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1、2024盆腔脏器联合切除术后并发症的预防摘要盆腔脏器联合切除术已成为根治性治疗局部晚期/复发直肠癌的重要方式,近年来随着手术技术的进步和围手术期管理能力的提高，患者长期预后显著改善。然而，较高的围手术期并发症发生率严重影响了患者的术后生活质量和恢复进程，目前仍是外科医生面临的主要难题。精准的手术层面和合适的术中体位有助于充分显露术野，准确辨认主要血管，降低术中出血的发生风险。生物补片、肌皮瓣和带蒂大网膜是常见的盆底重建方式，联合其中两种方式修复盆腔缺损可能进一步降低空盆腔综合征的发生率。髓血管重建能有效预防术后血栓形成和室间隔综合征。微创技术的应用和预康复措施的实施有助于减少术后并发症。笔者对
2、盆腔脏器联合切除术后并发症的预防策略进行综述，以期为临床实践和手术推广提供一定参考。随着手术技术的进步和围手术期管理能力的提高，盆腔脏器联合切除术(pelvicexenteration,PE)已成为改善局部晚期直肠癌(locallyadvancedrectalcancer,LARC)或局部复发直肠癌(locallyrecurrentrectalcancer,LRRC)长期预后的主要方法，其中LARC的5年总体生存率可达到66.3%,LRRC为44.6%1o与传统直肠癌根治术相比，PE术的切除范围更广、手术创伤更大，术后盆腔将遗留巨大空腔，导致围手术期并发症的发生率显著升高(31.6%86%),
3、需要再次手术处理的严重并发症高达14.6%2-3手术相关并发症不仅明显延长了患者的术后住院时间、增加住院费用、降彳氐术后活质量，甚至可能影响长期生存4。因此，如何进一步提升手术的安全性、降低术后并发症的发生率尤其是避免严重的手术并发症，成为目前外科医生开展PE术中遇到的主要难题。本文拟结合相关文献及笔者的经验,就PE术切除LARC/LRRC主要手术相关并发症的预防进行探讨。1主要并发症的预防1.1 手术相关出血合理的外科技术应建立在精准的解剖学理论基础之上PE术的安全实施要求外科医生对盆腔各区域（前、中、后、侧盆）的解剖具备准确而深刻的理解，在实现RO切除的前提下尽可能减少术中及术后出血。侧盆
4、（包括髓血管、输尿管、坐骨神经、梨状肌、骨性结构等）的解剖结构复杂，空间狭窄，解血管的分支众多，因此切除侵犯侧盆的LARC/LRRC的难度最大，术中或术后发生大出血的概率较高。正确清晰的解剖层次对于暴露主要血管分支和预防手术相关出血至关重要。Marcille三角是由L5椎体外侧界、器腰肌内侧界以及靓骨岬头侧组成,三角内是腰能干（L4/5闭孔神经（L2/3/4）和交感神经干5。研究表明，采用Marcille三角入路能够明显提高PE术切除累及侧盆的LARC/LRRC的RO切除术案21%增加至66%,手术首先从Marcille三角的解总血管分叉处开始解剖显露器内动静脉，然后游离侧壁分支血管，随后进入
5、髓内血管更外侧的平面，进而依次解剖显露更多侧盆结构,包括神经（腰t氐干、既神经根、坐骨神经肌肉（腰大肌、梨状肌、闭孔内肌）以及骨（坐骨、脊柱）等，并且能够清晰地显露器内动静脉的壁支及脏支。笔者团队认为，PE术更应重视解剖层次优先的原则，正确的解剖层次有助于充分显露盆腔结构和重要血管/神经组织”等低因术中意外损伤主要血管而导致大出血的发生风险。此外，t氐前静脉丛和背静脉复合体呈薄壁丛状，与骼内静脉有丰富的交通支，具有高血流量特点，术中应仔细辨别这些静脉的解剖结构和血流动力学，术前行介入栓塞阻断器内动静脉能明显减少术中和术后出血7-8。觎前静脉丛、血管神经束以及手术操作空间局限等因素导致LARC/
6、LRRC侵犯t氐骨的切除过程中容易发生难以控制的大出血，因此采取合适的手术体位暴露手术视野、方便手术操作则尤为重要。目前，既骨切除术常见的体位为俯卧折刀位，具有操作视野清晰、方便及时止血等优势，但对骨盆侧壁显露较差,术中无法准确识别主要血管。Solomon等9于2014年首次提出经腹入路行能骨切除术，其最大的优势在于整个手术过程中能清晰地辨别盆腔主要血管并进行精准结扎。笔者团队认为，切除侵犯既骨的LARC/LRRC应先采用截石位,经腹入路结扎支配盆底肌群的骼内血管及分支，以及髓内血管与拟切除既骨神经孔间的交通血管，然后转为俯卧折刀位，经削尾入路在预切除线离断既骨及盆底肌群。截石位联合折刀位有助
7、于预防术中发生严重出血，并且能够迅速控制出血。此外，充分发挥电刀、双极电凝、超声刀、高频血管切割闭合系统等能量器械的优势可进一步预防术中出血。PE术切除侵犯部分尿道或全部膀胱的LARC/LRRC的难点在于如何横断男性尿道，由于传统经腹入路的术野暴露差、术前放疗史和既往手术史等因素限制，在前列腺下方横断尿道不仅操作困难，可能导致切缘阳性，而且可能损伤背静脉复合体导致大出血的发生10o笔者团队建议采用经会阴入路暴露耻骨联合及耻骨下支，随后结扎阴茎底部的膜性尿道，能够保证安全切缘的同时避免损伤背静脉复合体，预防术中出血的发生。1.2 空盆腔综合征PE术切除了盆底较多的器官和组织,术后遗留的巨大空腔是
8、并发症较多且复杂的主要原因，包括盆腔积液或脓肿、会阴伤口感染及裂开、会阴疝、慢性窦道、小肠粘连至盆腔创面引起粘连性肠梗阻甚至肠屡等，以上一系列并发生统称为空盆腔综合征。一项回顾性研究口1纳入716例接受PE术的LARC/LRRC患者,需再次行手术治疗的并发症发生率约为10%(n=75)z其中发生空盆腔综合征的患者共40例，主要表现为盆腔积液及脓肿、小肠会阴瘦、粘连性肠梗阻等。术前放化疗、既往盆腔手术史、糖尿病、体质量指数较低等因素可能增加空盆腔综合征的发生风险，因此如何有效修复盆底缺损以预防空盆腔综合征的发生是目前亟需解决的难题。生物补片是目前常见的盆底重建方式之一，能够恢复盆底腹膜的完整性,
9、为小肠、大网膜等腹腔内容物提供有效支撑。有研究口2-14表明，生物补片修复PE术后盆底缺损具有操作简单、不受解剖条件限制、术后活动不受限等优点，与直接缝合会阴伤口相比具有更低的会阴相关并发症发生率，特别是会阴伤口感染及裂开、会阴疝和粘连性小肠梗阻的发生率更低。笔者团队认为，生物补片具有良好的组织相容性和韧性，不会引起排异反应，能够避免小肠坠至盆腔引起粘连性肠梗阻甚至肠屡，并且可以将盆腔封闭，阻止盆腔积液、脓肿或出血等并发症累及腹腔，也不影响会阴伤口愈合失败的患者行二期盆底重建手术。生物补片类型可能影响PE术后盆底重建的远期效果，相比于脱细胞真皮机制、猪小肠黏膜下层以及猪心包等，基底膜生物补片具
10、有材料降解与组织再生同步、无慢性炎症、耐受感染等特点，可能具有更低的空盆腔综合征发生率。肌皮瓣是另一常见的PE术后盆底重建方式，通过将血管丰富且未被射线照射的肌肉组织填塞盆底，在实现会阴伤口无张力闭合的同时减少空盆腔体积，与直接缝合相比具有更低的深部手术部位感染率、会阴伤口裂开率以及再手术率。Zeiderman等15研究表明，具有既往接受放疗史、既往行腹会阴联合切除术、拟行PE术、拟行能骨切除术等危险因素的患者，肌皮瓣行盆底重建的总体并发症发生率和盆腔感染率明显低于直接缝合。常见的肌皮瓣类型有腹直肌皮瓣、股薄肌皮瓣、双侧V-Y臀大肌推进皮瓣、股前外侧肌皮瓣等。腹直肌皮瓣活动度大并且张力小，能够
11、同时实现填充盆底缺损和阴道重建，术后皮瓣坏死、会阴伤口感染以及会阴疝的发生率较低；然而腹直肌皮瓣的供区腹壁疝发生率高达16.7%,并且增加肠造口以及泌尿系统重建的难度14。股薄肌皮瓣更易获取，供区并发症发生率和远端皮瓣坏死率较低，并且不会额外增加腹壁创伤；然而股薄肌组织体积较小，旋转弧度不足，术后早期皮瓣相关并发症发生率高达25.81%,并且皮瓣裂开率明显高于腹直肌皮瓣16-18。双侧V-Y臀大肌推进皮瓣能够保持神经支配和良好的血管化，不易发生远期皮瓣体积缩小口9。目前肌皮瓣在降低PE术后空盆腔综合征发生率方面得到越来越多研究者的认可。笔者团队针对PE术后会阴伤口愈合失败的LARC/LRRC患
12、者尝试采用臀大肌皮瓣二期重建盆底，臀大肌皮瓣的血运丰富，抗感染能力强，并且能够通过对称旋转和推移使修复面积增大1倍缝合时相互嵌合补缺，减少伤口张力，初步研究结果（待发表）显示患者的会阴伤口均顺利愈合，未发生皮瓣裂开或坏死。值得注意的是，肌皮瓣修复PE术后盆底缺损的关键在于根据手术切除范围和术前放疗部位选择合适的肌皮瓣类型，避免供体和受体部位的潜在并发症。当术中结扎髓内动脉近端，并且臀上动脉也被离断时，选择臀大肌皮瓣行盆底重建后皮瓣相关并发症可能明显增多。无论是生物补片还是肌皮瓣重建盆底缺损都无法完全消除空腔，而尽可能减小空腔体积是预防空盆腔综合征的关键。大网膜的血供丰富，参与溶菌酶和蛋白水解酶
13、的释放，能够清除腹腔中的感染因子并吸收渗出的积液20oLee等21报道PE术后盆底重建方式采用可降解合成补片覆盖盆底创面，并在补片上方填塞大网膜，补片下方放置引流管，既可以避免小肠与盆底创面直接接触，又能够减少盆腔积液，研究结果显示10例患者术后未发生会阴疝、肠屡、补片感染等并发症，2例患者出现t氐前积液。笔者团队提出采用带蒂大网膜联合基底膜生物补片的方式重建PE术后盆底缺损，可同时发挥生物补片和大网膜皮瓣的优势，减小盆底空腔的体积,以期进一步预防空盆腔综合征，相关临床研究正在进行当中。1.3 尿路感染和尿漏当LARC/LRRC侵犯膀胱三角或全部膀胱时，PE术后需行泌尿系统重建，包括输尿管再植
14、、输尿管经皮肤造屡、回肠或结肠代膀胱等，术后主要并发症为尿路感染（40%）和尿漏（16%）,高危因素包括切缘阳性、输尿管切除长度过多、既往盆腔放疗史、合并心血管疾病等22。当可以保留部分膀胱并且尿道未被肿瘤侵犯时，选择输尿管再植能够恢复原有的尿路结构，术中裁剪输尿管时应尽量使用剪刀，避免电刀或超声刀对输尿管造成的热损伤，尽可能地游离输尿管近端以保证输尿管再植后吻合口的张力较小，采用生物补片修复后腹膜缺损保护输尿管，以上方法将有助于预防术后泌尿系统并发症的发生。研究23表明，PE术后重建泌尿系统时采用回肠代膀胱和结肠代膀胱两种方式在输尿管吻合口漏、泌尿系统总并发症、术后死亡率、严重手术并发症（C
15、lavienDindoI11级）以及住院时间方面均无显著差异;与结肠代膀胱相比，回肠代膀胱的术后肠梗阻发生率明显更高、手术伤口感染率明显更低；值得注意的是，回肠代膀胱将额外增加回肠吻合口，术后吻合口漏的发生率为4%o此外，有研究24尝试采用输尿管-乙状结肠吻合加近端乙状结肠造瘦，即结肠双腔湿性造口术，其优势在于腹壁仅有1个造口，不影响行腹直肌皮瓣盆底重建，然而尿液和粪便混合排放可能增加术后造口护理难度，可能影响患者术后的生活质量。笔者团队认为PE术后泌尿系统重建方式的选择对预防术后并发症的发生具有重要意义。输尿管经皮肤造屡操作简单，但术后护理较为棘手，尿液容易外渗导致浸润性皮炎以及腹部切口感染
16、的发生，缺少膀胱的储存和屏障作用后容易发生输尿管狭窄及感染，明显降低患者的生活质量，因此泌尿系统重建方式更推荐使用回肠代膀胱或结肠代膀胱。应根据患者个体情况和手术切除范围选择合适的泌尿系统重建方式，比如当反复切除降结肠或在根部离断肠系膜上动脉时，受限于降结肠长度以及血供，应采用回肠代膀胱方式；而有盆腔放射史的患者可能存在放射性肠炎，容易因微血管损伤导致输尿管吻合口漏和狭窄，因此选择结肠代膀胱更为合适。1.4 下肢缺血性并发症当髓外血管甚至骼总血管被肿瘤侵犯行节段切除术时,超过50%的患者术后发生血管相关并发症，包括血栓形成、缺血-再灌注损伤、室间隔综合征等,其中24%的患者需要再次手术处理6。
17、因此，若能外血管或髓总血管的切除长度3cm时需要行血管重建，以预防术后并发症的发生。目前解静脉的重建方式包括人造血管、大隐静脉螺旋拼接、同种异体静脉移植等，骼动脉的重建方式有人工血管、血管补片、腔内预置覆膜支架、自体血管桥接(如股动静脉自体移植桥接股浅静脉/二级动脉转位技术、对侧器内动脉转位等25-28。笔者团队认为，当术前影像学评估需要切除部分器外血管或髓总血管时，应提前制定血管重建方案，解动脉可术前放置覆膜支架；相比于人造血管，自体血管重建具有更高的通畅率和更强的抗感染能力。此外，对于剥离外膜而内膜完整的器动脉，使用基底膜生物补片包裹可能避免术后动脉瘤的形成。2微创手术的开展随着腹腔镜技术
18、的普及和机器人手术的广泛应用，研究者开始尝试应用微创技术完成PE术，以减小手术创伤，降低术后并发症的发生风险。一项回顾性多中心研究29比较了腹腔镜PE术与开放PE术切除LRRC侵犯后盆的围手术期结果和预后，结果显示腹腔镜PE术组的手术时间(240min比295min,P=0.009术中出血量(100mL比30OmL,P0.001手术部位感染率(20.4%比58.8%,P=0.0031尿潴留率(3.7%比17.6%,P=0.020)和术后住院时间(Iod比13d,P=0.009)均明显短于或低于开放PE术组，2组在3年总生存率(C)VeraIlsurvival,OS局部复发率和无病生存率(dis
19、easefreesurvivalfDFS)方面相比无显著差异。Tang等30研究表明腹腔镜PE术与开放PE术切除LARC/LRRC相比,腹腔镜PE术组的术中出血量(200mL比500mL,P=0.003)、总体并发症发生率(12/48比25/48,P=0.006)和手术部位感染率(8/48比20/48,P=0.007)均明显低于开放PE术组，并且住院时间更短，2组在3年局部复发率、OS以及DFS方面同样无显著差异。此外，meta分析结果31表明，与常规PE术相比，微创PE术的手术时间更长，但术中出血量明显减少，总体并发症发生率显著降低(56.7%比88.5%然而，也有研究32表明，与开放PE术
20、相比，腹腔镜PE术的手术时间更短(432min比640min,P0.001术中出血量更少(900mL比1550mL,P0.001X术中输血量更少(17OmL比250mL,P=0.03),而2组的总体并发症发生率(60%比69%,P=O.3061中位住院时间(Ild比12d,P=0.634)和RO切除率(87%比89%,P=0.668)无显著差异。笔者团队认为，在保证RO切除的前提下，采用腹腔镜或机器人技术行PE术微创切除LARC/LRRC是安全可行的，具有高清放大的手术视野、更加精细的解剖操作、手术创伤小、术后恢复快等优势，有助于减少术后并发症的发生，加快患者的术后恢复进程。此外，荧光引导手术
21、、三维建模、立体定向导航等新型技术的应用将有助于进一步精准确定手术切除范围，减少术中的副损伤，预防术后并发症的发生。3术前预康复的实施近年来,术前预康复训练逐渐被认为是LARC/LRRC患者围手术期管理的重点之一，旨在通过术前功能训练、加强营养支持、社会心里干预等措施提高患者的手术耐受能力，降低术后并发症的发生率。例如，术前心肺功能测试能够评估患者的无氧代谢阈值，预测术后并发症的发生风险；通过识别高危手术患者，在围手术期管理过程中重视对高危因素的处理，从而有助于降低术中死亡和严重并发症发生的风险33。研究34表明，术前营养不良是结直肠癌患者术后并发症发生率升高的独立危险因素。术前加强营养支持已
22、成为多学科讨论的重要内容之一，有助于改善围手术期预后,降低术后感染率，以及缩短术后住院时间35。术后早期行肠外营养支持保证充足的能量供应，当患者能够经口进食时应个体化定制肠内营养方案。与肠外营养相比，肠内营养支持可以改善术后体质量减轻和四肢力量弱化。笔者团队认为，LARC/LRRC患者均存在营养不良和耐受手术能力不足的情况，术前预康复措施的实施能够提升患者的心肺功能，改善营养状况，并且缓解术前焦虑和紧张情绪，进而有助于预防术后并发症的发生，加快术后恢复进程。4总结近年来，PE手术开展日益增多，如何在积极开展PE术的同时，通过精准解剖层面操作、合适的盆底缺损/泌尿系统/血管重建、微创技术应用和预康复措施等，在不降低手术根治性的前提下，降低患者术后并发症发生率，对提高LARC/LRRC的治疗水平、保证患者术后顺利恢复和提高患者术后生活质量具有重要的意义。
