NCCN 肿瘤临床实践指南-止吐指南2020V1正式版.docx

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1、e这些药物在某些患者中可能具 有高度致吐性。P的遗传潜力外来抗菌剂a级别代理高呕吐风险（呕吐频率90%）bc、dAC联合定义为任何卡莫司汀250mgm2-表柔比星90mgm2顺钳-异环磷酰胺22g/m的化疗方案2每剂含有慈环类药物和环磷酰胺1,500mgm2环磷酰胺氮芥达卡巴嗪链服佐菌素卡的AUC4多柔比星60mgm2中度呕吐风险（呕吐频率30%90%）b、Cyd 阿地白介素1200-1500万IUm2柔红霉素e伊立替康6 氨磷汀300mgm2双药脂质体包封伊立替康（脂质体） 阿糖胞昔和柔红霉素的阿扎胞昔美法仑 苯达莫司汀Dinutuximab甲氨蝶吟250mgm2 白消安多柔比星60mgm2

2、-奥沙利粕e 卡钳AUCe4Enfortumabvedotin-ejfv替莫嘿胺 卡莫司汀250mgm2表柔比星90mgm2曲贝替定 氯法拉滨家族-曲妥珠单抗deruxtecan 环磷酰胺1500mgm2伊达比星 阿糖胞昔200mgm2异环磷酰胺e2gm2每剂 放线菌素e干扰素1000万IUm2经以下机构许可改编：HeskethPJtKrisMG1GrunbergSM,etal.癌症化疗急性致吐性分类的建议。JCIinOncol1997;15:103-109.GrunbergSM,D,GrallaRJ,etal.新止吐药物的评价和抗肿瘤药物致吐性的定义-最新技术水平.SupportCareCa

3、ncer2011;19:S43-S47a应始终考虑抗肿瘤药/止吐药与各种其他药物之间的潜在药物相互作用。b在未进行有效止吐预防的情况下发生呕吐的患者比例。c连续输注可能使药物的致吐性降低.d除非另有说明，预期生物类似药的呕吐风险与母体化合物相同.CM山呕吐风险低（呕吐频率为10%-30%）bdf AdO-曲妥珠单抗emtansine 阿地白介素1200万IU/m2 氨磷汀0300mgm2 三氧化二碑C AxicabtageneCiIoleUCelg 贝利司他 维布妥普单抗 卡巴他赛 卡非佐米 Copanlisib 阿糖胞昔（低剂量）100-200mgr112 多西他赛 多柔比星（脂质体） 艾日

4、布林 依托泊昔 5-氟尿P（5-FU） 氟尿昔 吉西他滨 吉妥单抗InotuzumabOzogamicin伊沙匹隆 甲氨蝶吟50mgm2-250mgm2 丝裂霉素 米托慈酸 莫格珠单抗 莫西单抗 诺尼单抗 奥拉拉单抗 高三嗪 紫杉醇 紫杉醇-白蛋白 培美曲塞 喷司他丁 Polatuzumabvedotin 普拉曲沙 罗米地辛 泰胃复安 TalimogeneIaherparepvec 嘎替哌 Tisagenlecleucel 托泊替康 Ziv-aflibercept最低呕吐风险（呕吐频率10%）b、d、f阿仑单抗 Atezolizumab 拜复乐 门冬酰胺酶 贝伐珠单抗.博来霉素 Blinatu

5、momab 硼替佐米 西妥昔单抗 Cemiplimab 克拉屈滨 阿糖胞昔VIoOmgm2 达雷木单抗 地西他滨 地尼白介素 右丙亚胺 Durvalumab 伊洛妥珠单抗 氟达拉滨 易普利姆玛 甲氨蝶吟50mgm2奈拉滨尼鲁单抗 Obinutuzumab 奥法木单抗 帕尼单抗 培门冬酶 聚乙二醇干扰索 帕博利珠单抗 帕妥珠单抗 雷莫芦单抗.利妥昔单抗 利妥昔单抗和透明质酸酶SQ用人注射液 西妥昔单抗 替西罗莫司 曲妥珠单抗 曲妥珠单抗/透明质酸酶 伏柔比星 长春碱 长春新碱 长春新碱（脂质体） 长春瑞滨胃肠外抗菌剂的致吐潜力a级别代理经许可改编自：HeskethPJ1KrisMGiGrunbe

6、rgSM等人疮症化疗急性致吐性分类的建议。JClinOncol1997;15:103-109.GrunbergSM1OD1GraIIaRJ,etal.新止吐药物的评价和抗肿瘤药物致吐性的定义最新技术水平。SupportCareCancer2011;19:S43-S47:应始终考虑抗肿瘤药/止吐药与各种其他药物之间的潜在药物相互作用。,对于一些低呕吐风险药物，与给药方案（尤其是连续给药）和临床经验相关的因素:在未进行有效止吐预防的情况下发生呕吐的患者比例。表明无需常规术前用药。个体化方法适用于是否预先给药每个剂量或根据需要处方0除非另有说明，预期生物类似药的呕吐风险与母体化合物相同。止吐药。gC

7、ART细胞治疗前3-5天和治疗后90天，应避免使用皮质类固爵止吐前驱用药。淋巴细胞耗竭化疗方案中使用的止吐方案也应采用节制皮质类固醇的方法讲行止吐预防IUJ页脚注释AE4和AE5h见肠外抗癌药的致吐潜力（AE-2）.,应根据呕吐风险最高的药物以及患者特异性风险因素选择止吐方案。i参见管理多日致吐性化疗方案（AE-A）的原则.k伴或不伴劳拉西泮0.5-2mgPO或IV或舌下含服，每6小时一次，根据需要第1-4天。伴或不伴H2阻滞剂或质子泵抑制剂。对于含奥氮平的治疗方案，如有需要，仅可口服劳拉西泮.见癌症患者呕吐控制原则（AE-1）.I参见止吐处方（AE-B）的药理学考虑.m来自较小研究和临床实践

8、的新数据表明，可考虑5mg剂量，尤其是对于老年或过度镇静的患者。见药理学止吐处方（AE-B）的考虑因素.n如果之前未使用，当在之前使用奥包平方案（B、E）或含NKlRA方案（C、D或F）的化疗周期中发生呕吐时，考虑递增至该选项（八）。参见突破性呕吐（AEC）管理原则.0阿瑞匹坦注射乳剂是阿瑞匹坦的独特剂型，与福沙匹坦静脉剂型不可互换。p仅作为固定组合产品提供。q罗拉匹坦的半衰期延长，给药间隔不应少于2周。1如果使用奈妥匹坦/帕洛诺司琼或福司匹坦/帕洛诺司琼固定复方制剂，则不需要进一步的5-HT3RAoS当与NK1RA联合使用时，无首选的5-HT3RA.参见管理多日致吐性化疗方案（AE-A）的原

9、则.t格拉司琼缓释注射液是格拉司琼的独特制剂，采用聚合物为基础的给药系统。该制剂专门用于皮下给药，不可与静脉制剂互换。格拉司琼缓释注射液的半衰期延长，给药间隔不应少于1周。U新出现的数据和临床实践表明，地塞米松剂量可能个体化。可以考虑更高的剂量，尤其是当NKlRA未伴随给药时;基于患者特征，非顺钳治疗方案可以接受较低剂量、给药持续时间较短，甚至在随后几天消除地塞米松（用于延迟恶心和呕吐预防）.如果为预防迟发性恶心和呕吐，在后续日期消除地塞米松，应考虑其他替代止吐药（例如，奥氮平）。参见讨论.V细胞治疗应避免使用皮质类固醇前驱药物。参见止吐处方（AE-B）的药理学考虑.W如果在第1天给予帕洛诺司

10、琼或格拉司琼缓释注射剂，或如果应用格拉司琼透皮贴剂，则不需要进步的5HT3治疗。X对于具有其他患者相关风险因素的选定患者，推荐3药预防方案（E或F）（参见AE1）或既往单用糖皮质激素+5HT3RA治疗失败。低和最小呕吐风险胃肠外抗菌剂呕吐预防h,i,i,1化疔前开始hi,y对于多日剂量化疗，每日重复给药A地塞米松8-12mgPO/IV一次l,yor低Or甲氧氯普胺10-20mgPO/IV一次l,yA丙氯拉嗪10mgPO/IV一次或5-HT3RAl,y（选择一项）：,化疗突破性治疔一诱发性恶心/呕吐（AE10）。多拉司琼100mgPO一次0格拉司琼1-2mg（总剂量）PO一次0昂丹司琼8-16m

11、gPO一次h见肠外抗癌药（AE-3）的致癌潜力.i应根据呕吐风险最高的药物以及患者特异性风险因素选择止吐方案。i参见管理多致吐性化疗方案（AE-A）的原贝I参见止吐处方（AE-B）的药理学考虑.y伴或不伴劳拉西泮0.5-2mgPO或W或舌下含服，每6小时一次，根据需要第14天。伴或不伴H2阻滞剂或质子泵抑制剂。参见原则癌症患者乎呕吐控制（AEUJ75mgm2/天)轻微至低呕吐风险b（频率V30%呕吐） Abemaciclib 阿卡鲁替尼 阿法替尼 艾乐替尼 Alpelisib 阿昔替尼 贝沙罗汀 Brigatinib 博舒替尼 白病委（4mg天） 卡博替尼 卡培他滨 苯丁酸氮芥 Cobimet

12、inib 环磷酰胺（100mgr112天） Dacomitinib 达沙替尼 Duvelisib 恩瑞替尼 Erdafitinib 厄洛替尼 依维莫司 氟达拉滨 吉非替尼 Gilteritinib 格拉斯哥 汪基JK 伊布替尼 Idelalisib 伊马替尼 Ixazomib Ivosidenib 拉帕替尼 拉罗替尼 来那度胺 氯拉替尼 美法仑 筑嚓吟 甲氨蝶吟 尼洛普尼 尼拉替尼 奥希替尼帕博昔利b帕比司他 泊马度胺 普那替尼 瑞戈非尼利博普利b 鲁索替尼 索尼地吉布 索拉非尼 舒尼替尼 甲苯磺酸Talazoparib 替莫嘎胺2aa B利度胺 硫鸟嚓吟 托泊替康 曲美替尼 维a酸 凡德他尼

13、 维莫非尼 氯霉素 Vismodegib 伏立诺他 泽布替尼经以下机构许可改编：HeskethPJ,KrisMG1GrunbergSM,等人癌症化疗急性致吐性分类的建议。JClinOncol1997;15:103-109.GrunbergSM1OD1GraIIaRJ,tal.新止吐药物的评价和抗肿瘤药物致吐性的定义-最新技术水平。SupportCareCancer2011;19:S43-S47a应始终考虑抗肿瘤药/止吐药与各种其他药物之间的潜在药物相互作用。b在未进行有效止吐预防的情况下发生呕吐的患者比例。UJ高美观风险（见AE2）中度美观 风险（见AE2）低美观风险（见 AE-3）最低美观风

14、险（见AE-3）Z对于一些中度至高度呕吐风险药物，与给药方案相关的因素（尤其是长期连续给药）期），临床经验提示不需要常规术前用药。个体化方法适用于是否预先给药每个剂量或根据需要处方止吐药。aa替莫喋胺75mg/m2/天应视为中度致吐性，同时接受放疗。AE-10断裂治疗化疔引起的恶心/呕吐后续响应周期任何恶心/呕吐突破性治疗的总原则是加用一种药剂从不同药物类别至当前治疗方案。非典型抗精神病药物：A奥氮平510mgPO每日一次（首选，类别1）ee 苯二氮卓类：IA劳拉西泮0.5-2mgPO/SL/IV,每6h一次TT 大麻素：A屈大麻酚胶囊5-10mg,或屈大麻酚口服液2.1-4.2mgm2,Po

15、每日34次gg Nabilone1-2mgPOBID其他：A氟哌嚏醇0.5-2mgPO/IV,每4-6h一次甲氧氯普胺10-20mgPO/IV,每4-6h一次1A东蔗若碱1.5mg透皮贴剂，每72E次吩嘎嗪：A丙氯拉嗪25mgsuppPR每12h一次或10mgPO/IV每6h-次A异丙嗪25mgsuppPR每6h一次或12.5-25mgPO每4-6h一次j|5-HT3RA：A多拉司琼100mgPO每日一次A格拉司琼1-2mgPO每日一次或1mgPOBID或0.01mg/kg（最大1mg）IV每日一次或3.1mg24h透皮贴剂每7天一次昂丹司琼16-24mgPO每日一次或8-16mgIV皮质类固

16、醇：A地塞米松12mgPO/IV每日一次恶心和呕吐得到控制恶心和/或呕吐未得到控制按计划（而非PRN）继续使用突破性药物重新评价并考虑调整剂量和/或按顺序添加不同药物类别的一种药物考虑下一周期将止吐治疗改为更高水平的初级治疗CMUJNCCNGuidelinesVersion1.2020Antiemesisee当不作为急性和迟发性呕吐预防方案的一TT对于含奥翅平的治疗方案，仅使用口服劳拉西泮j参见管理多日致吐性化疗方案（AE-A）的原则.吐控制原则（AE-I）I参见止吐处方（AE-B）的药理学考虑.。屈大麻酚口服液的口服生物利用度大于年cki参见突破性呕吐（AE-C）管理原则.25mg胶囊。放射

17、性呕吐预防/治疗潜在外源性放射治疗中断治疔的类型放射治疔（RT）上腹部/局部部位全身照射根射诱发的恶心/呕！.-（创伤性损伤）开始RT治疗每一天的预处理（顺序并不意味着优先选择）：, 格拉司琼2mgPO每日一次或 昂丹司琼8mgPOBID 土地塞米松4mgPO每日一次开始RT治疗每一天的预处理（顺序并不意味着优先选择）： 格拉司琼2mgPo每日一次或 昂丹司琼8mgPOBID-TID 土地塞米松4mgPO每日一次见突破性进展治疗.（AE10）化疗和放疗.A见化疗引起的恶心/呕吐的呕吐预防（直必吆1,中度AE5,低AE71,和经口AE8D（包括TBDI参见止吐处方（AE-B）的药理学考虑.防止剂

18、呕吐预防/治疗预期的恶心/呕吐A预防是关键：A在每个治疗周期使用最佳止吐治疗避免可能诱发症状的强烈气味 行为疗法：A放松/系统脱敏A催眠A放松练习。引导图像。进行性肌肉松弛（PMR）。生物反馈。音乐疗法A认知分散A瑜伽（如果获得医生批准） 针灸/穴位按摩 考虑抗焦虑治疗：A例如，劳拉西泮0.5-2mgPO,从治疗前一晚开始，然后在第二天化疗开始前1-2小时重复给药参见呕吐预防和突破性治疔化疔引起的恶心和呕吐（止吐表目录）indl管理多日产前化疗方案的原则a总结：一般原则: 基于在任何给定日期给予的单个化疗药物的致吐潜力及其顺序，接受多日皮质类固醇：化疗的患者存在急性和迟发性恶心/呕吐的风险。因

19、此，很难推荐每天的特定止吐方案，尤其是由于急性和迟发性呕吐可能在化疗第一天后至化疗最后一天重叠。 化疗给药结束后，延迟呕吐的风险期还取决于特定治疗方案和治疗方案中末次化疗药物的致吐潜力。 在设计止吐方案时还需要考虑实际问题，考虑给药环境（例如，住院患者与门诊患者）、首选给药途径（肠外、口服或经皮给药）、5-HT3RA的作用持续时间和适当的相关给药间隔、每日耐受性止吐药（如皮质类固醇）、依从性/依从性问题和个体风险因素。 对于中度致吐性化疔（MEC）或高度致吐性化疗（HEC）,地塞米松应每日给药一次（口服或静脉注射），然后对于可能引起显著延迟呕吐的治疗方案，化疗后继续给药2至3天。 地塞米松剂量

20、可以调整或省略，当化疗方案已经包括皮质类固醇。 地塞米松节约策略A对于接受MEC或非顺钳HEC的患者，尤其是那些几乎没有可识别的化疗诱导的恶心和呕吐（CINV）风险因素或对皮质类固醇不耐受的患者，将地塞米松的给药限制在仅第1天是一种可能与止吐控制显著降低无关的选择。“4A如果患者无法耐受地塞米松，考虑更换为奥氮平。a专家小组承认，缺乏支持每种临床情况的证据。应针对每个化疗方案和每例患者做出个体化决定。广泛了解止吐药的现有临床数据、药理学、药效学和药代动力学以及化疗和患者经验（关于耐受性和疗效）对于在临床实践中成功实施这些指南至关重要。续U.管理多日产前化疗方案的原则a5-羟色胺受体拮抗剂（5-

21、HT3RA）： 应在首次（和后续）给予中度或高度致吐性化疗前给予5-HT3RA。5-HT3RA重复给药的频率或需求取决于选择的药物及其给药方式（肠外/口服/经皮）。 帕洛诺司琼：A在开始3天化疗方案之前，单次静脉注射帕洛诺司琼0.25mg可能已足够，而不是每日多次给予另一种口服或静脉注射5HT3RA.A根据现有证据，帕洛诺司琼0.25mgIV重复给药可能是安全的。A在疗效方面，多日给药的可用数据有限。3 格拉司琼缓释注射液：格拉司琼缓释注射液是一种独特的制剂的格拉司琼采用聚合物为基础的给药系统。该制剂专门用于皮下给药，不可与静脉制剂互换。格拉司琼缓释注射液的半衰期延长，给药时间不应少于间隔1周

22、。A研究发现，在MEC或HEC后，帕洛诺司琼025mg单次皮下给药预防急性和迟发性ClNV方面（当两者均与地塞米松联合使用时）非劣效于帕洛诺司琼0.25mg单次静脉给药。bA当两者均与福沙匹坦和地塞米松联合使用时，发现单次皮下剂量10mg在预防HEC后迟发性CINV方面优于单次静脉剂量昂丹司琼。7 当帕洛诺司琼或格拉司琼缓释注射液作为不含NK1RA的止吐方案归部分使用时，帕洛诺司琼或格拉司琼缓释注射液是首选的5-HT3RAo6,8a专家小组承认，缺乏支持每种临床情况的证据。每个化疗方案和每个神经激肽-1受体拮抗剂（NK1RA）：NK1RA可用于可能具有中度或高度致吐性且与迟发性恶心和呕吐显著风

23、险相关的多日化疗方案。 对于单日化疗方案，阿瑞匹坦、阿瑞匹坦注射用乳剂的1类证据可用，福沙匹坦、奈妥匹坦、福沙匹坦或rolapitant与5-HT3RA和皮质类固醇联合给药（参见AE5和AE-6）. 如果选择口服阿瑞匹坦方案，支持在多日化疔后第4天和第5天给予阿瑞匹坦的数据有限。 一项小型Ill期随机研究的数据支持阿瑞匹坦（125mg第3天，80mg第4-7天）联合5-HT3RA（第15天）和地塞米松（2Omg第1、2天）用于接受5天基于顺的化疗的生殖系癌症患者。y 研究阿瑞匹坦注射乳剂、福沙匹坦、奈妥匹坦、福沙匹坦和rolapitant重复给药的研究不可用。 福沙匹坦、阿瑞匹坦、阿瑞匹坦注射

24、乳剂、奈妥匹坦和福沙匹坦可抑制地塞米松的代谢，并可能引起较高的地塞米松浓度。罗拉匹坦不抑制地塞米松代谢。 罗拉匹坦的半衰期延长，给药间隔不应少于2周。患者。广泛了解止吐药的现有临床数据、药理学、药效学和药代动力学以及化疗和患者经验（关于耐受性和疗效）对于在临床实践中成功实施这些指南至关重要。LA.O抗药处方的药理学考虑（按照指导原则中药物的顺序）为确保止吐治疗的安全性和有效性，与患者一起制定治疔计划，包括药物获取、伴随用药筛选、治疗目标、正确使用和副作用管理说明以及依从性评估。本指南中包含的许多止吐药具有多种潜在的药物药物或药物疾病相互作用。审查患者医学特征和药品说明书中的具体相互作用和建议。

25、NK1RA： 阿瑞匹坦、阿瑞匹坦注射乳剂、福沙匹坦、奈妥匹坦和福司匹坦可抑制地塞米松的代谢，因此，当伴随给药时，地塞米松血清水平升高。ROIaPitant与地塞米松无相同的相互作用。 罗拉匹坦的半衰期延长，给药间隔不应少于2周。 临床明珠：治疗的目的是预防ClNV,不是ClNV的治疗。在延迟CINV环境中观察到的最大受益。5-HT3RA： FDA建议单剂量静脉注射昂丹司琼的最大剂量为16mg,以防止ECG的QT间期延长。多拉司琼可能以剂量依赖性方式延长QT间期。 格套司琼缓释注射液是一种独特的制剂的格拉司琼采用聚合物为基础的给药系统。该制剂专门用于皮下给药，不可与静脉制剂互换。格拉司琼缓释注射

26、液的半衰期延长，给药间隔不应少于1周。 临床明珠：接受帕洛诺司琼、格拉司琼透皮贴剂或缓释注射剂后，突破性5-HT3RA在延迟输注期发挥有限的作用和突破止吐药应侧重于不同的作用机制。 临床明珠：无镇静作用；最常见的副作用为头痛和便秘。在计划给药而非PRN使用时观察到最佳效应。就便秘及其管理对患者进行教育。皮质类固醇： 与长期地塞米松相关的副作用应慎重考虑给药。 地塞米松可能升高血清葡萄糖；治疗前和有临床指征时考虑监测。 糖尿病患者慎用。 地塞米松可能引起消化不良；考虑用H进行酸阻断治疗2根据临床指征使用拮抗剂或质子泵抑制剂。 临床明珠：对于扩展型迟发性CINV患者，根据临床情况考虑延长延迟地塞米

27、松的疔程。考虑AM给药，以尽量减少失眠。 CART细胞治疗前3-5天和治疗后90天,应避免使用皮质类固醇止吐前驱用药。奥氮平： 监测肌张力障碍反应。a CNS抑制；对于有跌倒风险（例如老年、虚弱、虚弱）或有体位性低血压风险的患者，应慎用奥氮平或考虑降低剂量。 临床明珠：A如果既往给予的Iomg剂量导致过度镇静，则考虑5mg剂量。数据表明，镇静在第2天最明显，并随时间推移而改善。A如果患者报告使用5mg剂量时出现过度镇静，则考虑使用2.5mg奥氮平。A由于镇整，考虑在睡前给药。a存在QT间期延长其他风险因素的患者应慎用本品，并监测ECGaClinicalTrials: NCCN注I除非另有说明，

28、否则所有建议均为2A类.believesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.AE-B1 OF 2抗药处方的药理学考虑苯二氮卓类： CNS抑制；有跌倒风险（例如老年、虚弱、虚弱）或有依赖风险的患者慎用。 临床明珠：考虑预期CINV或突破性CINV有焦虑成分时。 由于呼吸抑制风险增加，接受阿片类药物的患者应慎用。吩睡嗪类： CNS抑制；有跌倒风险的患者（例如老年、虚弱、虚弱）应慎用。 当胃肠外给药时，异丙嗪可

29、能引起严重的组织损伤。 监测肌张力障碍反应。b 临床明珠：异丙嗪比丙氯拉嗪有更多的组胺阻断作用，因此镇静作用更强。甲氧氯普胺： 有跌倒风险的患者（例如老年、虚弱、虚弱）应慎用。 可能增加ECG的QT间期。 监测肌张力障碍反应。b 可能引起迟发性运动障碍；风险随累积剂量和治疗持续时间的增加而增加。 临床明珠：甲氧氯普胺可增加肠蠕动，可用于治疗胃轻瘫。氟喉咤醇： CNS抑制；有跌倒风险的患者（例如老年、虚弱、虚弱）应慎用。 可能增加ECG的QT间期。 监测肌张力障碍反应。b 临床明珠：一般较低剂量的氟哌咤醇（参见AE9和AE10）产生止吐作用所需的量比产生抗精神病作用所箱的量多。东蔗若碱： CNS

30、抑制；有跌倒风险的患者（例如老年、虚弱、虚弱）应慎用。 临床明珠：当体位改变、运动或分泌物过多触发恶心/呕吐发作时，考虑使用。大麻素： CNS抑制；有跌倒风险的患者（例如老年、虚弱、虚弱）应慎用。 临床明珠：可刺激食欲。为了尽量减少不良反应，考虑从较低剂量开始（尤其是老年或大麻初治患者），并滴定至有效。b使用苯海拉明25-5OmgPo/IV,每4或每6h一次治疗肌张力障碍反应。如果对苯海拉明过敏，使用苯托品1-2mgIV或IMXI次给药，随后每日口服1-2mg或BID（如需要）。对于不耐受抗胆碱能药物的患者，可考虑使用金刚烷胺100mgBID-TID治疗药物诱导的肌张力障碍反应.管理原则断裂呕

31、吐 突破性呕吐是一种困难的情况，因为纠正难治性持续性恶心/呕吐通常难以逆转。预防恶心/呕吐通常比治疗容易得多。 突破性治疗的一般原则是给予不同药物类别的额外药物。药物的选择应基于对当前使用的预防策略的评估。一些患者可能需要使用不同作用机制的几种药物。 应强烈考虑常规全天候给药，而不是PRN给药。 由于持续呕吐，PO途径不太可能可行；因此，通常需要直肠或IV治疗。 可能需要多种合并用药，可能是交替给药方案或交替给药途径。可能需要多巴胺拮抗剂（如吩睡嗪类、奥氮平、甲氧氯普胺、氟哌咤醇）、皮质类固醇和劳拉西泮等药物。 同时确保充分补水或补充液体检查并纠正任何可能的电解质异常。 在进行下一个化疗周期给

32、药前，应重新评估患者，并注意当前周期突破性呕吐的各种可能的非化疗相关原因：A脑转移A电解质异常肠肿瘤浸润或其他胃肠道异常A其他合并症在下一个化疗周期前，重新评估第1天和化疗后止吐方案（在当前周期内未保护患者），并考虑替代方案：（建议未按优先顺序列出）A如果之前未包含，则添加一个NKlRAoA考虑从含NK1-RA的治疗方案变更为含奥氮平的治疗方案，反之亦然。A考虑将NKlRA方案与奥氮平联合使用；见高呕吐风险肠外化疗急性和迟发性呕吐预防，选项C（AE4）.A可能转换为具有不同药代动力学/药效学特征的不同NKlRAo尽管没有可用的头对头临床试验数据支持这一点，但轶事证据表明这可能是有帮助的。A如适

33、用，添加其他伴随止吐药（例如多巴胺拮抗剂，如甲氧氯普胺或氟哌咤醇）。A可调整5HT3RA的剂量，强度或频率。根据患者的经验，所讨论的化疗方案实际上可能比一般分类（例如，HeSketh方法）更具有致吐性。A可能转换为不同的5-HT3RA。尽管不一定可能有效，但轶事和有限的研究试验数据表明其有时可能有效。5-HT3RA具有不同的药代动力学/药效学和不同的代谢途径，可能解释了在某些人群中不同的疔效。A如果化疗的目标是非治愈性的，考虑其他适当的方案（如果有），可能会减少致吐性。A加用抗焦虑药与止吐药。如果患者有消化不良，考虑抗酸治疔（H2阻滞剂或质子泵抑制剂）。注I除非另有说明，否则所有建议均为2A类

34、.临床试验INCCN认为任何癌症患者的最佳管理都在临床试验中.特别鼓励弁加临床试验.ONCCNComprehensiveNCCNGuidelinesVersion1.2020rNetworkAntiemeSiS概述抗癌治疗引起的，或放射治疗（RT）引起的呕吐（呕吐）和恶心可显著影响患者的生活质量，导致对进一步化疗或RT的依从性差。1此外，恶心和呕吐可导致脱水、代谢失衡、自我护理和功能退化、营养消耗、厌食、患者体力状态和精神状态下降、伤口裂开、食管撕裂和退出可能有用或治愈性抗癌治疗。2-5抗癌治疗包括化疗、靶向治疗和免疫治疗，这些都将被称为化疗整个讨论文本。接受化疗、放疗或放化疗的患者恶心和/或

35、呕吐的发生率和严重程度受多种因素影响，包括：1）使用的特异性治疗药物；2）药物剂量；3）药物的给药方案和给药途径；4）RT的靶点（例如全身、上腹部）；和5）个体患者变异性（例如年龄、性别、既往化疗、饮酒史）。57超过90%接受高致吐性化疗（HEC）的患者会出现呕吐发作。然而，如果患者在HEC治疗前接受预防性（预防性）止吐方案，那么其中只有约30%的患者会呕吐。689尽管通过预防性止吐治疗方案，呕吐通常可以预防或大幅减少，但恶心更难控制。10-12NCCN肿瘤临床实践指南（NCCN指南）的止吐作用旨在提供预防抗癌治疗诱导或RT诱导的呕吐和恶心的治疗原则概述，以及根据抗癌药的致吐潜力进行止吐预防的

36、建议。本止吐讨论文本更详细地描述了算法，例如，通过纳入支持NCCN专家组建议的临床试验数据和参考文献。NCCN指南由多学科专家小组每年至少更新一次止吐治疗。事件指导原则更新总结算法章节简要描述了2018年的新变更，在本讨论中进行了更详细的描述；添加了近期参考文献（见NCCN止吐指南）。本次讨论总结了2018年的重大更新（见总结在本讨论中）。NCCN止吐指南中的其他补充材料包括管理多日致吐性化疗方案的原则，止吐处方的药理学考虑，和突破性呕吐的管理原则。还针对资源受限设置修改了NCCN指南。13根据定义，NCCN指南不能包含所有可能的临床变化，不能替代良好的临床判断或个体化治疗。文献检索标准和指南

37、更新方法使用以下检索词对PUbMed数据库进行电子检索，以获得关于止吐剂的关键文献：化疗引起的恶心呕吐、止吐药化疗。选择PUbMed数据库是因为其是医学文献使用最广泛的资源，并且仅索引同行评审的生物医学文献。通过选择以英文发表的人体研究，缩小了检索结果的范围。结果局限于以下文章类型：临床试验，2期；临床试验，3期；临床试验，4期；指南；荟萃分析：随机对照试验；系统综述和验证研究。NCCN指南更新会议期间由NCCN专家组选择用于综述的PubMed关键文章的数据，以及文章WNCCNCancerNetwork,Antiemesis1.2020来自被认为与这些指南相关并由NCCN专家组讨论的其他来源，

38、己纳入本版本的讨论部分（例如，打印前的电子出版物、会议摘要）。如果缺乏高级别证据，建议是基于专家小组对较低水平证据和专家意见的审查。NCCN指南开发和更新的完整详情可在NCCN网站（WWW.nccn.org）.呕吐的病理生理学呕吐是由大脑控制的多步骤反射通路刺激所致。6,14,15呕吐是由化学感受器触发区、咽和胃肠道（GI）（通过迷走神经传入纤维）以及大脑皮层向呕吐中枢（位于延髓）的传入冲动触发的。当传出冲动由呕吐中枢送到流涎中枢、腹肌、呼吸中枢和脑神经时，即发生呕吐。16化学感受器触发区、呕吐中枢和胃肠道有许多神经递质受体。化疗药物或其代谢产物对这些受体的激活可能是化疗诱导呕吐的原因。参与呕

39、吐反应的主要神经受体是5-羟色胺（5-羟色胺5-HT3）和多巴胺受体；5-HT3受体通过外周途径与急性呕吐相关。14,17,18参与呕吐的其他神经受体包括乙酰胆碱、皮质类固醇、组胺、大麻素、阿片和神经激肽1（NKI）受体，这些受体位于大脑的呕吐和前庭中枢。19NKl受体通过中枢途径与延迟呕吐相关。14止吐药可以阻断不同的神经元通路，在呕吐过程中的不同点发挥其作用，或与其他止吐药协同作用，以增强一种止吐药效应。当以一定浓度使用时，每种止吐药主要阻断一种受体类型。奥氮平的例外情况是作用于参与呕吐途径的多种受体。20呕吐的最终共同途径尚未确定。因此，没有任何一种单药可以预期对化疗的各个呕吐阶段提供完

40、全的保护。恶心使用有效的止吐方案，接受致吐化疗的患者往往会出现比呕吐更多的恶心。101,21-24呕吐和恶心相关；然而，它们可能通过不同的机制发生。25,26一般而言，年轻患者比老年患者更容易出现恶心。接受乳腺癌化疗的年轻女性比其他人群更容易发生恶心。12迟发性恶心较急性恶心多见，常较严重，易对治疗产生抵抗（见迟发性恶心在本讨论中）。24恶心和/或呕吐类型化疗引起的恶心和/或呕吐抗癌药物引起的恶心和/或呕吐通常被称为化疗引起的恶心和/或呕吐（CINV）；通常分为急性、迟发性、预期性、突破性或难治性。急性发作恶心和/或呕吐通常发生在给药后数分钟至数小时内，通常在前24小时内消退。急性呕吐的强度一

41、般在56小时后达到高峰。年轻（v50岁）、乙醇使用率低、有晕车史、有晨吐史的女性急性呕吐的发生增加。影响急性呕吐的其他因素包括恶心和呕吐史、化疗环境MS-3NCCNCancerNetwork,Antiemesis1.2020给药、致吐剂的剂量和止吐方案的疗效。27迟发型化疗给药后超过24小时的患者发生CINVo28,29通常在顺钳、卡销、环磷酰胺和/或多柔比星给药时发生。对于顺粕，呕吐在给药后一48至72小时达到最大强度，可持续6至7天。预期的CINV发生在患者接受下一次化疗治疗之前。由于它主要被认为是一种条件性反应，预期性呕吐通常发生在既往化疗经历阴性后。预期性CINV的发生率为18%57%

42、,恶心多于呕吐。30,31年轻患者可能更容易发生预期性恶心和呕吐，因为他们通常接受更积极的化疗，总体而言，与老年患者相比，呕吐控制较差。32突破ClNV是指尽管进行了预防性治疗，但仍发生恶心和（或）呕吐和（或）需要使用止吐药进行解救。33难治ClNV是指在较早周期止吐预防和（或）解救效果不佳的后续治疗周期中发生的恶心和（或）呕吐。34辐射诱发的恶心和/或呕吐接受全身放疗（90%呕吐）的患者发生恶心和（或）呕吐的可能性最大；接受上腹部放疗的患者发生呕吐的风险中等（30%-90%）033,35-37胃肠道（特别是小肠）含有快速分裂的细胞，对放疗特别敏感。此外，随着每日分次放疗剂量的增加、总剂量的增加和照射组织的量的增加，发生恶心和/或呕吐的可能性增加。全身照射，当在骨髓移植前给药时，通常会引起恶心和/或呕吐。33,38化疗的致吐性化疗诱导呕吐的频率主要取决于使用的特定化疗药物的致吐潜力。已经开发了几种分类来定义化疗的致吐性；但是，没有一种被普遍接受。16.39-42Hesketh及其同事开发了抗癌化疗药物急性致吐性的分类，并开发了一种算法来定义联合化疗方案的致吐性。8该分类由Grunbergetal更新，最近由Jordanetal更新；根据未接受止吐预防治疗时发生急性呕吐的患者百分比，将化疗药物分为4个水平。143,44在这些nccn指南中使用了该分类，NCCN专家组每年根据