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1、地铁12号线07标段“4.21”一般生产安全事故调查报告【被调查单位或个人名称】北京城建亚泰钢结构工程有限公司【事故调查报告名称】地铁12号线07标段“4.21”一般生产安全事故【事故调查部门】海淀区安监局事故调查科【批复时间】2017/6/7【附件（事故调查报告）】见附页附页:地铁12号线07标段4.21一般生产安全事故调查报告2017年4月21日18时15分许，在海淀区蓟门桥东北侧北京地铁12号线07标段，发生一起高处坠落事故。北京城建亚泰钢结构工程有限公司（以下简称：亚泰钢结构公司）作业人员张喜春在完成3号竖井罩棚顶棚西侧封边处理施工任务，从顶棚中央位置走向西南角爬梯过程中，不慎踩在透明
2、的塑料采光板上，采光板固定端脱落，从顶棚坠落到竖井地面，坠落高度约15.72米，现场人员立即拨打了120急救电话，张喜春经急救人员现场抢救无效死亡。依据中华人民共和国安全生产法的相关规定，该事故发生在生产经营单位的生产经营过程中，是一起生产安全事故。根据生产安全事故报告和调查处理条例、北京市生产安全事故报告和调查处理办法的相关规定和区政府授权，区安全监管局会同海淀公安分局、区总工会、区人力社保局、区住建委等有关部门组成事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求走、注重实效和“四不放过”的原则，对事故展开调查处理，同时还邀请区监察委参与事故调查。一、事故基本情况（一）工程基本情况北京地铁12号线
3、工程土建施工07合同段由北京市轨道交通建设管理有限公司投资建设,通过招投标，于2016年12月16日，与北京城建轨道交通建设工程有限公司（以下简称：城建轨道公司）签订了工程总承包合同，承包内容包括：土建工程、安装工程及其他工作等，合同金额约83741万元。2017年3月18日，城建轨道公司与亚泰钢结构公司签订北京地铁12号线工程土建施工07合同段的专业分包合同，合同内容包括北京地铁12号线工程土建施工07合同段蓟门桥站1号场地罩棚、2号竖井、3号竖井、5号竖井罩棚工程，合同金额为191.86万元。事故发生时，该工程尚未正式开工，正处于搭设罩棚等前期准备阶段。（二）事故单位情况城建轨道公司为有限
4、贲任公司（法人独资），成立于2015年9月21日，法定代表人王良，住所在北京市通州区新华西街60号院4号楼16层1603室，注册资本30000万元，统一社会信用代码：91110112358309264Lo2016年3月4日取得市政公用工程施工总承包壹级资质，证书编号：DlIIO51561。2016年4月21日取得安全生产许可证，编号：（京）JZ安许证字（2016）009596-010亚泰钢结构公司为其他有限责任公司，成立于2015年2月27日，法定代表人党明，住所在北京市昌平区小汤山镇西官庄村临391号，注册资本2000万元,统一社会信用代码：911101143273147733o2016年8
5、月15日取得钢结构工程专业承包叁级资质，证书编号：D311146069o2017年3月170,取得安全生产许可证，编号：（京）JZ安许证字（2017）011162-01（三）现场勘验情况经现场勘验，事故地点位于北京地铁12号线07标段蓟门桥站施工现场3号竖井内。该竖井罩棚正在搭设中，罩棚南北向长17.6米，东西向宽9.8米，檐口高度约13.2米，顶棚中部从屋脊向东、西方向各设一道塑料采光板，每道采光板长约4.6米，宽约0.84米，西侧采光板靠近屋脊处固定端脱落，该采光板与屋脊中央梯条只有1处固定点，该处为张喜春坠落位置，其正下方3号竖井内地面为落地点，坠落高度约15.72米。罩棚顶棚东、西屋檐
6、处设有镀锌水槽，宽约0.4米。罩棚内安装有10吨龙门吊，东、西两侧设有龙门吊爬梯，罩棚南、北两侧设有可供人员攀爬的剪刀撑。顶棚南、北两侧屋檐处未封闭钢质屋面板，为人员上下顶棚提供通道。坠落人员落地点位于3号竖井内地面，3号竖井尚未开挖，其地面高度低于室外地面约2.5米。3号竖井四周设有混凝土挡水圈（长约6.91米，宽约4.59米，高约1.5米）。事故发生时，罩棚西侧顶棚封边尚未安装完毕。二、事故经过及抢险救援情况2017年4月21日18时15分左右，依据工程进度安排，亚泰钢结构公司施工人员张喜春、李在富和李付炎3名工人按照班组长刘冰洋的安排，到3号竖井龙门架外罩棚顶棚进行封边施工，并将材料集中
7、存放于屋脊处。18时左右，作业人员准备下班，从西侧工作区域走到堆放材料的罩棚屋脊处取回水杯，沿顶棚中央屋脊走向西南角爬梯过程中，张喜春不慎踩在透明的塑料采光板上，长约4.6米，宽约0.84米的西侧采光板，靠近屋脊处的固定端脱落，张喜春从顶棚坠落到竖井地面，坠落高度约15.72米，现场人员立即拨打了120急救电话，张喜春经急救人员现场抢救无效死亡。事故造成直接经济损失约120万元。死者：张喜春，男，27岁,户籍地：吉林省扶余县新万发镇北四村1社，身份证号：22072419891018XXXX.经查，亚泰钢结构公司对3号竖井顶棚采光板的安装要求显示：安装采光板需用自攻螺钉固定，自攻螺钉间距为200
8、-30Onln1；每一块采光板与同一根楝条的连接不少于3处。而固定端脱落引发事故的采光板与屋脊中央楝条只有1处固定点。三、事故的原因和性质事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了有关资料，对事故的目击者、涉及的相关人员进行了询问。结合公安机关出具的死亡证明，查明了事故原因及性质。（一）事故直接原因张喜春安全意识淡薄，违反亚泰钢结构公司技术交底：“罩棚包边处理工作中，作业施工只允许在作业范围内（边缘主龙骨，包边范围内）行走，不得在其他范围行走，不得去罩棚顶部中间部位”的规定，冒险沿着罩棚中央屋脊行走，并踩在未按要求固定的采光板上，造成事故。（二）事故间接原因亚泰钢结构公司疏于对作业现
9、场完成工序的检查验收；硫于对作业人员的督促和管理，致使现场未及时发现并消除采光板固定不符合要求的隐患：作业人员违反安全技术交底要求，随意在罩棚顶部行走，最终踩在未固定牢靠的采光板上，酿成事故。（三）事故的性质鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，这是一起安全管理缺失而造成的一般生产安全责任事故。四、事故责任分析及处理意见根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例、北京市生产安全事故报告和调查处理办法等有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列个人和单位应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：（一）张喜春安全意识淡薄
10、，违反亚泰钢结构公司技术交底：“罩棚包边处理工作中，作业施工只允许在作业范围内（边缘主龙骨，包边范囤内）行走，不得在其他范围行走，不得去罩棚顶部中间部位”和中华人民共和国安全生产法第五十四条规定：”从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”的规定，冒险沿着草棚中央屋脊行走，并踩在未按要求固定的采光板上，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，故不再追究其相关责任。（二）亚泰钢结构公司硫于对作业现场完成工序的检查验收：硫于对作业人员的督促和管理，致使现场未及时发现并消除采光板固定不符合要求的隐患：作业人员违反安全技术交底要
11、求，随意在罩棚顶部行走，最终踩在未固定牢靠的采光板上，其行为违反了中华人民共和国安全生产法第四十一条：”生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程”以及中华人民共和国安全生产法第四十三条第一款：“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查：对检查中发现的安全问题，应当立即处理：不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。”的规定。事故调查组据此认定亚泰钢结构公司对事故的发生负有管理责任，并建议区安全监管局，依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项和北京市安全生产行政处罚自由裁量基准的相关规定，对亚泰钢结构公司处以二十万元以上三十五万元以下罚款的行政处罚。五、防范措施（一）事故调查组建议区安全监管局责成亚泰钢结构公司，深刻吸取事故教训，根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查，及时发现并消除施工工序中存在的安全隐患：同时教育和督促施工人员严格落实安全技术交底的各项要求，防止类似事故再次发生。（二）事故调查组建议区安全监管局，要求该工程总包单位城建轨道公司，深刻吸取事故教训，加强对工程开工前准备阶段的管理，加强对专业分包单位的管理，督促专业分包单位严把罩棚搭设各工序的验收关，切实将安全技术交底的各项要求落到实处。
