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1、2024急诊成人创伤患者疼痛管理的最佳证据总结创伤是全球范围内致死及致残的第三大最常见原因，也是我国面临的重大公共卫生问题之一，已成为45岁以下人群死亡的首要原因。疼痛是急诊患者常见主诉，其疼痛发生率约为52%79%,其中创伤患者约占疼痛患者的20%研究表明,早期疼痛管理不足会导致创伤愈合延迟、患者功能恢复降低及免疫功能受损，使急性疼痛转变为慢性疼痛，同时还会增加患者焦虑不安等情绪，影响其治疗依从性。因此，加强创伤患者的疼痛管理是创伤救治的重要环节，不仅能促进创伤患者早期愈合，减少患者的应激反应，还能降低因神经可塑性引起慢性疼痛的风险，从而最终降低发病率和病死率。近年来，随着急诊医学的飞速发展
2、，创伤患者的存活率大大提高，但是对于创伤患者的疼痛管理仍重视不足。目前，国内缺乏关于急诊成人创伤患者疼痛管理的高质量随机对照研究，同时也缺少急诊成人创伤患者疼痛管理的权威指南。因此，本研究通过全面检索，总结了目前关于急诊成人创伤患者疼痛管理的最佳证据，旨在为急诊医护人员进行成人创伤患者疼痛管理提供参考。1资料与方法检索策略根据6S证据金字塔模型，由上而下检索BMJBestPractice.UpToDate,国际指南协作网、美国国立实践技术指南库、加拿大医学会临床实践指南文库、英国国家临床优化研究所指南库、国际疼痛协会、JBl循证卫生保健中心数据库、美国创伤骨科学会、医脉通、CochraneLi
3、brary.Embase.PubMed.中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库。英文检索词为emergencydepartment/emergencyservice/acutehospital,trauma/wound/injufy,mpain,;中文检索词为:急诊/急诊室/急诊中心创伤/外伤/损伤/疼痛/伤痛/止痛/镇痛检索时限为建库至2022年12月。1.2 文献纳入与排除标准纳入标准：研究对象为成人创伤患者；研究内容为创伤疼痛管理；研究类型为临床决策、最佳实践、指南、证据总结、系统评价、专家共识；研究语种为中文或英文。排除标准：儿童及婴幼儿创伤患者的疼痛管理相关文献；不
4、能够获取全文或会议交流的文献；质量评价不达标的文献。1.3 文献质量评价指南采用临床指南研领口评价系统11（叩PraiSalofguidelinesforresearchandevaluation11,AGREE11）【划进行评价。该系统包括6个领域，23个条目及2个总体评价，每个条目根据同意的程度（17分）进行打分，将每个维度计算总分并标化百分比。专家共识采用JBl循证卫生保健中心（2016）对共识类文章的评价标准（6个条目）进行评价。系统评价采用多维系统评价评估工具（11个条目）进行评价。在文献的质量评价过程中，2名急危重症护理方向且经过循证系统培训过的研究者各自对文献进行评价，若两人对评
5、价结果不一致时，由第3名研究人员加入并讨论，最终形成一致意见。1.4 证据提取及汇总研究者通过精读文献，全面筛选及提取与成人创伤患者疼痛主题相关证据，按照主题类型逐条进行讨论分析与归纳整理，最终进行证据汇总。选用JBI证据预分级系统（2014版）将汇总的证据进行分级，分为15级，1级为最高级，5级为最低级。2结果2.1纳入文献的一般特征检索国内外数据库初步获取文献2983篇，删除重复文献并阅读剩余全文筛选后最终纳入16篇文献其中5篇临床决策【14-18/6篇指南19-24、3篇专家共识【25-27,2篇系统评价28-29,纳入文献的一般特征见表1表1纳入文献的一般特征Table1General
6、characteristicsofincludedliterature，人文献文献来獴文献性质OEEk发衣时间RaJa 等UpToDalc崎床抉策成人创伤的H期处理Blackall 等,UpToDatc峪床决策成年创伤患希的院前急救Sarani 等UpToDatc酶床决策成年创伤加，的院内处理概述Chnstophcr 等,UpToDatc幅床决策老年创伤的初加评怙万处理Rajajee 等,，MUpToDatc幅味抉策Q性中度和血度创伤性脑损伤的处理Hachimi 等欧洲急救医学会指南在Q渗环境中处理急性佟痛：评估Hadrimi H m欧洲急救医学会指南在急诊环境中处理急性痛痛：臂理和建议Hac
7、himiun欧洲急救医学会指南素急情况F急性痛痛管理指南Moov 等 Pll美国急咨医学学会指南急诊科急性终痛的治疔Prcvaldi 等 p急诊次学和护理学会指南3诊创伤管理Galagno 等收美国东部创伤外科学会指南能性胸部创伤的弊硝管理急诊创伤弊痛竹理共也专家组门万力数据H：G家共识总诊创伤终痛管理家共识国家创伤修学中心卬万力教IKH专家共识急性Wl合性软组织损伤诊疗与佟痛管理专家共识全军麻醉Lj或苏学专业委员会E中国知网专家共识故创伤馋痛情理我共识Abo-Smeneh 等 .Pubmcd系统评价急漆创伤强荷便福管理的有效性Sakamoto 等 IalPUbmCd系统if价ll /j羯性I
8、值对减少急诊成年出先终桶的有效性2 0 2 12000866 2 10282 2 2 2 2 2 2 2 1 I 2 2 2 2 Iooooooooooooooo2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 22.2 文献的质量评价结果2.2.1 指南的质量评价结果本研究共纳入6篇创伤疼痛相关指南，来自于4家不同的学会。其中欧洲急救医学会3篇，美国急诊医学和护理学会1篇，美国东部创伤外科学会1篇，美国急诊医学学会1篇。纳入指南的质量两介结果见表2表2纳入指南的质邸价结果Table2Qualityevaluationresultsincludedintheguidelines纳入指
9、南各领域标准化百分比260%230%推徽别解目的牵涉人员制定铲漏性表达的清峨应用性编写的独立性领域数（个）Hachimi等w88.8970.3761.1192.5958.3394.4456BHachimi等p,92.5974.0761.11944455.5691.6756BHachimil279.6353.7055.1063.7250.0075.0036BMotov等m777883.3354.1777.7845.8358.3336BPrcvaldi等网944466.6743.7572.2237.5041.6736BGalvagno等0188.8383.3375.0094.4470.8350.0
10、056B2.2.2 专家共识的质量评价结果本研究共纳入专家共识3篇，分别来自国内急诊创伤疼痛管理专家组、国家创伤医学中心及全军麻醉与复苏学专业委员会，根据标准评价的6个条目进行评价，结果均为是、专家共识总体质量较高，推荐纳入。2.2.3 系统评价的质量评价结果本研究共纳入系统评价2篇,均来自Pubmed数据库，2篇文献在评价时，均为条目5采用的文献质量标准是否恰当评价为不清楚，其他9个条目均评价为是，总体质量较高，推荐纳入。2.3 最佳证据提取结果本研究围绕急诊成人创伤患者疼痛管理这一问题，提取并整合了36条最佳证据，包括急诊成人创伤患者的疼痛管理原则、疼痛评估方式、疼痛给药原则、药物性干预措
11、施、非药物性干预措施及疼痛管理的的动态监护6个方面，见表3表3急诊成人创伤患者疼痛管理的最佳证据总结Table3Summaryofbestevidenceforpainmanagementinemergencyadulttraumapatients证据类别证据内容级别1 .急诊成人创伤疼痛患者应早期按需进行合理的镇痛处理，4推荐从初步评估到提供疼痛措施不超过2025mino疼痛管2.急诊成人创伤在进行疼痛管理时应以患者为中心,采用非2理原则药物和药物镇痛相结合的方式。3 .镇痛的主要目标是让患者感到最舒适,缓解疼痛所引起的2不良生理反应，如代谢亢进等，预防慢性疼痛综合征。4 .立即评估成人创伤
12、患者的疼痛,首次疼痛评估建议在就诊315min内完成，实施镇痛后半小时内再进行评估。疼痛评5.创伤患者疼痛评估要频繁进行,评估频次围绕疼痛程度决5估方式定，疼痛程度加重时，评估频次随之增加。6 .对于清醒能自主交流的创伤患者应采用数字评定量表(N2umericRatingScale,NRS)或连续视觉模拟评分法(Vi据类别证据内容级别sualAnalogScale,VAS)进行疼痛评估。7 .对于无法用语言交流或意识障碍的创伤患者,使用重症监护疼痛观察工具(CriticalCarePainObservationTool,2CPoT)或疼痛行为量表(BehavioralPainScale,BPS
13、)o8 .疼痛评估时结合患者其他症状,包括面部表情、呼吸频率、5心率或患者的肢体动作等。9 .遵循按阶梯给药止痛原则，从低剂量开始，根据患者情况1逐步增加剂量，以求达到最低有效剂量。10 .药物性疼痛实施要基于创伤患者疼痛的严重程度，推荐1使用安全有效的对乙酰氨基酚或短效阿片类镇痛药。疼痛给11.轻度疼痛创伤患者，使用小剂量对乙酰氨基酚或阿司匹1药原则林等非笛体类止痛药。12 .中度疼痛创伤患者，使用可待因片或氨酚待因片等弱阿1片类药物，并可联合非苗体类抗炎药。13 .重度疼痛创伤患者，使用吗啡等强阿片类药，并可同时1联合非苗体类抗炎药。药物性14.使用阿片类药物时，推荐能够做到滴定给药，减少
14、药物干预措不良反应。据类别证据内容级别施15.神志清醒及病情较轻的患者，在排除相关禁忌证后，推3荐优先选择局部用药及口服给药。16 .在有条件的情况下，应用吸入性甲氧氟烷有效减轻创伤1患者的疼痛。17 .病情严重、疼痛程度较高或伴有血流及呼吸动力学不稳1定的患者，优先采取静脉、肌肉给药。18 .对于软组织损伤或局部肿胀患者，局部外用非笛体类抗1炎药来缓解疼痛。19 .对于颅脑创伤伴颅内压显著升高的患者建议在输注阿片3类药物的同时使用有效的镇静剂。20对于钝性胸腔创伤的成人患者,推荐使用硬膜外镇痛和多模态镇痛，即使用不同类别的镇痛药，包括阿片类药物4联合其他药物。21对于创伤性肋骨骨折和连枷胸患
15、者的疼痛难以通过阿片类药物控制时，可加用硬膜外或椎旁导管持续输注罗哌卡1因。若采用区域麻醉仍无法充分镇痛,可输注氯胺酮和（或）利多卡因。22 .对体弱或老年创伤患者优先选用外用镇痛药物，慎用静2据类别证据内容级别脉注射阿片类药物，避免使用非苗体类抗炎药。23 .重度疼痛的老年患者根据患者的年龄、体重、共存疾病1和其他临床因素使用阿片类药物。24 .呼吸动力学不稳定患者应尽可能不使用阿片类药物，或1在呼吸支持的前提下使用。25 .创伤合并肝、肾功能不全的患者需减少吗啡、芬太尼、非苗体类抗炎药等镇痛药物的剂量，使用间隔延长，同时2避免使用哌替咤、乙酰氨基酚等对肝肾功能有损伤的药物。26 .急性闭合
16、性软组织创伤患者在早期采取间歇性冷敷有助于控制疼痛及肿胀，患者在清醒时每13h冷敷20301mino27 对于四肢骨折患者将骨折部位抬高到心脏水平以上，以非药物1进一步减轻肿胀和疼痛。性干预28 .使用音乐、控制呼吸、虚拟现实等外部刺激集中注意力，措施3减轻疼痛。29 .对创伤患者使用情感支持疗法，如鼓励、支持、协助宣3泄等减轻疼痛。30 .对闭合性创伤患者疼痛的局部实施抚触按摩、物理治疗。5据类别证据内容级别31 ,成立规范化疼痛管理小组，加强疼痛患者管理与监护。332 .患者在使用镇痛药物之前，和用药过程中及停药后均需5要对患者一般情况进行评估。33 .疼痛评估后，及时记录疼痛性质、药物作
17、用效果及相关5疼痛管不良反应等，并进一步动态调整镇痛措施。理的动34.严重创伤患者在进行镇痛期间，需要严密监测其呼吸、3态监护循环等情况，用药期间定期评估患者病情变化。35 .对于中、重度疼痛的老年创伤患者，使用短效阿片类药3物时应监测其神志状况及生命体征情况。36 .每日评估创伤患者使用阿片类药物的利弊，并警惕发生3阿片类药物相关不良反应。表选项3讨论3.1本研究采用的方法科学合理，纳入的文献质量总体较高本研究全面地检索有关急诊成人创伤患者疼痛管理的相关文献，经严格筛选纳入相关临床决策、指南、专家共识及系统评价。纳入的5篇指南口9-24分别来自欧洲急救医学会、美国急诊医学和护理学会、美国东部
18、创伤外科学会和美国急诊医学学会，均为权威机构近期所发布，质量总体较高。纳入的4篇专家共识及2篇系统评价内容与研究主题方向较为切合，整体质量也较高。在整个研究过程中，文献的质量评价、文献的证据提取与整合均由相应经过循证专业培训的研究者严格完成，质量评价严格按照相对应的评价标准进行评价。为保证纳入文献意见一致，研究中在出现不同结果时，小组成员反复讨论与推敲，最终达成一致意见。因此,本研究最终形成的证据内容全面、科学合理，可为临床上实施急诊成人创伤患者疼痛管理相关方案提供一定指导。3.2本证据总结涵盖的内容全面且具体，对开展急诊创伤患者疼痛管理具有有指导意义本研究从疼痛管理原则等6个方面形成36条最
19、佳证据。其中第13条为急诊成人创伤患者疼痛的管理原则。疼痛作为目前第五大生命体征,早期评估与科学处理至关重要，目前大多数国家仍缺乏创伤患者紧急疼痛治疗指南，以及在急诊或其他紧急环境下对疼痛评估仍不足。研究表明，创伤后疼痛及其应激反应，可造成患者机体、精神的持久损害，因此，创伤患者的疼痛管理是创伤救治的重要环节之一，以患者为中心采用早期按需镇痛模式可减轻患者痛苦程度，让患者处于舒适状态。因此，急诊医护人员应把握创伤患者疼痛管理原则，早期非药物或药物止痛，改善患者不良结局。第48条为急诊成人创伤患者疼痛评估方式的具体证据内容。疼痛评估是对患者进行有效干预的基础，评估时机、评估频次及评估工具的选择至
20、关重要。为维持适当的患者舒适度，应较为频繁的行常规疼痛评估，对于急诊医护而言评估意识障碍创伤患者的疼痛是一项较大的挑战。CPOT和BPS对危重患者疼痛评估的可信度与一致性较高，尤其对创伤患者，CPoT被证明是一种更为有效的疼痛评估工具。有限的数据显示，一些较新型的疼痛评估方法可能有效，例如瞳孔疼痛指数，该指数是基于对光线或伤害性刺激引起的瞳孔大小和瞳孔反射反应的便携式红外测量，对伤害性刺激的反应通过测量反射性瞳孔扩张的幅度实现。在对创伤患者进行评估时,应该通过表达对患者痛苦的理解，以移情的方式承认和评估患者的疼痛，未来更建议通过向患者提供关于疼痛总体治疗目标和期望让患者参与共同决策，照料者和家
21、属可酌情参与其中。第913条和第1425条分别为急诊成人创伤患者疼痛给药原则及疼痛药物性干预措施的证据内容。本研究在此部分总结了对乙酰氨基酚、非苗体类抗炎药、阿片类药物等给药原则及不同情境下的给药方式、不同类型创伤以及特殊创伤群体给药措施。药物性疼痛实施要基于创伤患者疼痛的严重程度进行，在镇痛药物的选择应根据患者情况优先应用较小不良反应的药物，遵循按阶梯止痛原则，以求达到疑氐有效剂量。研究表明，乙酰氨基酚应用于急诊创伤患的镇痛具有较好的效果，并且没有出现相关不良反应，被认为是安全有效的创伤患者镇痛药物。阿片类药物常出现恶心呕吐、血压降低、呼吸频率过快等不良反应，但无需要使用药物来维持患者的呼吸
22、循环相关案例的报道，是相对安全的急诊镇痛药物，这也要求护理人员在用药期间应做好动态观察。临床医护人员应该通过向患者提供关于总体治疗目标和期望、特定疼痛状况的自然轨迹以及包括短期和长期益处和不良反应风险在内的镇痛选择的详细信息，让患者参与共同决策。第26-30条为急诊成人创伤患者疼痛非药物性干预的证据内容，使用音乐、意象、控制呼吸、虚拟现实等夕卜部刺激集中注意力，能够减轻患者疼痛，研究表明，为患者每天播放约半小时的音乐对减轻其疼痛具有一定作用，也有部分研究有提及替代疗法和辅助疗法的使用，如引导意象、认知行为疗法等，但尚未被系统用于急诊创伤患者，未来有待继续开展相关研究验证其安全性和有效性。第3136条为急诊成人创伤患者疼痛管理的动态监护的证据内容，各医院急诊科应根据实际情况，成立规范化疼痛管理小组，加强疼痛患者管理与监护。在进行镇痛期间，需要严密监测其呼吸、循环等情况，用药期间定期评估患者病情变化。同时，临床工作中需提高医护人员对有效的疼痛管理的意识，创建和实施标准化的疼痛管理流程。
