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1、2022年医保工作总结及2023年医保工作计划今年以来，医保服务站在医院和上级业务部门的精心指导下，在同事们的共同努力下，医保工作取得了一定的成绩,现将医保工作总结如下：一、保证来院就诊人员更好地享受基本医疗服务。2022年，门诊累计报销61000余人次，住院累计报销16000余人次，慢特病报销10500余人次,异地就诊报销135人次；严格落实优抚相关补偿政策，确保各项扶贫医疗补助政策一站式到位。严格按照慢性病办理相关政策要求，累计为本乡镇及周边乡镇在我院住院的患者办理慢性病1000余人次，有效缓解慢性病患者长期的用药经济负担。二、切实维护医保基金安全。一是全面部署集中宣传月工作。以集中宣传月
2、活动为契机，开展“医保政策进万家”集中宣传活动，并根据不同群体特点，采取灵活多样的宣传方式，营造全社会关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围。二是定期开展医保基金监督检查。依托医院全面质量管理体系，定期对临床合理用药、医保基金合理使用、卫生室规范化诊疗等方面进行专项检查，对发现的问题及时纠正,及时整改。协助临床科室核算医保基金使用效率，让医保基金发挥最大的社会和经济效益。加强对辖区卫生室医保基金使用管理，对卫生室就诊患者进行抽查回访，保护患者利益,规范医保基金使用。三是每月对上级医保部门反馈的疑点数据进行核实反馈。针对上级医保部门反馈的一点数据，每月及时汇总分类,并会同临床相关科室逐项调查核实，
3、对违规数据督导整改,对未违规数据进行申诉反馈。三、坚持利民便民，稳步提升医保服务效能。一是推进医保业务“一窗通办”。不断探索优化服务流程，把原来的门诊收款报销窗口和住院收款报销窗口合并为医保一站式结算窗口，并增设了四个业务窗口，推行“一窗通办”业务，每一个窗口就是一个综合业务办理处，来院就医患者都能够办理所有的缴费报销业务。每个综合业务窗口面向就诊群众同步安装了显示屏，操作员的每项操作都能够在显示屏上得到显示，让患者及时掌握缴费、报销数据的操作流程、所花的费用、个人承担比例、报销额等。二是推进医保电子凭证“一证通用”。全面推进医保电子凭证应用，方便群众就医购药，方便群众办理医保查询等业务，更好
4、发挥“互联网+医保”便民惠民作用，不断为群众提供便捷、高效、安全的医保公共服务。目前，医保电子凭证激活率达到88%,临沂医保注册率达到30%,均达到上级部门的要求。三是严格落实医保支付方式改革。医保服务站持续完善DRG支付结算清单和病案首页上传工作。根据县局下发的DRG支付相关工作要求，已完成新版结算清单改造工作，并成功上传2022年住院结算清单及病案首页13000余份。目前，已正式使用DRG结算并每月10日之前完成结算清单和病案首页质控上传工作，每月15日后将DRG付费明细导出后及时反馈临床科室。为加快推进DRG支付方式改革工作落地见效，多次组织DRG专班人员参加相关培训会议。培训聚焦医保编
5、码标准与信息化建设、数据质控等几个方面，进一步提升和规范医疗机构病案管理。四是大力推进诊间付费和床旁结算工作。为方便群众就医，改善就医体验，医保服务站会同信息科积极推出“床旁结算”服务模式。患者出入院时可以直接到病区办理入院手续，是我院推行“一站式”及时结算和“互联网+医疗”的重要举措。门诊就诊方面，积极改造门诊就诊系统推进“诊间付费”工作，缩短群众挂号、就医、缴费的排队时间。“诊间支付”方便了群众就医，也减轻了缴费窗口的工作压力。以上工作的顺利推进，离不开院领导的统筹协调和同事们的积极配合。同时针对工作中发现的不足，我们要加强业务培训和信息化技术培训，认真总结总结工作经验，不断完善各项制度，
6、认真处理好机制与服务的关系，规范各项流程,努力更多更好地为患者及参保人员服务。在接下来的2023年度，结合我院医保工作的实际情况，重点做好以下工作:一、医保服务站工作管理1、继续做好县医保局、县卫健的协调和上传下达的工作。2、围绕医院年度工作计划，突出重点，当好领导参谋和助手，使医保局、医院和患者三方达到共赢;3、加强对医务人员的医保政策宣传。定期对医务人员进行医保工作反馈，每月及时上传住院病案首页，并将DRG付费反馈结果反馈临床科室，持续做好每月DRG付费工作的总结分析，不断提升，提高医保基金使用效率。重视培训工作，举办业务培训，培训出一批懂政策、会操作的科室业务股干，不断提高全院职工的医保
7、知识水平，以适应基本医疗制度建设的需要。4、继续加强一站式窗口建设，持续优化服务流程，提高服务质量。加强就医补偿各项服务管理优质化，建立积极、科学、合理、简便、易行的结算工作程序，方便于民、取信于民。二、医保基金管理方面为了避免搭车开药和冒名顶替现象的发生，要加强医保基金门诊报销过程审核，规范管理，确保医保基金得到更加有效的使用，加强对医保工作的日常检查，杜绝无指征、低标准住院行为。1、加强病房管理，定期巡视病房，进行病床边政策宣传，征求病员意见及时解决问题，查有无挂床现象，有无冒名顶替现象。2、加强医保普通门诊病人费用控制，控制门诊均次门诊费用增长率，及时降低大处方率。3、进一步加强医保处方
8、管理，杜绝出现医保不合理处方。特别加强对于抗菌药物的合理应用，切实降低住院病人的均次费用。4、加强对科室的病历书写质量要求，减少在收费和记账工作中存在错误的可能。5、规范医务人员诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交给责任医生进行修改。三、信息化建设方面1、积极配合信息科进一步加快医保软硬件升级工作，加强软件功能的完善，使医保管理科学化、数字化，做到有据可查、有据可依2、严格按照上级最新的医保政策对报销程序进行及时、规范改造，相关接口规范及时与上级医保相关科室和我院信息科进行对接。3、持续推进门诊报销“诊间付费”和住院报销“床旁结算”工作，加强医保电子凭证的全流程使用。2023年，医保服务站将在医院的领导下，立足服务，优化流程，切实提质，全力打造高效务实、积极向上的医保专业队伍。
