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1、2024最新专家共识：抗心律失常药物临床应用心律失常是指心脏电冲动的频率、节律、起源部位、传导部位、传导速度或激动次序发生异常。根据发生原理，可以大致分为两大类：冲动形成异常和冲动传导异常。冲动形成异常包括窦性心律失常和异位心律失常。冲动传导异常包括生理性传导异常、病理性传导异常和房室间传导异常。药物治疗是心律失常治疗的基本手段，抗心律失常药物（ADD）种类繁多，且不同药物的作用机制各不相同。本文将根据我国最新发布的抗心律失常药物临床应用中国专家共识做一重要内容梳理。一.抗心律失常药物的治疗原则1 .明确心律失常的治疗目的首先评估药物治疗的必要性。无器质性心脏病或无明显症状、不影响预后的心律失
2、常，多不需治疗。心律失常治疗的目的主要是缓解症状或减少心律失常对心功能和心肌缺血等的影响，不应都以消灭或减少心律失常为主要目标，且应重视药物的安全性。2 .兼顾基础心脏疾病的治疗心律失常多与其他疾病伴发。心律失常的治疗需在基础疾病已有的治疗证据和指南基础上，权衡心律失常治疗的重要性和紧迫性。3 .正确选择抗心律失常药物依据药物的抗心律失常谱，当多种药物存在相似作用时，需考虑器质性心脏病及其严重程度和药物不良反应。避免影响或忽视基础疾病的治疗而过度使用抗心律失常药物或因顾虑药物不良反应而不用药或给药剂量不足。4 .协调药物治疗与非药物治疗符合非药物治疗适应证者，应根据指南进行推荐，药物用于提高疗
3、效或减少植入型心律转复除颤器（ICD）放电等；血流动力学不稳定时，主要考虑电转复/除颤或起搏等。二、抗心律失常药物的分类及其作用机制1.I类药物（钠通道阻滞剂）：抑制峰钠电流（INa）可降低心房、心室肌和心脏传导系统动作电位（AP）幅度和最大除极速率，增高兴奋阈值，减慢传导，抑制异位自律性和阻断折返激动。作用机制代表药物IA类抑制0相，延迟传导，延长不应期。奎尼丁、普鲁卡因胺和丙口比胺IB类对正常组织的0相影响小，对异常组织的0相抑制大，缩短动作电位时程（APD）或影响甚小利多卡因和美西律IC类明显地抑制0相，明显地减慢传导，对复极影响轻微。普罗帕酮和氟卡胺ID类选择性晚钠电流抑制剂，缩短AP
4、D和QT间期,降低复极离散度，治疗浓度不影响峰钠电流（INa）和室内传导雷诺嗪2.n类药物（受体阻滞剂）包括选择性i受体阻滞剂美多洛尔和比索洛尔，非选择性B受体阻滞剂普蔡洛尔和纳多洛尔，及兼有B和Od受体阻滞作用的卡维地洛等。口类药物可以阻滞1受体、降低腺昔酸环化酶活性和细胞内环磷酸腺苗（CAMP）浓度，从而降低窦房结自律性，延长房室结（AVN）传导时间和不应期，提高心室颤动阈值；抑制钙通道和RyR2介导的Ca2+释放，降低细胞内Ca2+水平，抑制早后除极（EAD）或迟后除极（DAD）。阻滞作用在交感神经张力增高时增大，在正常心脏或迷走神经张力增高时减小。II类主要用于治疗窦性心动过速（窦速）
5、或降低室上性心律失常的快速心室反应；可预防心肌梗死、心功能不全合并的恶性心律失常及猝死并降低病死率。也用于LQTS和儿茶酚胺敏感型室性心动过速（室速）等。3.In类药物（钾通道阻滞剂）通过延长心房和/或浦肯野和/或心室肌细胞APD和有效不应期（ERP）,终止或预防室上性和室性心律失常。非选择性K+通道阻滞剂：同时阻滞多种K+通道。如决奈达隆和胺碘酮；选择性K+通道阻滞剂：包括索他洛尔、伊布利特、多非利特、尼非卡兰等。4.IV类药物（钙通道阻滞剂）维拉帕米和地尔硫草为非二氢叱咤类钙通道阻滞剂。可阻滞细胞膜L型钙通道，降低窦房结自律性和AVN传导，延长AVN的ERP和PR间期，抑制EAD或DADo
6、5.其他窦房结If抑制剂：伊伐布雷定。抑制窦房结If,降低4相去极化速率和窦房结自律性，减慢窦性心率。B-受体激动剂：异丙肾上腺素和肾上腺素。兴奋叩受体，增大If幅度，增快窦房结频率及异位起搏点的逸搏频率，治疗心动过缓或慢频率依赖的心律失常。肾上腺素用于心肺复苏（CPR）o毒蕈碱M2受体阻滞剂：阿托品和其若类。降低迷走神经兴奋性，使交感神经张力相对增强。毒蕈碱M2受体激动剂：洋地黄类药物。抑制Na+、K-ATP酶活性，增加心肌收缩力和心输出量，反射性（间接）兴奋M2受体，增高迷走神经张力，减慢心率及AVN传导,延长AVN的ERP,增加隐匿传导。腺首A1受体激动剂：腺昔。激活腺昔A1受体，降低窦
7、房结、心房和AVN自律性，抑制AVN传导;在心室肌细胞降低肾上腺素能介导的腺首酸环化酶活性，抑制触发激动，终止室上性心动过速（室上速）及特发性室速。=抗心律失常药物的适应证1. I类药物Ia硫酸奎尼丁：用于治疗合并Brugada综合征、类药早复极综合征和短QT综合征的心律失常或特发物性室颤；普鲁卡因胺：目前推荐用于预激综合征并房颤的药物转复；丙哦胺：用于迷走神经张力增高相关的房颤，并可用于梗阻性肥厚型心肌病，治疗心律失常的同时不会加重流出道梗阻。禁用于心衰患者。Ib利多卡因：用于治疗急性心肌梗死、洋地黄中类药毒、心脏外科手术及心导管术合并的室早和室速。物室速和室颤需反复电复律时,可提高复律成功
8、率；美西律：用于室早、室速的治疗和预防复发Ic普罗帕酮终止或预防无器质性心脏病的房扑、类药房颤（包括预激综合征）、阵发性室速及症状性物房性期前收缩（房早）和室早，转复阵发性室上速。氟卡尼：与普罗帕酮相似，用于无器质性心脏病的室速或室上速，房颤转复和窦律维持。莫雷西嗪：治疗无器质性心脏病患者的房早和室早。Id雷诺嗪。用于治疗慢性心肌缺血；可减少冠心病类药特别是非ST段抬高型心肌梗死合并的室早、短物阵室速和房颤。2. n类药物普蔡洛尔：以往用于控制室上性和室性心律失常，特别是与儿茶酚胺刺激有关或洋地黄中毒引起的心律失常。目前主要用于LQTS和儿茶酚胺敏感型室速；美托洛尔：用于治疗室上性快速心律失常
9、，包括窦速、房扑和房颤的心室率控制；缺血性心脏病合并快速心律失常；减少室上性或室性心律失常相关症状；改善射血分数降低的心衰(HFrEF)患者的预后；比索洛尔：用于室上性和室性快速心律失常，特别是合并心肌缺血和HFrEF时。艾司洛尔：超短效1受体阻滞剂，主要用于房颤、房扑时的心率控制，窦速、围手术期心动过速、心律失常电风暴的治疗；纳多洛尔：用于治疗LQTS(特别是2型)和儿茶酚胺敏感型室速；卡维地洛：用于治疗窦速，特别是扩张型心肌病合并窦速；阿替洛尔：用于治疗窦速和早搏，控制房扑、房颤的心室率。3. In类药物胺碘酮：用于室上性和室性快速心律失常（尤其伴有器质性心脏病），血流动力学稳定且无QTC
10、间期延长的单形或多形性室速，房颤的药物复律、维持窦律和快速心室率的控制，加强电复律和除颤的疗效；决奈达隆：用于阵发性或持续性房颤转复后维持窦律，减少因房颤住院的风险，减少房颤合并心血管高危因素（如75岁以上、高血压、左心房增大等）的心血管住院率和死亡率；有B受体阻滞作用，可用于稳定性冠心病合并房颤。胺碘酮引起甲状腺毒性时可换用决奈达隆；索他洛尔：用于房颤复律前后以及室性心律失常的治疗；伊布利特：用于近期（有主张90d内）发作的房颤、房扑的急性转复，起效快，转复率高，常用于导管消融术中房颤的转复；多非利特：用于房颤、房扑复律和维持窦律；可用于合并心衰患者；尼非卡兰：用于危及生命的室速和室颤。可减
11、慢房室旁路传导，有终止房颤的作用；维纳卡兰：用于转复近期发生的房颤，适用于持续时间7d的非术后房颤或发作3d的心脏术后房颤，可用于轻度心衰。4. W类药物维拉帕米：用于房颤或房扑的心室率控制，不适当窦速，终止（静脉）和预防（口服）阵发性室上速，也可用于终止左后分支起源的特发性室速和短联律间期（340360ms）室早诱发的室速。地尔硫草：用于房颤和房扑时快速心室率的控制，终止阵发性室上速。5. 其他起搏电流If抑制剂：伊伐布雷定。治疗不适当窦速或心脏慢性收缩功能不全（美国纽约心脏病学会分级UIV级），在服用B受体阻滞剂后，窦性心率仍75次min的患者。B受体激动剂：异丙肾上腺素：用于高度或3度A
12、VB,尤其伴阿斯综合征发作时（除外室速或室颤引起）；用于LQTS（特别是2型和3型）可提高心率并缩短QTg抑制TdP;抑制Brugada综合征和早复极综合征等合并室颤/室速风暴。肾上腺素：用于心脏骤停的CPRe毒蕈碱M2受体阻滞剂（阿托品）：用于迷走神经兴奋性增高导致的窦缓和窦房阻滞、AVB等，也可用于SND合并的缓慢交界区心律。间接M2受体兴奋剂（Na+.K-ATP酶抑制剂）：地高辛：用于减慢房颤或房扑的快速心室率及终止室上速，尤其合并心功能不全时。去乙酰毛花苜（西地兰）：用于病情紧急时减慢房室结传导，如合并严重左心衰的阵发性室上速、房扑和房颤。腺首A1受体激动剂：腺昔。用于终止房室与房室结
13、折返性心动过速，部分房性心动过速（房速）和右心室流出道特发性室速。四.抗心律失常药物的致心律失常作用抗心律失常药物治疗导致心律失常或是原有心律失常加重，称为致心律失常作用，发生率约为5%到10%。新出现的快速心律失常，如：QTC间期延长相关的TdPx常见于Ia类和11I类药物以IKr抑制为主的药物，除停药外，按尖端扭转型室速（TdP）的治疗原则进行处理.Ic类减慢电活动的传导，可引起单形性室速或室颤、无休止室速、房扑1：1下传心室，治疗可予氯化钠、乳酸钠或碳酸氢钠。缓慢心律及传导障碍，如：AVB、室内传导阻滞、QRS增宽。原有心律失常恶化，非持续性心动过速转变为持续性心动过速或频率加快。高龄、肝肾代谢异常、药物的大剂量和长期应用及药物之间的相互作用可影响药物的致心律失常作用。参考文献：1.杨宝峰、陈建国主编：药理学（第9版），人民卫生出版社，20182.中华医学会心血管病学分会，中国生物医学工程学会心律分会.抗心律失常药物临床应用中国专家共识.中华心血管病杂志，2023,51(03):256-269.
