇县“2013.10.17”粮食烘干机附属网式储粮屯坍塌较大事故是一起生产安全责任事故。四、对有关责任单位及人员的处理建议（一）对有关责任单位的处理建议1、建议按照生产安全事故报告和调查处理条例第三十七条的规定，对开原市宏兴机械厂、固镇县金桥粮油贸易有限责任公司予以行政处罚。2、建议
11、责成固镇县粮食局、固镇县任桥镇政府向固镇县人民政府作出深刻检查。3、建议对市粮食局、固镇县政府予以通报批评。（二）对有关责任人员的处理建议1、王强，网式储粮屯钢结构安装现场负责人。不具备特种作业资格擅自从事焊接作业，且没有按照钢结构焊接规范（GB50661-2011）组织进行焊接操作，导致焊缝质量达不到规范要求，对事故负有直接责任，建议移交司法机关处理。2、陈立刚，开原市宏兴机械厂主要负责人。未建立、健全本单位安全生产责任制和组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，督促、检查本单位的安全生产工作不力，对事故发生负有重要责任，建议移交司法机关处理。3、邱坤友，固镇县金桥粮油贸易有限责任公司主要
12、负责人。督促、检查本单位的安全生产工作不力，对事故发生负有管理责任。建议依法给予行政处罚。4、乔拂晓，固镇县粮食局副局长，分管安全生产工作。对安全生产“一岗双责”认识不清，组织开展粮食行业安全生产大检查和监督属地粮油加工企业落实安全生产主体责任不得力，对固镇县金桥粮油贸易有限责任公司粮食储存和安全生产工作监管不到位对事故的发生负有监管责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条第五款的规定，建议给予其记过处分。5、张兆胜，固镇县任桥镇纪检书记，分管安全生产工作。组织开展安全生产大检查不认真，落实固镇县政府和任桥镇政府关于开展安全生产大检查的工作部署不到位对事故的发生负有领导责任。依
13、据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条第五款的规定，建议给予其记过处分。6、洪新河，固镇县任桥镇党委副书记、镇长，负责任桥镇政府全面工作。对安全生产大检查工作不重视，落实市政府和固镇县政府关于开展安全生产大检查的工作部署不认真，安全生产属地管理不到位，对事故的发生负有主要领导责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条第五款的规定，建议给予其警告处分。五、事故防范措施建议(一)要切实落实企业安全生产主体责任，加强企业安全管理。开原市宏兴机械厂、固镇县金桥粮油贸易有限责任公司和各类生产经营单位，要从根本上强化安全意识，认真贯彻执行安全生产法律法规，建立健全安全责任体系，不断
14、完善各项规章制度和安全操作规程并加以严格执行，坚决治理和纠正违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象，严格执行建设项目安全设施“三同时”规定。要深入持久地开展安全隐患排查治理工作，及时发现和解决各种问题，防患于未然。要加强企业生产管理、质量管理和现场管理，全面夯实安全生产基础。(二)要强化政府属地和部门安全监管职责，全面加强安全监管。各县、区要切实加强对安全生产工作的领导，严格落实安全生产行政首长负责制和其他领导“一岗双责”制，全面落实安全生产地方政府属地监管责任，认真落实行业主管部门直接监管责任、安全监管部门综合监管责任，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产建设和经营必须管安全的原则
15、，切实承担起各级政府及其各有关部门的安全监管职责，加强日常的监督检查，监督指导和促进各类生产经营单位真正落实安全生产主体责任，完善安全管理体系，落实安全防范措施，提高安全管理水平。要加大执法力度，做到有法必依、执法必严、违法必究，保证和促进安全生产法律法规、规章制度、标准规程的执行与落实。（三）要深入开展安全生产大检查“回头看”，切实强化“打非治违”。各县区、各有关部门、各类生产经营单位要对安全生产大检查开展“回头看”，重点检查企业自查自纠是否到位、挂牌督办重大隐患是否整改到位、非法违法行为是否得到有效遏制、重点行业（领域）大检查工作是否取得实效，对大检查“回头看”工作不力，甚至包庇纵容非法违法行为的，要予以公开曝光，严肃问责。要继续保持对非法违法、违规违章行为的高压态势，严厉打击各类非法违法活动和违规违章行为，加强部门联动、开展联合执法、形成工作合力，对打击非法违法生产经营建设行为不力导致事故发生的县区、部门和单位，要依法依规按上限追究责任。蚌埠市政府固IrlO.17粮食烘干机附属网式储粮屯坍埸较大事故调查组
