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1、中西医结合妇科学-妊娠病课程讲义及练习题中医对妊娠病的认识妊娠剧吐流产异位妊娠妊娠期高血压疾病胎儿生长受限前置胎盘胎盘早剥母儿血型不合细目一：中医对妊娠病的认识妊娠病的概念妊娠期间，发生与妊娠有关的疾病，称妊娠病，亦称胎前病。妊娠病不但影响孕妇的健康，妨碍妊娠的继续和胎儿的正常发育，甚则威胁生命，因此必须重视妊娠病的预防和治疗。妊娠病的发病机理常见的发病机理包括：阴血亏虚：阴血素虚，孕后血聚胞宫以养胎元，阴血益虚，可致阴虚阳亢而发病。气机阻滞：素多忧郁，气机不畅，胎体渐长，易致气机升降失常，气滞则血瘀、水停而致病。脾肾虚损：肾虚则精亏血少，胎失所养；或肾气虚弱，胎失所系，胎元不固。脾虚则气血乏
2、源，胎失所养；或脾虚湿聚，泛溢肌肤或水停胞中为患。冲气上逆：孕后经血不泻，下聚冲任、胞宫以养胎元，冲脉气盛，冲气易夹胃气或肝气上逆而发病。妊娠病的治疗原则妊娠病的治疗原则，以胎元正常与否为前提。胎元正常者，治病与安胎并举。胎元不正，胎堕难留，或胎死不下，或孕妇有病不宜继续妊娠者，宜从速下胎以益母。诊治过程中需注意：首先确定妊娠，并根据症状及检查所见，确定为何种妊娠病。辨明母病胎病：如因母病而致胎不安者，当重在治疗母病，母病去则胎自安；若因胎不安而致母病者，应重在安胎，胎安则母病自愈。选方用药须时刻顾护胎元。细目二：妊娠剧吐概念妊娠早期，少数孕妇早孕反应严重，恶心呕吐频繁，不能进食，以致出现体液
3、失衡及新陈代谢障碍，甚至危及生命者，称妊娠剧吐。本病属中医“妊娠恶阻”范畴，亦称“恶阻”、“阻病”、“子病”、“病儿”等。中医的发病机理本病主要发病机理是冲气上逆，胃失和降。孕后血聚养胎,冲气偏盛而上逆，循经犯胃引起恶心呕吐。常见病因病机有脾胃虚弱、肝胃不和。临床表现1 .症状多见于年轻初孕妇，于停经6周左右出现恶心呕吐频繁，食入即吐，呕吐物中可有胆汁或咖啡样物，晨起较重，或伴头晕、倦怠乏力等症状。2 .体征明显消瘦，精神萎靡，面色苍白，皮肤干燥，眼眶凹陷，脉搏加快，体温可轻度升高，严重者可见黄疸、昏迷等。妇科检查可见妊娠子宫大小与停经月份相符。诊断与鉴别诊断1.诊断根据有停经史，停经6周左右
4、出现频繁呕吐不能进食的临床表现，结合以下实验室检查明确诊断：妊娠试验阳性。尿液检查：测定尿量、尿比重、尿酮体、尿蛋白及管型。尿酮体是诊断妊娠剧吐引起代谢性酸中毒的重要指标。血液检查：测定血常规及红细胞压积、血钾、钠、氯及二氧化碳结合力，检查血胆红素、转氨酶、尿素氮、肌酊等，以判断有无血液浓缩、水电解质紊乱及酸碱失衡，肝肾功能是否受损及受损程度。必要时进行心电图检查、眼底检查及神经系统检查。2,鉴别诊断需与葡萄胎、妊娠合并病毒性肝炎、妊娠合并急性胆囊炎、妊娠合并急性胰腺炎、胃肠道疾患等相鉴别。西医治疗1 .镇静止呕口服维生素B6、维生素B1、维生素C；小剂量镇静剂如苯巴比妥对轻症有一定效果。2
5、.纠正脱水、电解质紊乱及酸碱失衡重症患者需住院治疗，禁食，每口补液量不少于3000ml,尿量维持在100Oml以上。输液中加入氯化钾、维生素C、维生素B6,同时肌注维生素B1。合并酸中毒者，应根据二氧化碳结合力水平，静脉补充碳酸氢钠溶液。一般经上述治疗23日后，病情多迅速好转。终止妊娠指征：上述治疗无好转，体温持续高于38C,心率每分钟超过120次，出现持续黄疸或持续蛋白尿，或伴发WerniCke综合征。中医辩证论治以调气和中，降逆止呕为大法。1脾胃虚弱证候：妊娠早期，恶心呕吐，甚则食入即吐，口淡，吐出物为清水或食物，头晕，神疲倦怠，嗜睡；舌质淡，苔白润，脉缓滑无力。治法：健脾和胃，降逆止呕。
6、方药：香砂六君子汤加生姜。3 .肝胃不和证候：妊娠早期，恶心呕吐，甚则食入即吐，呕吐酸水或苦水，口苦咽干，头晕而胀，胸胁胀痛；舌质红，苔薄黄或黄，脉弦滑数。治法：清肝和胃，降逆止呕。方药：橘皮竹茹汤加黄连。上述二证都可因呕吐不止，不能进食，导致阴液亏损，精气耗散，出现精神萎靡，形体消瘦，眼眶下陷，双目无神，四肢无力，呕吐带血样物，发热口渴，尿少便秘，唇舌干燥，舌红少津，苔薄黄或光剥，脉细滑数无力等气阴两亏的严重证候。治宜益气养阴，和胃止呕。方用生脉散合增液汤。【Ai型题】妊娠恶阻肝热型的表现A.呕吐胃内容物B.呕吐酸苦水C.呕吐痰涎D.呕吐物带血丝E.食入即吐【正确答案】B【Ai型题】妊娠剧吐
7、的中医总病机是胃失和降 胃失和降 胃失和降 胃失和降 阳气偏亢A.冲气上逆,B.痰浊上扰,C.肝胃不和,D.脾气虚弱,E.阴血下注,【正确答案】A为型题】患女26岁，已婚。停经45天，1周来呕吐频频，食入即吐，口淡，呕吐清涎，头晕，神疲思睡，舌淡苔白，脉缓无力。检查：尿酮体（+）。确诊为早孕，治疗应首选A.输液加苏叶黄连汤8 .输液加香砂六君子汤C.输液加小半夏加茯苓汤D. 口服维生素B6加苏叶黄连汤E. 口服维生素B6加香砂六君子汤【正确答案】B口2型题】妊娠早期，恶心呕吐，多为食物，呕不能食，或食入即吐，脱腹胀满，不思饮食，头晕乏力，倦怠思睡，舌质淡，苔白，脉缓滑无力。最合适处方宜选A.加
8、味温胆汤B.香砂六君子汤C.小半夏加茯苓汤D.干姜人参半夏丸E.苏叶黄连汤【正确答案】B细目三：流产概念妊娠不足28周，胎儿体重少于100Og而终止者称流产。其中发生在妊娠12周前者称早期流产；发生于妊娠1228周者称晚期流产。流产分为自然流产和人工流产。中医有关流产的概念(胎漏、胎动不安、跑胎、小产、滑胎)妊娠期阴道少量流血，时下时止，或淋漓不断，而无腰酸腹痛者，称为“胎漏”，或“胞漏”、“漏胎”等。妊娠期出现腰酸腹痛，胎动下坠，或阴道少量流血者，称为“胎动不安”，或“胎气不安”。若腹痛加剧，阴道流血增多或有流液，腰酸下坠，势有难留者，称“胎动欲堕。妊娠12周内胚胎自然殒堕者，称“堕胎。妊娠
9、1228周内胎儿已成形而自然殒堕者，称为“小产”，或“半产”。凡堕胎或小产连续发生2次或2次以上者，称为“滑胎”，亦称“屡孕屡堕”或“数堕胎”。西医病因1.胚胎因素早期流产染色体异常者占50%60%,包括数目异常或结构异常。2 .母体因素包括全身性疾病、内分泌失调、生殖器官疾病和创伤刺激。3 .环境因素种、铅、甲醛、苯、氯丁二烯、氧化乙烯等化学和放射性物质过多接触。4 .免疫因素母儿双方免疫不适应而导致母体排斥胎儿可致流产。流产的类型及临床表现流产的临床类型，实际上是流产发展的不同阶段类型症状宫口子宫妊娠物先兆流产妊娠28周前出现少量阴道流血或/和下腹疼痛未开与停经月份相符未排出难免流产阴道流
10、血增多，或阵发性腹痛加剧已扩张与停经月份相符或略小胚胎组织或胎囊阻塞宫口不全流产流血持续不止，甚至流血过多而发生休克已扩张小于停经月份妊娠物已部分排出完全流产阴道流血停止，腹痛消失已关闭接近正常妊娠物已全部排出特殊情况下的流产：稽留流产早期流产症状，早孕反应消失，子宫不再增大；中期妊娠胎动消失。宫颈口未开，子宫小于停经月份。中医称“胎死不下”。习惯性流产连续3次或3次以上自然流产者称为习惯性流产。中医称“滑胎”。近年国际上改为连续2次或2次以上发生自然流产称为复发性流产，并以此取代习惯性流产。流产合并感染除流产的一般症状外，主要伴有高热寒战、腹痛等。子宫及附件压痛，有大量脓性白带或败酱样血性分
11、泌物，有臭味。诊断与鉴别诊断(一)诊断1.病史应询问患者有无停经史和反复流产史，有无早孕反应、阴道流血，以及阴道流血的量及持续时间，有无腹痛及腹痛部位、性质、程度，有无阴道排液及妊娠物排出。2 .体格检查观察患者全身状况，有无贫血及感染征象，测量体温、血压、脉搏等。消毒后进行妇科检查，注意是否有宫颈口扩张、羊膜囊膨出、妊娠物堵塞于宫颈口及子宫大小是否与停经周数符合。3 .辅助检查（I）B型超声检查了解宫内有无妊娠囊，观察有无胎动和胎心搏动等。（2）妊娠试验（3）激素测定早孕时测定血孕酮、BfCG水平，协助判断先兆流产的预后。（二）鉴别诊断注意各种类型流产的鉴别诊断。早期流产应与异位妊娠、葡萄胎
12、、功能失调性子宫出血及子宫肌瘤等鉴别。西医治疗（一）先兆流产卧床休息，禁性生活。黄体功能不足者可给予黄体酮和维生素E。甲状腺机能减退者给予甲状腺素片。经治疗2周，若阴道流血停止，B型超声提示胚胎存活，可继续妊娠。若临床症状加重，B型超声发现胚胎发育不良，血BfCG持续不升或下降，表明流产不可避免，应终止妊娠。（二）难免流产一旦确诊，应尽早使胚胎、胎盘组织完全排出。早期流产应行刮宫术，妊娠物送病理检查。晚期流产时因子宫较大，可用缩宫素促使子宫收缩，当胎儿和胎盘组织排出后需检查是否完全，必要时清宫。（三）不全流产及时行刮宫术或钳刮术，以清除宫腔内残留组织，必要时补液、输血，给予抗生素预防感染。（四
13、）完全流产症状消失，B型超声检查官腔内无残留物，如无感染征象不需处理。（五）稽留流产确诊后应尽早清宫。术前应检查。若凝血功能正常，则先给5天雌激素以提高子宫肌对缩宫素的敏感性。若子宫小于12孕周者行刮宫术，术前备血，术时注射缩宫素10U,加强子宫收缩，减少出血。一次不能刮净，可于57日后再次刮宫。如子宫大于12孕周者，可静滴缩宫素人工引产，待胎儿、胎盘自然排出，必要时再行清宫。若凝血功能检查异常，尽早使用肝素、纤维蛋白原，输新鲜血或新鲜冰冻血浆，待凝血功能改善后再行引产或刮宫。（六）习惯性流产孕前需查出引起习惯性流产的原因。若宫颈内口松弛者，应在未妊娠前作子宫颈内口松弛修补术；如已妊娠，宜在妊
14、娠第1416周行子宫内口环扎术，术后定期随访，提前入院，分娩发动前拆除缝线；如缝合后有流产征象，应及时拆除缝线，以免造成宫颈撕裂。子宫畸形应在未孕前先行矫治手术，术后避孕一年。黄体功能不足者，尽早肌注黄体酮或hCG,用药至妊娠10周或超过以往流产发生的周数，并嘱其卧床休息，禁止性生活，补充维生素E及给予心理治疗，解除精神紧张。有学者对不明原因的复发流产患者行主动免疫治疗，将丈夫的淋巴细胞在女方前臂内侧或臀部作多点皮内注射，以提高妊娠成功率。（七）流产合并感染治疗原则是控制感染的同时尽快清除宫内残留物。类型症状宫口子宫妊娠物先兆流产妊娠28周前出现少量阴道流血或/和下腹疼痛未开与停经月份相符未排
15、出难免流产阴道流血增多，或阵发性腹痛加剧已扩张与停经月份相符或略小胚胎组织或胎囊阻塞宫口不全流产流血持续不止，甚至流血过多而发生休克已扩张小于停经月份妊娠物已部分排出完全流产阴道流血停止，腹痛消失已关闭接近正常妊娠物已全部排出胎漏、胎动不安、滑胎的中医病因病机及辩证论治(一)中医病因病机主要发病机制是冲任损伤，胎元不固。引起胎漏、胎动不安的常见病因病机：有肾虚、气血虚弱、血热和血瘀，若病势进一步发展，可引起堕胎、小产。导致滑胎的病因病机主要有肾虚和气血虚弱。(二)胎漏、胎动不安、滑胎的辨证论治1.胎漏、胎动不安的辨证论治以补肾安胎为大法(D肾虚证证候：妊娠期阴道少量流血，色淡黯，腰酸，腹坠痛，
16、头晕耳鸣，两膝酸软，小便频数，夜尿多，或曾屡次堕胎：舌淡，苔白，脉沉细滑尺弱。治法：补肾益气，固冲安胎。方药：寿胎丸加党参、白术。(2)气血虚弱证证候：妊娠期阴道少量流血，色淡红、质稀薄，或腰腹胀痛，小腹下坠，神疲肢倦。面色(白光)白,头晕眼花，心悸气短；舌质淡，苔薄白，脉细滑。治法：补气养血，固肾安胎。方药：胎元饮去当归，加黄芭、升麻、阿胶、寄生。(3)血热证证候：妊娠期阴道下血，色深红或鲜红、质稠，或腰腹坠胀作痛，心烦少寐，口干口渴，浸赤便结；舌质红，苔黄，脉滑数。治法：清热凉血，固冲安胎。方药：保阴煎加受麻根。(4)血瘀证证候：宿有瘤疾，或孕后阴道下血，色黯红或红，甚则腰酸腹痛下坠；舌黯
17、或边有瘀点，脉弦滑或沉弦。治法：活血消瘤，补肾安胎。方药：桂枝茯苓丸加菟丝子、桑寄生、续断。2.滑胎的辨证论治多为虚证，“虚则补之”为治疗原则。(1)肾气亏损证证候：屡孕屡堕，甚或如期而堕，月经初潮迟，月经周期推后或时前时后，经量较少，色淡黯，头晕耳鸣，腰膝酸软，夜尿频多，眼眶黯黑，或面有黯斑；舌质淡或淡黯，脉沉弱。治法：补肾益气，调固冲任。方药：补肾固冲丸。(2)气血虚弱证证候：屡孕屡堕，月经量少，或月经周期延后，或闭经，面色白或萎黄，头晕心悸，神疲乏力；舌质淡，苔薄，脉细弱。治法：益气养血，调固冲任。方药：泰山磐石散。【命型题】胎动不安的主要病机是（）A.冲任不固，不能摄血养胎B.冲任气血
18、失调，胎元不固C.肾虚冲任不固，胎失所系D.热扰冲任，损伤胎气E.瘀阻胞脉，血不归经，胎失所养【正确答案】B型题】诊断胎漏下列哪项最为重要（）A.孕后阴道少量出血，胎元未殒B.停经后阴道少量出血，无腰酸腹痛C.孕后阴道出血，时下时止D.停经后阴道出血，淋漓不断E.停经后阴道出血如月经量【正确答窠】B【答案解析】医学入门：“不痛而下血者为胎漏。”多因孕后气血虚弱，或肾虚，血热等因素导致冲任不固，不能摄血养胎，症见阴道不时下血，量少或按月来血，并无腰酸腹痛及小腹下坠等症。胎漏的治疗以何为大法止血安胎型题】妊娠期间，阴道少量下血，首先应（）A.治病与安胎并举B.判断胎元已殒未殒C.动态观察D.下胎益
19、母E.以上都不是【正确答案】BtA型题】下列哪组药物属于寿胎丸的药物组成（）。A.菟丝子、续断、桑寄生、阿胶B.菟丝子、续断、桑寄生、杜仲C.英丝子、续断、巴戟天、白术D.菟丝子、续断、黄黄、白术E.菟丝子、续断、阿胶、白术【正确答案】AIA2型题】孕后不时阴道少量下血，色喑红，胸腹胀满，少腹拘急，腰酸胎动下坠，皮肤粗糙，口干不欲饮，舌暗红，边有瘀斑，苔白，脉沉涩。治疗法则为（）A.补肾益气，固冲安胎B.益气养血，固冲安胎C.清热凉血，固冲安胎D祛瘀消瘤,固冲安胎E.以上都不是【正确答案】D【答案解析】孕后不时阴道少量下血，色暗红，胸腹胀满，少腹拘急，腰酸胎动下坠一一诊断为胎动不安，经色喑红提
20、示血瘀或血热：皮肤粗糙一一瘀血阻滞，肌肤失养；口干不欲饮一一瘀血阻滞，津不上乘；舌暗红，边有瘀斑，苔白，脉沉涩一一瘀血阻滞之像综合考虑为瘀血阻滞，当祛瘀消瘤，固冲安胎。细目四：异位妊娠要点一、概念凡受精卵在子宫体腔以外着床发育称为异位妊娠，习称宫外孕。异位妊娠的发生部位示意图输卵管妊娠妊娠部位以壶腹部最常见,占78%,其次是峡部，伞部和间质部最少。壶腹部峡部伞部间质部要点二、西医病因病理（一）病因主要有输卵管炎症、输卵管手术史、输卵管发育不良或功能异常、辅助生殖技术、宫内节育器及盆腔内肿瘤压迫、子宫内膜异位症形成的粘连、受精卵游走等。其中输卵管炎症是输卵管妊娠最主要的病因。（二）病理输卵管妊娠
21、、输卵管妊娠破裂、继发腹腔妊娠、陈IH性宫外孕、子宫的变化等。要点三、中医病因病机本病的基本病机是少腹血瘀实证。常见病因病机有胎瘀阻络、气虚血瘀、气陷血脱、瘀结成痛。要点四、临床表现1.症状(1)停经多有68周的停经史。(2)腹痛输卵管妊娠未破裂时，患者下腹一侧隐痛或胀痛。输卵管妊娠破裂时，患者突感下腹一侧有撕裂样剧痛，常伴恶心呕吐。疼痛范围与内出血量有关，可波及下腹或全腹，甚至可引起肩胛部放射性疼痛。当血液积聚在子宫直肠窝时，可引起肛门坠胀和排便感。(3)阴道流血常为少量不规则流血，色黯红或深褐，一般不超过月经量。少数可见流血较多，可伴有子宫蜕膜管型或碎片排出。(4)晕厥与休克腹腔内大量出血
22、及剧烈腹痛可导致晕厥与休克，其程度与内出血的速度及量有关，但与阴道流血量不成正比。2.体征(1)一般情况腹腔内出血较多时，患者呈贫血貌，可有面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。(2)腹部检查下腹部明显压痛和反跳痛，尤以病侧为甚，但腹肌紧张常较轻。内出血多时，叩诊有移动性浊音。陈旧性宫外孕包块较大或位置较高者腹部可扪及。(3)妇科检查阴道内可见来自宫腔的少量血液，后穹隆常饱满，有触痛。子宫颈摇举痛。子宫稍大变软，但小于停经月份。内出血多时，子宫可有漂浮感。子宫一侧可触及肿块，有触痛。陈旧性宫外孕时，可在子宫直肠窝处触及半实质性压痛包块，边界清楚，不易与子宫分开，日久血肿包块机化变硬。要点五
23、、诊断与鉴别诊断(一)诊断1.病史包括停经史及盆腔炎性疾病史、长期痛经史、盆腔或宫腔手术和人工流产史等。2 .临床表现下腹一侧疼痛、阴道不规则流血、晕厥和休克。患侧下腹压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音。后穹隆饱满，宫颈举痛或摇摆痛，子宫有漂浮感等。3 .实验室及其他检查(1)血B-hCG测定是早期诊断异位妊娠的重要方法。血BfCG的动态变化也是宫外孕保守治疗的重要评价指标。(2)B型超声检查主要了解宫腔内有无孕囊，附件部位有无包块及盆腹腔内有无积液，若能在宫旁低回声区内探及胚芽及原始心管搏动，即可确诊。(3)阴道后穹隆穿刺适用于疑有腹腔内出血或B型超声检查显示有盆腔积液的患者。如经后穹隆穿刺抽出
24、暗红色不凝血，说明有血腹症存在，可协助诊断异位妊娠。(4)诊断性刮宫仅适用于阴道流血较多者，刮出物送病理检查，目的在于排除宫内妊娠流产。(5)腹腔镜检查适用于早期输卵管妊娠尚未破裂的患者，在腹腔镜检查的同时可进行治疗。但腹腔内大量出血或伴休克者，禁止做腹腔镜检查。(二)鉴别诊断输卵管妊娠应与宫内妊娠流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转等鉴别。要点六、西医治疗1 .药物治疗主要适用于早期输卵管妊娠、要求保留生育能力的年轻患者。可采用化学药物治疗或米非司酮治疗、中医中药治疗必须符合下列条件：输卵管妊娠未发生破裂或流产；输卵管妊娠包块直径4cm；血BfCGV2000U/L；无明显
25、内出血；肝肾功能及血常规检查正常。药物治疗期间应动态监测血-hCG,B型超声、肝肾功能和血常规，并注意患者病情变化及药物的毒副作用。若用药后14日血BfCG下降并连续3次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止为显效。若药物治疗后病情无改善甚至加重，应改用手术治疗。2 .手术治疗：适用于已破裂期（腹腔内大量出血、出现休克），或不稳定型，或药物治疗失败者。要点七、中医辩证论治中医治疗以活血化瘀、杀胚消三三为主，根据疾病发展阶段和临床类型不同辨证论治，己破损期配合西医方法。选方用药应注意峻猛药不可过用，中病即止，或配以补气摄血药物，以免造成再次大出血。1.未破损期胎瘀阻络证证候：短暂停经后下腹一侧
26、隐痛，或伴呕恶，妊娠试验阳性或弱阳性，血BfCG升高；B型超声证实输卵管妊娠但未破般；舌黯红或正常，苔薄白，脉弦滑。治法活血化瘀，消杀胚。方药宫外孕II号方。宫外孕11号方（山西医学院附属第一医院）：丹参赤芍桃仁三棱莪术治法活血祛瘀。方药宫外孕I号方。宫外孕I号方（山西医学院附属第一医院）：丹参赤芍桃仁3 .已破损期指输卵管妊娠流产或破裂者。（1）不稳定型一一胎瘀阻络、气虚血瘀证（多见于输卵管妊娠流产）证候：停经后下腹一侧腹痛拒按，阴道不规则少量流血，头晕神疲，血BfCG动态监测呈升高趋势；舌淡黯，苔薄白，脉细滑。治法：益气化瘀，消瘤杀胚。方药：宫外孕I号方加党参、黄茜、紫草、娱蚣、天花粉。因
27、本型患者可反复内出血，应配合西医化学药物杀胚，动态监测血BfCG和B型超声，作好抢救休克的准备。（2）休克型一一气陷血脱证（多见于输卵管妊娠破裂）证候：停经后突发下腹一侧撕裂样剧痛，阴道不规则少量流血，面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓，烦躁不安，甚或昏厥；妊娠试验阳性或弱阳性；B型超声或后穹隆穿刺提示腹腔内出血；舌淡，苔薄白，脉细数无力或花。治法：回阳救逆，益气固脱。方药：参附汤合生脉散加黄芭、柴胡、炒白术。休克型患者应以中西医结合抢救为主，立即吸氧、输液、输血，补足血容量，维持血压和酸碱平衡。在纠正休克的同时应立即手术治疗。（3）包块型一一瘀结成瘤证（指陈旧性宫外孕）证候：输卵管妊娠破损日久，腹
28、痛减轻或消失，盆腔有局限性包块；血B-hCG持续下降或阴性；舌质黯，苔薄白，脉弦细或涩。治法：活血化瘀，消散结。方药：理冲丸加土鳖虫、水蛭、炙鳖甲。4 .外治法在内治法基础上可配合外敷中药及中药保留灌肠以内外同治。适用于未破损型或陈旧性宫外孕。tA型题】下列哪项对已破损期异位妊娠有重要诊断意义A.有停经史B.下腹疼捕剧烈C.尿妊娠试验阳性D.血色素下降E.后穹窿穿刺抽出不凝血【正确答案】EIA2型题】女患者，26岁，已婚，停经45天，伴下腹部剧烈疼痛1天，偶有阴道少量出血，查尿HCG（+）,B超:宫内未见胎囊。首先考虑的诊断是（）A.妊娠腹痛B.不全流产C.胎动不安D.宫外孕E.痛经【正确答案
29、】DB型题】A.卵巢B.宫颈C.输卵管D.子宫后壁E.盆腔腹膜异位妊娠（宫外孕）最常发生的部位是:盆腔子宫内膜异位症最常发生的部位是:【正确答案】C、A细目五：妊娠期高血压疾病要点一、病理生理变化基本病变：全身小动脉痉挛。小动脉广泛性痉挛，造成管腔狭窄，周围循环阻力增大，血管壁及内皮细胞损伤，通透性增加，体液及蛋白质渗漏，出现电压升高，蛋白尿，水肿等。要点二、中医病因病机本病可由脾肾两虚，水湿内停，或气机阻滞，津液不布发为子肿；阴虚阳亢，上扰清窍，或痰浊上扰,引起子晕；若子肿、子晕进一步发展，肝阳上亢，肝风内动，或痰火上扰，蒙蔽清窍，出现抽搐昏迷者，即发为子痫。常见病因病机有脾肾两虚、气滞湿阻
30、、阴虚肝旺、脾虚肝旺、肝风内动和痰火上扰。要点三、分类及临床表现1.妊娠期高血压妊娠20周后首次出现BP21409（mHg,于产后12周恢复正常；尿蛋白（一），少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。2 .子痫前期轻度:妊娠20周后出现BP214090mmHg;尿蛋白20.3g24h或随机尿蛋白（+）；可伴上腹不适、头痛等症状。重度：160/1IOmmHg;尿蛋白22.0g24h或随机尿蛋白（+）；血肌酎106umolL;血小板VlOoXlO7L；微血管病性溶血（血LDH升高）：血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。3 .子痫子痫前期孕妇抽搐而不
31、能用其他原因解释。4 .慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，20周后出现尿蛋白20.3g24h;孕妇20周后突然尿蛋白增加，或血压进一步升高或血小板VlOOXl07L。5 .妊娠合并慢性高血压孕前或孕20周以前舒张压29OmnIlIg,但妊娠期无明显加重；或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。要点四、诊断与鉴别诊断（一）诊断1.病史患者有本病的高危因素、临床表现，特别应注意有无头痛、视力改变、上腹不适等。6 .高血压收缩压214。1111111收或舒张压29（）加011怆，血压升高至少出现两次以上，间隔24小时。慢性高血压并发子痫前期常在妊娠20周后血压持续上升。
32、其中特别注意舒张压的变化。注意血压较基础血压升高30/15mmllg,但低于140/9OnImHg时，不作为诊断依据，须严密观察。7 .尿蛋白应取中段尿进行检查，每24小时内尿液中的蛋白含量20.3g或在至少相隔6小时的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度为30mgL（定性+）。避免阴道分泌物污染尿液。8 .水肿孕妇出现水肿的特点是自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿，休息后不缓解。水肿局限于膝以下为“+”，延至大腿为“+”，涉及腹壁及外阴为“+”,全身水肿，或伴有腹水为“+”。因正常妊娠、贫血及低蛋白血症均可发生水肿，故本病之水肿无特异性，不能作为妊娠期高血压疾病的诊断标准及分类依据。9 .辅助检查（1）
33、尿液检查应测尿比重、尿常规、24小时蛋白定量等。重度子痫前期患者应每日检查1次尿蛋白。（2）血液检查可有血液浓缩（红细胞压积235%）,血浆及全血黏度增加；凝血障碍时，主要为血小板减少，抗凝血酶In下降。（3）肝肾功能检查肝细胞功能受损，可致AST、ALT升高；低蛋白血症，白/球蛋白比值倒置；总胆红素和碱性磷酸酶水平升高。肾功能受损时，血清尿素氮、肌酊、尿酸增加；尿酸增高可用于与慢性高血压的鉴别诊断；重度子痫前期与子痫应测定二氧化碳结合力及电解质，及时发现酸中毒。（4）眼底检查眼底视网膜小动脉可以反映全身小动脉痉挛的程度及本病严重程度，眼底检查可见视网膜小动脉痉挛，动静脉管径比例由正常的2：3
34、变为1：2甚至1：4,亦可发展为视网膜水肿、渗出或出血，严重时发牛.视网膜剥离。10 其他心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查、脑血流图检查等。（一）鉴别诊断子痫前期应与妊娠合并慢性肾炎相鉴别，子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等相鉴别。要点五、子痫前期及子痫的西医治疗原则（一）子痫前期的西医治疗原则休息、镇静、解痉、降压、合理扩容、必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。（二）子痫的西医治疗原则一旦发生子痫，立即左侧卧位以减少误吸,开放呼吸道，建立静脉通道。治疗原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒,控制血压，抽搐控制后终止妊娠。要点六、子肿、
35、子晕、子痫的概念及辩证论治（一）子肿、子晕、子痫的概念1.子肿妊娠中晚期,孕妇出现肢体面目肿胀者称“子肿”。亦称“妊娠肿胀”。2 .子晕妊娠期出现以头晕目眩，状若眩冒为主证，甚或眩晕欲厥，称“子晕”,亦称“妊娠眩晕”。3 .子痫妊娠晚期或临产前及新产后，突然发生眩晕倒仆，昏不知人，两目上视，牙关紧闭，四肢抽搐,全身强直，须臾醒，醒复发，甚至昏迷不醒者，称为“子痫”，又称“子冒”、“妊娠痫证”。（一）子肿、子晕、子痫的辩证论治1.脾肾两虚证证候：妊娠中晚期，面目及下肢浮肿，甚或遍及全身，肤色淡黄或白，皮薄而光亮，按之凹陷，即时难起，倦息无力，气短懒言，食欲不振，下肢逆冷，腰酸膝软，小便短少，或大
36、便滤薄；舌淡胖边有齿痕,苔白滑或薄腻，脉沉滑无力。治法：健脾温肾，行水消肿。方药：白术散合五苓散加山药、英丝子。4 .气滞湿阻证证候：妊娠中晚期，先由脚肿，渐及于腿，皮色不变，随按随起，头晕胀痛，胸闷胁胀，或脱胀，纳少；苔薄腻，脉弦滑。治法：理气行滞，除湿消肿。方药：天仙藤散。5 .阴虚肝旺证证候：妊娠中晚期，头晕目眩，头痛耳鸣，视物模糊，颜面潮红，心烦失眠，口干咽燥；舌红或绛，少苔，脉弦细滑数。治法：滋阴养血，平肝潜阳。方药：杞菊地黄丸加天麻、钩藤、石决明。6 .脾虚肝旺证证候：妊娠中晚期，面浮肢肿逐渐加重，头昏头重如眩冒状，胸闷心烦，呕逆泛恶，神疲肢软，纳少嗜卧；舌淡胖有齿痕，苔腻，脉弦滑
37、而缓。治法：健脾利湿，平肝潜阳。方药：半夏白术天麻汤加钩藤。7 .肝风内动证证候：妊娠晚期、产时或新产后，头捕眩晕，视物不清，突发四肢抽搐，两目直视，牙关紧闭，角弓反张，甚至昏不知人，颜面潮红，心悸烦躁；舌红苔薄黄，脉细弦滑或弦滑数。治法：滋阴清热，平肝息风。方药：羚角钩藤汤。8 .痰火上扰证证候：妊娠晚期，或正值分娩时或新产后，头晕头重，胸闷烦躁泛恶，面浮肢肿，猝然昏不知人，面部口角及四肢抽搐，气粗痰鸣；舌红，苔黄腻，脉弦滑数。治法：清热豁痰，息风开窍。方药：牛黄清心丸加竹沥、天竺黄、石菖蒲。要点七、预防定期产前检查，早期发现，早期治疗；孕期注意休息和睡眠，避免过度劳累；保持心情舒畅，切勿情
38、绪激动：应进食富含蛋白质、维生素及多种微量元素的食物及新鲜果蔬，减少动物脂肪及过量盐的摄入，但不限制盐和液体的摄入。每日补钙12g有预防妊娠期高血压疾病的作用。【丸型题】患者，女，28岁，孕30周，近1周四肢浮肿，肤色胱白，皮薄光亮，纳差便清，神疲乏力，舌质淡胖,边有齿痕，苔薄白，脉缓滑无力，测血压145/9OminHg,尿蛋白（+）,诊断为轻度妊高征，治疗最佳选方为（）A.茯苓导水汤B.白术散C.天仙藤散D.鲤鱼汤E.五皮饮【正确答案】B细目六：胎儿生长受限要点一、概念胎儿生长受限（FGR）是由于病理原因造成胎儿的生长未能达到其潜在应有的生长速率，出生体重低于同孕龄同性别胎儿平均体重的两个标
39、准差或第10百分位数，或足月胎儿出生伊重小于2500g。中医称为“胎萎不长”，亦称“妊娠胎萎燥”、“胎弱症”或“胎不长”。要点二、西医病因1 .母体因素：营养因素、妊娠合并症和并发症、其他。2 .胎儿因素：染色体异常、内分泌异常。3 .胎盘脐带因素：胎盘病变，脐带因素等。要点三、中医病因病机主要发病机制是父母禀赋虚弱，生殖之精不健，或孕后调养失宜，脏虚胞损，气血不足，胎失所养而生长受限。常见病因病机有肾气亏虚、气血虚弱、阴虚血热和胞宫虚寒。要点四、诊断1 .病史必须准确确定胎龄。有引起FGR的高危因素，有过出生缺陷儿、FGR.死胎的不良分娩史。吸烟、吸毒与酗酒等不良嗜好。有孕期子宫生长较慢史。
40、2 .临床表现子宫底高度和孕期不符，明显小于妊娠月份，胎动、胎心较弱。宫高腹围值连续3周均在第10百分数以下者为筛选FGR指标，预测准确率达85%以上。3 .辅助检查（1） B型超声是判断FGR的关键步骤。胎头双顶径测量（BPD）：妊娠晚期双顶径增长值每周增加1.7mmo头围、腹围的比值（HC/AC）：正常同孕周平均值的第10百分位数。（2）多普勒超声测定子宫动脉、脐动脉及胎儿大脑中动脉S/D比值和阻力指数（RI）,若妊娠晚期脐动脉S/D比值升高提示FGRo要点五、西医治疗1 .一般治疗均衡饮食，吸氧，卧床休息。左侧卧位可改善子宫胎盘血液循环，促进胎位发育。2 .治疗各种合并症及并发症3 .宫
41、内治疗：（1）改善子宫胎盘绒毛间隙的血供，可用低分子右旋糖酊和丹参注射液静脉滴注。（2）补充锌、铁、钙、维生素E及叶酸，静脉点滴复方氨基酸，改善胎儿营养供应。（3） 口服小剂量阿司匹林可扩张血管、促进子宫胎盘循环，对轻度胎盘功能不良有益，服用不应超过6周。4 .产科处理：继续妊娠的指征：胎儿状况良好，胎盘功能正常，未足月且无合并症及并发症者。终止妊娠的指征：若治疗后无改善，胎儿停止生长3周；或胎盘老化，伴羊水过少等胎盘功能低下;或妊娠合并症、并发症病情加重者。由于FGR胎儿对缺氧耐受力差，胎儿胎盘贮备不足，难以耐受分娩过程中宫缩时的缺氧状态，应适当放宽剖宫产指征。要点六、中医辩证论治1.肾气亏
42、虚证证候：妊娠中晚期腹形小于妊娠月份，胎儿存活，头晕耳鸣，腰膝酸软，或形寒肢冷，倦怠无力；舌淡，苔白，脉沉细。治法：补肾益气，填精养胎。方药：寿胎丸加党参、桑根子。5 .气血虚弱证证候：妊娠中晚期腹形小于妊娠月份，胎儿存活，面色胱白或萎黄，神疲懒言，气短乏力，头晕心悸;舌淡，苔少，脉细弱。治法：益气养血，滋养胎元。方药：胎元饮加黄黄、续断、枸杞子。6 .阴虚内热证证候：妊娠中晚期腹形小于妊娠月份，胎儿存活，颔赤唇红，手足心热，烦躁不安，口干喜饮；舌质红，少苔，脉细数。治法：滋阴清热，养血育胎。方药：保阴煎加枸杞子、桑甚子。7 .胞宫虚寒证证候：妊娠腹形明显小于妊娠月份，胎儿存活，形寒怕冷，腰腹
43、冷痛，四肢不温。舌淡，苔白，脉沉迟。治法：温肾扶阳，养血育胎。方药：长胎白术散加巴戟天、艾叶。细目七：前置胎盘要点一、概念妊娠28周后，胎盘全部或部分附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖子宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘。是妊娠期严重的并发症，是妊娠晚期阴道流血的主要原因。要点二、西医病因目前尚不清楚，可能与子宫内膜病变及损伤、胎盘异常及受精卵滋养层发育迟缓相关。要点三、分类根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，分为3类：完全性前置胎盘：宫颈内口全被胎盘覆盖。又称为中央性前置胎盘。部分性前置胎盘：宫颈内口部分被胎盘覆盖。边缘性前置胎盘：胎盘下缘附着于子宫下段，胎盘边缘达宫颈内口，但未超越宫
44、颈内口。示意图如下：要点四、临床表现1 .症状妊娠晚期或临产时，发生L诱因、无痛性反复阴道流血。阴道流血发生时间、发生次数、出血量多少与前置胎盘类型有关。2 .体征患者一般情况与出血量有关，大量出血时面色苍白、脉搏增快微弱、血压下降甚至休克。腹部检查：子宫软，无压痛，子宫大小与停经月份相符；由于子宫下段有胎盘占据，故胎先露高浮，约15%并发胎位异常；出血不多时胎心正常，出血多时胎儿因缺氧而导致窘迫，严重时胎死宫内。要点五、诊断1.病史以往有多次刮宫、产褥感染、剖宫产等病史；或高龄产妇或双胎妊娠史；吸烟或滥用麻醉药史。3 .临床表现有上述临床症状和体征，可对前置胎盘的类型作出初步判断。4 .辅助
45、检查血常规可了解贫血情况。且型超声可确定前置胎盘类型。产后检查胎膜及胎盘，前置部分的胎盘有陈旧性血快附着，呈黑紫色，如胎膜破口距胎盘边缘小于7cm则可诊断为前置胎盘。要点六、对母儿的影响1.产时、产后出血5 .植入性胎盘6 .贫血及感染7 .围生儿预后不良要点七、西医治疗原则治疗原则是在保证孕妇安全的前提下达到或更接近足月妊娠，从而提高胎儿的成活率。具体措施有：卧床休息、抑制宫缩、止血、间断吸氧、纠正贫血和预防感染，适时终止妊娠。终止妊娠指征：反复大量流血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，应及时终止妊娠。胎龄达36周以上；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟；胎龄未达36周，出现胎儿窘迫征象，或胎儿电子监
46、护发现胎心异常者；出血量多，危及胎儿；胎儿己死亡或出现难以存活的畸形。细目八：胎盘早剥要点一、概念妊娠组周后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。本病是妊娠晚期严重的并发症。具有起病急、发病快的特点O如处理不及时可危及母儿生命。要点二、西医病因病理（一）病因尚不清楚，可能与孕妇血管病变、机械因素、宫腔压力骤减、子宫静脉压突然升高及一些高危因素（如高龄产妇、吸烟、滥用可卡因、孕妇代谢异常、孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤等）有关。（一）病理：主要病理变化是底蜕膜出血形成胎盘后血肿,导致胎盘自附着处剥离。其病理类型有显性、隐性和混合性3种。要点三、临床表现及分类I度胎盘剥离面积小，多见于分娩期。轻度腹捕或无腹痛，贫血不明显。腹部检查：子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心正常。产后检查胎盘母体面有陈旧凝血块及压迹。II度胎盘剥离面占胎盘面积1/3左右。
