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1、NCCNNationalComprehensiveCancerNetworksNCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines)直肠癌2020 Vl2019.12.19Continue从医二十载与肿瘤打交道二十年译者有话说宋永春，西安交大一附院肿瘤外科，副主任医师西安交通大学肿瘤学博士美国乔治华盛顿大学博士后经历立志付出毕生精力与肿瘤顽疾做斗争同时热衷公益事业，是NCCN指南者软件创始人发明最简单易用的方法传播肿瘤规范化诊治知识“掌控”“指滑”之间不再需要全篇掌握最新版指南就能以最新原则指导诊治通过提高相关医生水平，帮助更多患者，是
2、我们的理想。译者提醒：上述知识无需通篇记忆，按照患者病期和治疗情况，选择“进入系统”开心使用吧!REC-I译者提醒：以下内容在NeCN指南者后台也进行了同步更新，您可随时进入指南者免费查阅!te. xcftft. co(SIrMmtf考“Mwr*tsFmHfAv 壑 Emt a-UCMUMVWttB498MaBMC*4aAiMnrt.E.*EWx，:GMMHMeHlAt)AftDBfHBHACZISCSB!；：T/-ItVtiieiuiIMMiii.mtrtaavrAscrr0*m*9mmREC-I译者提醒：上述知识无常通篇记忆，按照患者病期和治疗情况，选择“进入系统”开心使用吧!2020.改
3、NCCN指南丁直肠癌2020.V1v3版的更新要点2020.WL版相对于2019.v3版的更新要金1.移除“伊立替康+西妥昔单抗或帕尼单抗+维莫非尼（BRAFV600E突变阳性）”2.更新参考文献二、REC-I1.检查，新增“MMR/MSI检测（REe-2同样修改）2.新增脚注f：见病理学原则REC-B8of9三、REC-21 .检查，第五个栏目删除：直肠硬镜2 .多学科评估中增加“包括正式的手术评估”3 .最后丁餐目删除“考虑”二字4 .临床分痴城后一个栏目修改：T3,N任意，且侵犯或威胁CRM四、REC-31.经月2.在化3.pT3,NO,删除pT2探病首选胃防獭治疗新增：FOLFOX或C
4、APEOX（对于切缘阴性修改）五、REC-51 .更新脚注w：”等待和观察”-一种在有经验的多学科中心进行的一种非手术（化疗和放疗）的管理方法。六、REC-61.新辅助化疗中新增mfolroxiri（用于T4,n+）”方案2 .新增脚注y：部分病人可以考虑进行术中放疗（IORT）,详情见放疗原则REC-E七、REC-71.检查新增:八、RER1内J,“对于存在肝脏潜在可切除病变的病人，考虑肝脏MRI”聪且进展的治疗方案：短期放疗改为姑息放疗（首选）符梗阻的主要治疗更新：绕过即将放生的梗阻H-一、REC-13译者提醒：上述知识无需通篇记忆，按照患者病期和治疗情况，选择“进入系统”开心使用吧!RE
5、C-I达拉非尼+曲美替尼+（西妥昔单抗或帕尼单抗）（BRAFV600E突变阳性）康奈非尼+（西妥昔单抗或帕尼单抗）（BRAFV600E突变阳性）2.新增脚注pp.对于接受靶向治疗的患者，患者发生感染的风险、监测和预防建议,3.新增脚注qq.生物治疗仅用于对新辅助治疗有良好反应的继续治疗。十三、REC-B3of91 .病理分期中新增第三部分：肿瘤出芽十四、REC-B5of91.MSl或MMR检测修改第？子栏目：MMR或MSI检测推荐在所有新诊断的结肠癌患者中进行栏目：MSI检测应当通过PCR或NGS检测进行，后者在有必兰目：在有明显的家族遗传背景时，在基于BRAFV605嵬见NcCN癌症相关感染
6、的预防和治疗指南的uINF-Ao修改第修引十五、1.新增CCN遗传/家族高风险评估：直结肠需要确认RAS和BRAF基因型的情况下尤为适用。揶查时要尤为小心。十六、REC-CIof31.经腹切除，治疗原则，新增第一个和第三个子栏目。十七、REC-C2of31.转化为可切除或可消融病灶的评估更新十八、REC-E放疗原则1.一般原则第二个栏目更新：肝或肺转移瘤数目局限为几个时，消融放疗可使用于高度选择的病例或者临床试验十九、REC-F1of131.在患者适合深度治疗中的初始治疗中移除下列治疗方案：单必（首选灌注）土贝伐单抗卡培他滨土贝伐匕台疗的患者的初始治疗中新增下列方案：朱单抗或拉帕替尼D（HER
7、2扩增和RASWT）方新增“进展”IO果之前用过氟嚅一，见REC-F5of13”5.新增脚注g：对于身体条件比较好的患者强烈考虑FolfoxiriL将先前用“Folroxiri”改成先前用“奥沙利钳和伊立替康”二十二、REC-F5Of131 .后续治疗新增下列方案:达拉非尼+trametinib+（西妥昔单抗或帕尼单抗）（BRAFV600E突变阳性）康奈非尼+binimetinib（西妥昔单抗或帕尼单抗）（BRAFV600E突变阳性）二十三、REC-F9Of131.新增下列的剂量方案： IROX+贝伐单抗贝伐单拧95mgkgIV第一天每三）翁飞 静鳖滴注5-FULV+贝伐单抗贝伐kgIV第天每
8、两周SM二十四、REC-F10of131.新增下列方案 伊立替康+贝伐单抗伊立替康18Omgm2IV第一天贝伐单抗5mgkgIV第一天每两周重复一次或伊立替康300-350m2IV第一天贝伐单抗7.5mgkgIV第一天每三周一次IV第一天一天1.纳武单抗+易普利姆玛新增下列方案一、总体修改L在贝伐单抗下新增脚注：一种FDA批准的生物类似物可以替代贝伐单抗2.在曲妥珠单抗下新增脚注：一种FDA批准的生物类似物可以替代曲妥珠单抗二、REC-71.检查，第七个栏目更新：确定肿瘤的RAS和BRAF突变以及HER2的扩增情况（分开检测或者作为NGS中的一部分）2.更新脚注y：如果已知RAS/RAF突变，
9、可以不做HER2检测。NGS有能力分辨出少见的突变和融合基因。三、REC-12L移除脚注y2.更新脚我：确定肿瘤的RAS和BRAF突变以及HER2的扩增情况（分开检测成 评估原则 REC-B 5 of 7-KRAS, NRAS, BRAF 突变和 MSI/MMR 检测）。NGS岁M帕妥珠单抗或拉帕替尼（ HER2扩增和RASWT）现在彰R （2五、REC-F 9 of 131.曲2.恩曲替力NGS中的一部分）。如果已知RAS/RAF突变，可以不做HER2检测。川 见病理学 见的突变和融合基因。四、REC-FLFoLFoXIRl方案的剂量修改：5-Fu1200mgndX2天（总剂量2400mgn
10、持续滴注时间48小时）+,自第1天开始2.欧洲研窕的剂量为320Omg/m2,美国病人表现出对5-FU比较不耐受。上述描述的剂量为适合美国病人的剂量。六、REC-F11of131.新增恩曲替尼的方案以及参考文献一、总体修改1.移除“伊立替康+西妥昔单抗或帕尼单抗+维莫非尼（BRAFV600E突变阳性）”2.多学科评估中增加“包括正式的手术评估”LMSI或MMR检测1 .经腹切除删除pT2疾病首选2 .在化疗/放疗后新增分支3 .pT3,NO,MO后的辅助治疗新增：FOLFoX或CAPEoX（对于切缘阴性的近端肿瘤）（REC-4同样修改）五、REC-51.更新脚注w：“等待和观察”-一种在有经验
11、的多学科中心进行的一种非手术（化疗和放疗）的管理方法。六、REC-61 .新辅助化疗中新增“Folroxiri（用于T4,n+）”方案2 .新增脚注y：部分病人可以考虑进行术中放疗（IORT）,详情见放疗原则REC-E七、.RE蒙1.检查新懿酸于存在肝脏潜在可切除病变的病人，考虑肝脏MRl八、R6O91.不行瘤且进展的治疗方案：短期放疗改为姑息放疗（首选）1.对于已经梗阻或即将梗阻的主要治疗更新：绕过即将放生的梗阻十、REC-Il1.更新文献中的参考文献H-一、REC-131.辅助治疗广泛修改。十二、REC-141.新增下列治疗方案达拉非尼+曲美替尼+（西妥昔单抗或帕尼单抗）（BRAFV600
12、E突变阳性）康亳I（西妥昔单抗或帕尼单抗）（BRAFV600E突变阳性）2.新增脚注pp.对于接受靶向治疗的患者，患者发生感染的风险、监测和预防建议，见NeCN癌症相关感染的预防和治疗指南的“INF-A”。十五、REC-B 6 of 9消融放疗可使用于高度选择的病例或者临床试NCCN指南一直肠癌2020.V1MMR或MSI检测推荐在所有新诊断的结肠癌患者中进彳NCCN遗J。家族高风险评估：直结肠检测应当通过PCR或NGS检测进行，后者在有转移要确认RAS和BRAF基因型的情况下尤为适用。明显的家族遗传背景时，在基于BRAFV600突变而理Z集筛南耍尤为小心。1.新增页面十六、REC-C1of3
13、1.经腹切除，治疗原则，新增第一个和第三个子栏目。十七、REC-C2of31.转化为可切除或可消融病灶的评估更新十八、REe-E放疗原则1.一般原则第二个栏目更新：肝或肺转移瘤数目局限为几个时,验十几、REC-F1of131.在患者懿深度治疗中的初始治疗中移除下列治疗方案：*FULV（首数灌注）土贝伐单抗卡培他滨士贝伐单抗2 .对于京型患者的初始治疗中新增下列方案：（曲妥珠单抗+帕妥珠津城或拉帕替尼）（HER2扩增和RASWT）3 .患者不适合湿度治疗后新增“进展”4 .功能状态好转后新增“如果之前用过氟嚏咤，JJlREC-F5of135 .新增脚注g：对于身体条件比较好的患者强烈考虑Folf
14、oxiri二十、REC-F2of131.新增链接至NCCN姑息治疗指南二H-一、REC-F4of131.将先前用“F0LR0XIRI”改成先前用“奥沙利伯和伊立替、REC-F5of13IROX+贝伐单抗（西妥昔单抗或帕尼单抗）（西妥昔单抗或帕尼单抗）(BRAFV600E突变阳(BRAFV600E突变阳.A顶伐第大 峥卞，伐单抗贝伐单抗5mgkgIV第一天每两周重复一次二十四、REC-F10of131.新增下列方案 伊立替康+贝伐单抗伊立替康180mgm2IV第一天贝伐单抗5mgkgIV第一天每两周重复一次或伊立醒/00-3500?IV第一天贝伐单tmgkgIV第一天每三鳖复一次 伊阿帕西普伊立
15、替?i璃L天阿帕西普4mgkgIV第一天每两周重包一次二十五、REC-Fllof131 .纳武单抗+易普利姆玛新增下列方案纳武单抗480mgIV每四周一次2019.v3版相对于2019.v2版的更新内容包括一、总体修改L在贝L移除脚注yNGS中的一部分）：一种FDA批准的生物类似物可以替代贝伐单抗下新增脚注：一种FDA批准的生物类似物可以替代曲妥珠单抗:确定肿瘤的RAS和BRAF突变以及HER2的扩增情况突变，可以不做HER2检测。NGS有能力分辨NCCN指南一直肠癌2020A/1I瘤的RAS和BRAF突变以及HER2的扩增情况（分开检测，KRAS,NRAS,BRAF突变和MSI/MMR检测）
16、。NGS有能手为NGSW勺一部分）。如果已知RAS/RAF突变，可以不做月?R2叔出少见的嵯变和融合基因。四、REC-Fi-.i之后6mgkg IV共21天1.曲妥珠单抗+帕妥珠单抗或拉帕替尼（HER2扩增和RASwT）现在改为（2A类）推荐。2 .恩曲替尼增加至脚注i五、REC-F9of131.FoLFOXIRl方案的剂量修改：5-Fu1200mgnd义2天（总剂量2400mgm2,持续滴注时间48小时）+,自第1天开始2.欧洲研究的剂量为3200mgm2,美国病人表现出对5-FU比较不耐受。上述描述的剂量为适合美国病人的剂量。六、REC-F11of131.新增恩曲普尼的方案以及参考文献20
17、19.v2避吧对于2019.vl版的更新内容包括进展魂修鳖声的系统治疗一、REC-F（2of新tQ型后续治方案O曲妥蠲单板（HER-2-扩增和RAS野生型）（2B类推荐）。曲妥单抗+拉帕替尼7hER-2扩增和RAS野生型）（2B类推荐）（REC-F3,4,5,6同样修改）新增脚注p:如果之前未使用过HER2抑制剂。二、REC-F（11of13）1.新增下列剂量方案。曲妥单抗+帕妥珠单抗（HER-2-扩增和RAS野生型）曲妥单抗8mgkgIV负荷剂量第1周期的第1天840mgIV负荷剂量第1周期的第1天IV共21天尼（HER-2扩增和RAS野生型）负荷剂量第1后期的第1天1.在出现KRAS和NR
18、AS检测的地方，添加将BRAFWT作为治疗的指征。二、REC-I1.标本破碎，切缘不能评估，不良的组织病理特征增加下列的检查：直肠硬镜;胸部CT和腹部CT/MRI;血常规，生化，CEA;盆腔MIR增强或不增强;直肠内超声（当MRI禁忌时，或者考虑浅表疾病时）；如有需要,术前请造口治疗师行造口定位和宣教;不推荐PET/CT.三、REC-21.可以切除的直肠癌第7个栏目修改：盆腔MRI增强或不增强第与作栏目修改:直肠内超声（当MRI禁忌时,.新增NlI誉查室学科团估的病人讨论保留生育的可能性和风险四、於1.伴宥高风险的pTl或pT2,NX化疗/放疗为了表述清楚：经腹切除（有疾病证据时）。五、REC
19、-51.新增治疗选项短期放疗后进行12-16周的化疗OFOLFOX（首选）或CAPEoX（首选）或5-FU/四氢叶酸或卡培他滨2.脚注t新增:短期放疗不适用于低位肿瘤，即距离肛缘小于5cm者。（REC-6同样修改）,考虑改道术或切除。（见REC-IO）：盆腔MRl增强或不增强查应该包括NTRK基因融合。（REe-12同样修改）1.不可切除的同期肝转移和/或肺转移：增加下列的治疗选项：FOLFOXIRI贝伐单抗或西妥昔单抗（F0LF0XIRI联合应用为2B类推荐）（仅在KRAS/NRAS/BRAFWT基因十、REC-B 4of 71.前哨淋巴结和免疫组化微卫星检测型和,E礴1年时结肠镜检。NCC
20、N指南一直肠癌2020A/1第一个栏目修改：前哨淋巴结检出后可以进行更详细的组织学和/或免疫组化检查以明确是否存在转移癌。免疫组化发现的单个肿瘤细胞或多个层面的HE染色和/或肿瘤细胞团块V02mm被称为孤立的肿瘤细胞（PN0）。有文献报道对其进行为切片三染色和/或G染色检GK阳性的细胞是更详细的方法之一ZU第八版AJCG癌症分期手据提出l微转移定义为10到20个的直径呈0.2的癌细胞的细胞簇，且建决这些远处徼转移应当被当作标准的阳性结节U-但在学者对提出挑战：一些学者认为夬小不痛版AJCC癌症分期手册将微转移块定义为直径20.2mm的肿瘤细胞团块或者一簇数量为10-20个的肿瘤细胞，而且推荐将
21、这些微转移灶当做标准的阳性淋巴结来进行处理（pN+）OH前魅前哨淋巴结以及仅用IHC检测癌细胞的方法仍属研究性质，其结细胞者较叠但是其他的研究并没有发现这一预后差异。在某些研究y十一、C-B5OY1.KRAS和BRAE突变检测第一条修改为“所有伴有转移性结直肠癌的患者应该进行RAS（KRAS和NRAS）和BRAF突变基因型的检测。伴有任何已知KRAS突变（2,3,4外显子）或NRAS突变（2,3,4外显子）的患者不应该给予西妥昔单抗或帕尼单抗的治疗。BRAFV600E突变导致对于帕尼单抗或西妥昔单抗的反应非常不一样，除非伴有BRAF阻滞剂微卫星不稳定（MSI）和错配修复（MMR）的检测第五条加
22、入：对于MSl的检测应在有可用的DGS板情况下完成，特别对于伴有转移性疾病需要RAS和BRAF基因型的情况下。脚法修改为MMR的免疫组化和MSI的DNA分析是不同的分析方法但导致同样的生物学影响单抗或帕尼单抗（维克替比）+维罗非尼（BRAFV同样加入REC-E3/10,4/10,5/10脚注4修改为：BRAFV600E突变导致对于帕尼单抗或西妥昔单抗的反应非常不一样，除非伴有BRAF阻滞剂.REC-E3Q令令令令令和鞍杭+维罗非尼（BRAFV600E突变阳性）伊立替康180mgm2IV每14天西妥昔单抗500mgm2IV每14天维罗非尼960mgPO每天两次（加入REC-E10/10）伊立替康
23、+帕尼单抗+维罗非尼（BRAFV600E突变阳性）伊立替康180mgm2IV每14天帕尼单抗6mgkgIV每14天维罗非尼960mgPO每天两次派姆单抗200mgIV每3周2017.V3怠0对于2017.V2版的更新要点:一、RSC-8删B1）脚注考为：MeyerhardtJA,ManguPB,etal.AmericanxSociety皿ClinOncol2013Dec10;31(35):4465-44702）脚注“aa”：CT扫描对于高复发风险的患者（例如：淋巴结或静脉受侵，或不良分化的肿瘤）是有益的二、REC-IO删除脚注“dd”：在这方面的治疗用药方面缺乏大量的证据三、REC-Il修改脚注“ff”：有增加的证据显示BRAFV600E突变使对于帕尼单抗或西妥昔单抗有治疗反应，作为单独应用或与细胞毒药物联合使用,四、REC-C1/12效果非常不一样初5-FU/LV新增注释“首选灌注”删除脚注“+”：NCCN建议化疗医嘱以24小时为单位（如1200mgm2d共2天，而不是2400mgm2每46小时），以最大程度减少医疗差错。五、REC-E1/10FoLFOX或CA
