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1、尽职调查清单2021年8月声明与承诺尽职调查是我们了解公司情况并对相关事宜进行专业判断、提供专业意见之必备基础。基于所了解的公司初步情况，我们拟订以下初步尽职调查清单，由于对公司情况未做全面了解，部分内容可能与企业实际情况不尽相符,在可操作之前提下，敬请贵司根据公司实际情况按以下清单据实有选择地提供有关资料，若对本资料清单有任何疑义，请按下述联系方式与我们联系。XXX承诺：贵公司所有依据此清单提供给我公司的资料仅限于我方项目人员使用，我们将采取必要的控制程序及措施予以保密，未经贵公司授权，我们保证不泄露给任何第三方知晓。尽职调查清单说明请贵公司在根据本清单准备资料时，注意以下问题：1 .以下资
2、料仅限于XX律师事务所对XX科技股份有限公司（以下简称“XX科技”或“公司”）开展初步尽职调查工作使用，未经XX科技书面允许同意，不得向任何第三方提供。2 .清单中所列的对贵公司不适用的项目,请在“公司回复”栏中注明“不适用”；对表达方式不妥的项目，请与相关人员联系修改；之前已提供的，请在“公司回复”栏中注明“已提供”；暂时无法填写的资料，请在“公司回复”栏中注明原因，如“等审计数据确定后提供”。请定期以电子文件形式沟通清单的进展，并每次以修订格式注明增加或修订的回复。3 .为便于归档和审阅，上报文件请采用标准A4纸复印,并在每份文件的第1页的右上角标上文件编号，并按本调查问题内对应的序号排放
3、及存档；为方便复印，请尽量用活页打孔装订；也可以扫描的电子文档方式提供，如以扫描件提供，请同时提供扫描文档的目录以便归档，同时备齐原件以便将来查证。4 .请注明协调尽职调查工作的相应负责人及其联系方式:5 .资料库的建立和管理：速议公司建立专门的资料库。资料库需要有专门的房间，并配备资料架及复印设备。请公司委派熟悉公司资料情况的专人具体负责资料库的管理工作。6 .随着项目沟通深入，后续会补充有关资料。K号文件名说明公司回复中介机构核查|1公司设立及变更情况标题行无需回复A1-1公司设立及股权变更情况标题行无需回复1-1-1公司设立情况标题行无需回复1-1-1-1最新营业执照及历次换发的营业执照
4、1-1-1-2公司章程1-1-1-32019年度、2020年及2021年1-6月财务报表或审计报告1-1-1-4主营业务、股权结构、组织结构图、生产经营情况介绍简要说明1-1-2公司股权变更情况标题行无需回复1-1-2-1历史沿革工商部门打印的全套工商变更登记资料（工商底档）A1-2子公司设立及股权变更情况（如有）1-2-1子公司设立情况标题行无需回复1-2-1-1最新营业执照及历次换发的营业执照1-2-1-2公司章程1-2-1-32019年度、2020年及2021年1-6月财务报表或审计报转1-2-1-4主营业务、股权结构、组织结构图、生产经营情况介绍简要说明1-2-2子公司股权变更情况标题
5、行无需回复1-2-2-1历史沿革工商部门打印的全套工商变更登记资料（工商底档）1-3分支机构设立及股权变更情况（如有）K号文件名说明公司回复中介机构核查1-3-1分支机构营业执照、设立及历次变更工商部门打印的全套工商变更登记资料（工商底档）2公司组织结构及人员情况标题行无需回复（本节内容统计涵盖子公司）2-1公司组织结构图包括各部门及下属子公司、分公司2-2员工情况标题行无需回复2-2-1公司近三年及一期的员工薪酬情况请提供员工薪酬情况、薪酬制度和激励制度2-2-2请说明公司的总体用工制度和用工情况，以及人员管理制度请提供公司人事制度和人员管理制度2-2-3公司近三年及一期末的员工总人数情况，
6、员工按年龄、业务等结构分别的数量分布请按附衣2-2-3格式提供2-2-4公司所在地的五险（养老失业工伤生育医疗）保险、住房公积金规定2-2-5公司近三年及一期的五险（养老失业伤生育医疗）缴纳情况说明2-2-6公司近三年及一期的住房公积金缴纳情况说明A2-2-7劳动纠纷情况（如有）请提供公司近三年一期发生的劳动纠纷文件。如存在应结而未结的纠纷赔偿或未结诉讼或仲裁,还请提供相关文件2-3董事、监事、高管情况标题行无需回复2-3-1提供董事、监事、高级管理人员的名单及简历2-3-2提供董事、监事、高级管理人员调查表调查表见附件一2-4核心技术人员情况标题行无需回复号文件名说明公司回复中介机构核查2-
7、4-1提供核心技术人员的名单、简历、保密协议、竞业限制协议3公司资产及租赁情况标题行无需回复（本节内容统计涵盖子公司）A3-1土地（如有）标题行无需回复3-1-1所占用土地清单请按附表3-1-1格式提供3-1-2土地使用权证3-1-3租赁文件请提供土地租赁清单（包括出租和承租）（格式见附表3-1-3）请提供土地租赁合同、出租方土地使用权证对于租赁用地现在的使用用途进行说明A3-2房产标题行无需回复A3-2-1对于自有房产，请提供房屋产权证或其他相关权属文件3-2-2对于租赁的房产，请提供房屋租赁合同、出租方房屋产权证、租赁方是否关联方及关联关系请提供清单（按附表3-2-2格式），说明租赁房产的
8、现在使用用途A3-3主要设备及其他固定资产标题行无需回复3-3-1请提供固定资产清单包括数量、所在地、使用单位的名称、原值、已提折旧、重置成本、残值率、折旧年限、目前运行状态、剩余使用寿命是否设定担保、质押或抵押、是否存在产权纠纷或其他潜在纠纷A3-4商标A3-5专利、非专利技术（如有）A3-6特许经营权和其他专有权利（如有）包括但不限于经营特种业务许可证、探矿权、采矿权、水面养殖权等K号文件名说明公司回复中介机构核查A3-73-7-1许可他人使用公司资产情况（如有，含关联方）协议标题行无需回复3-7-2使用情况说明A3-8有关知识产权的争议或纠纷的情况（如有）现存或潜在的有关公司所有或第三方
9、所有的专利、商标、商誉、专有技术、域名或其他知识产权的争议或纠纷。A3-9公司对外投资标题行无需回复公司对外设立全资/控股/参股子公司情况请提供对外投资明细（按附表3-9-1格式）A3-10公司资产如存在潜在纠纷，提供详尽资料4近三年一期公司业务情况标题行无需回复4-1行业情况及竞争状况标题行无需回复4-1-1公司所处行业的基本相关资料包括行业特点与发展沿革及趋势、监管体系及主要法律法规、行业市场容量等数据、行业研究报告；影响行业发展的有利和不利因素，如产业政策、技术替代、行业发展瓶颈、国际市场冲击等；进入该行业的主要障碍：行业技术水平及技术特点、经营模式、周期性、区域性或季节性特征等；拟购买
10、资产的出口业务比例较大的，还应当说明产品进口国的有关进口政策、贸易摩擦对出口业务的影响等情况。4-1-2行业地位情况公司近3年在行业中的竞争地位和分业务类别的市场占有率4-1-3核心竞争力、竞争优势和劣势包括公司创新能力说明4-1-4获奖情况企业荣誉、获得相应的奖项及证书的扫描件4-2主营业务情况标题行无需回复编号文件名说明公司回复中介机构核查4-2-1公司业务构成说明说明营业收入的构成、分类（地区、产品）4-2-2采购成本的变动趋势标题行无需回复4-2-2-1采购成本变动情况可与6-4-2合并大表进行列式4-2-2-2采购的供应商是否存在关联公司4-2-3主要产品或服务的用途、生产能力4-2
11、-4主要产品的工艺流程图或服务的流程图筒图即可4-2-5主要经营模式包括采购模式、生产模式和销售模式、产品定价模式4-2-6主要产品（或服务）的产能、产量、销量、销售收入，产品或服务的主要消费群体、销售价格的变动情况：重点分析近三年一期公司主要产品产能、产量、销量及期末库存情况4-2-7公司对于主要客户的信用期政策、结算方式（票据/银行存款）的说明4-2-8简述与经营相关的情况包括主要生产设备的先进性及还能安全运行的时间；每种主要产品的成本构成情况及主要原材料和能源供应；高危险、重污染单位对人身、财产、环境所采取的安全措施；核心技术的来源和方式，说明是否拥有核心技术的所有权，拥有的核心技术在国
12、内外同行业的先进性。4-3质量控制标题行无需回复4-3-1公司近三年是否受到过技术质量监督部门的行政处罚，以及近三年是否出现过服务质量纠纷。如有，请提供相关资料。4-4主要客户标题行无需回复4-4-1销售客户中是否存在关联公司编号文件名说明公司回复中介机构核查|4-4-2简述市场销售情况包括产品或服务的主要消费群体、主要销售市场、国内市场的占有率和销售额等；每种主要产品的产量、销售情况和产销率；每种主要产品的、市场竞争产品或服务的平均价格及定价策略定价政策;前5名客户的销售额占年度销售总额的百分比，如主要客户所占比重较大，需说明原因，并披露相关风险。4-5关联交易说明（如有）标题行无需回复4-
13、5-1关联方情况说明（如有）提供关联方名单4-5-2关联交易必要性的说明（如有）4-5-3关联交易合同（如有）4-6同业竞争说明（如有）标题行无需回复4-6-1公司是否存在控股股东、实际控制人、董监高及他们所控制的其他企业从事相同、相似业务的情况，若有，请具体说明该等情况提供名单4-6主营业务合规情况标题行无需回复编号文件名说明公司回复中介机构核查|请提供公司从事之经营事项所需要的全部政府登记、许可、备案文件，包括但不限于各项行政许可证书：（1）最新营业执照（2）银行开户许可证（包括基本账户及外汇账户）及贷款卡（证）（3）对外贸易经营者登记备案表（4）已载有最新年检备案记录的外汇登记证（如有）
14、4-6-1许可证书（5）高新技术企业证书、高新技术产品认定证书（6）海关报关单位注册登记证书（7）出入境检验检疫报检企业备案表（8）安全生产标准化证书（9）质量管理体系认证证书（10）排污许可证（10）其他资质证书（包括其年检文件）等。如在其它章节中已提供，则无需重复提供。4-6-2相关法律法规请说明主要业务经营所涉及的重大法律、法规、地方性法规、地方政府规章、政策和通知的清单，并说明是否存在可能对公司主要业务有重大影响的法律、法律和政策的变化5公司治理情况标题行无需回复5-1公司章程及其规范运行情况标题行无需回复5-1-1公司现行有效的公司章程5-2“三会”运作情况标题行无需回复5-2-1历
15、次股东（大）会会议文件请提供近三年及一期内召开之会议的会议决议及议案5-2-2历次董事会会议文件请提供近三年及一期内召开之会议的会议决议及议案号文件名说明公司回复中介机构核查|5-2-3历次监事会会会议文件请提供近三年及一期内召开之会议的会议决议及议案5-2-4管理层会议文件请提供近三年及一期内召开之会议的会议决议及议案5-3诉讼及处罚情况标题行无需回复5-3-1高管人员和核心技术人员涉诉情况说明包括重大诉讼或仲裁事项以及刑事诉讼5-3-2过去三年及可预见的未来公司有否存在诉讼、仲裁，以及由此产生的赔偿、处罚等如有请说明，并提供相关的诉讼文书、赔偿支付凭证6公司财务情况标题行无需回复（本节内容
16、统计涵盖子公司）6-1财务及相关财务资料标题行无需回复6-1-1公司近三年的审计报告及财务报表6-1-2公司历次评估报告设立至今A6-2债权、债务、或有负债、担保情况标题行无需回复6-2-1公司借款情况的说明请提供公司目前有效、仍在履行的借款合同汇总表（汇总表格式见附表6-2-1）及合同文本6-2-2公司贷款卡信息查询结果或企业征信报告6-2-3贷款优惠条件政府有关部门给予公司之优惠贷款条件或其他财务支持（如财政补贴、先征后返等）的任何批准文件，以及目前是否具备享受该优惠的所有证明文件等6-2-4公司对外担保公司存在的任何形式之担保情况汇总表（汇总表格式见附表6-2-4,请按公司作为担保人和被
17、担保人的情况，分别填写该汇总表），并就担保情况提供专项的书面说明。该担保包括但不限于保证、抵押、质押、留置、定金等，并请提供担保之所有合同、文件、抵押和质押证明等。编号文件名说明公司回复中介机构核查6-2-5公司的债权清单（包括但不限于对外借款、企业间拆借、应收帐款、其他应收款）请提供欠款单位名称、金额、期限、担保方式等；并提供该清单所列各项应收款的合同文件、担保（保证、抵押、质押）文件。6-3纳税情况标题行无需回复6-3-1各税项适用的税率情况说明6-3-2近三年纳税情况说明请填写纳税调查表（格式见附衣6-3-2）,提供纳税申报表及完税证明6-3-3税收优惠文件包括但不限于免、减、退等税收优
18、惠涉及的税务部门确认批复文件6-3-4有关欠缴任何税款的文件（如有）6-3-5公司存续期间因税务问题而受到的任何行政处罚的详情及相关文件（如有）7公司主要股东情况标题行无需回复A7-1概况标题行无需回复7-1-1股权结构图追溯至自然人（尤其注意有限合伙股东多层嵌套结构）或国家（如是国家股），如股东为投资基金，请提供最终人的名单7-1-2股东名单请注明出资额、股东性质和持股比例7-1-3主要股东持股情况请说明持有公司股权或权益超过5%的股东在公司、公司的下属子公司及孙公司（如有）中是否持有股权以及持有股权的百分比7-1-4股权激励安排情况请说明公司是否存在管理层、员工持股的情形或类似的安排（如奖
19、励性期权安排、股票增值权计划及个人增量持股计划等）及其实施情况号文件名说明公司回复中介机构核查7-1-5股权质押或其他有争议的情况请说明与公司股权有关的任何质料I其他产权负担的详情，并提供相关文件（包括但不限于股权质押的股东（大）会及/或董事会决议、股权质押协议、记载股权质押情况的公司章程及/或股东名册、股权质押登记备案文件等）；请说明公司股东持有之本公司股权是否存在产权争议的详情，并提供相关文件。7-1-6股东之间关联关系说明及相关协议（如有，如代持或其他特殊权益安排约定）7-2控股股东、实际控制人的对外投资情况请提供对外投资清单（股权投资，二级市场买卖股票不算在内）7-3控股股东、实际控制
20、人及其对外投资企业银行账户的资金流水7-4自然人股东、机构股东（包含其董监高）的调查问卷调查问卷模板另行发送8重大合同复印件标题行无需回复A8-1与客户或供应商签订的长期合同（如有）如长期战略合作、框架协议等8-2最近三年前10大客户及供应商合同及台账分别包括2018年、2019年、2020年及2021年上半年各期前10大客户和供应商清单及相应合同8-3公司员工劳动合同样本请提供员工合同模板及各部门员工合同各两份8-48.2技术许可合同、特许权使用许可合同（如有）8-5其他重大合同或协议9宣传册之类公司对外宣传材料附件一：附表格式附表223：公司员工情况项目2020.12.312019.12.
21、312018.12.31人数比例人数比例人数比例学历结构研究生及以上本科大专高中及以下专业构成管理人员财务人员业务人员其它人员管理方式正式工合同工临时工其他（如劳务派遣）合计注：根据实际情况，信息提供人员也可以对员工的具体分类可以调整附表公司拥有的土地使用权清单（如有）序号土地使用权证号土地所有人土地用途土地面积土地坐落取得方式终止日期他项权利附表313：土地租赁清单公司作为出租方的情况：序号承租单位土地座落用途宗地号土地证号土地面积租赁期限租金支付情况公司作为承租方的情况:序号出租单位土地座落用途宗地号土地证号土地面积租赁期限租金支付情况附表322：公司拥有或使用的房屋所有权清单自有房产序号
22、房产名称产权人房产权证号对应土地使用权证证号房屋座落用途面积得式取方项利他权租赁房产（公司作为承租方）序门店名出租建筑面积及是否办理租赁备案登记坐落房产证号租赁期限租金支付情况号称方其中实际营业面积（请提供租赁备案证明、租赁许可证、租赁登记号）（请提供房产证复印件）（请提供租赁协议）租赁房产（公司作为出租方）序号出租方建筑面积及其中实际营业面积是否办理租赁备案登记（请提供租赁备案证明、租赁许可证、租赁登记号）坐落房产证号（请提供房产证复印件）租赁期限（请提供租赁协议）租金支付情况附表371：公司特许经营权合同和其他专有权利清单（如无，说明即可）序号证书名称颁布单位拥有单位有效期限附表391：公
23、司对外投资（全资/控股/参股子公司）清单（如无，说明即可）序号公司名称认缴出资（万元）实缴出资（万元）持股比例附表621：贷款合同汇总表序号贷款合同号贷款银行借款金额及币种贷款余额利率借款起止日期否期是逾担保合同号（如有相应担保合同）担保方式（请说明保证，抵押或质押）担保提供人（即担保人）担保（抵押、质押物）登记情况附表62一%担保情况汇总表包括公司作为担保人及被担保人两种情况，请公司分别填写。公司作为担保人的情况：序;弓被担保人担保合同编号主债权合同编号债权人担保种类（一般责任担保/连带责任担保/抵押/质押）担保起始日合同规定的担保期间借款金额承兑金额担保余额担保履行情况公司作为被担保人的情
24、况:序号担保人担保合同编号主债权合同编号债权人担保种类（一般责任担保/连带责任担保/抵押/质押）担保起始日合同规定的担保期间借款金额兑额承金担保余额担保履行情况附表627：诉讼仲裁汇总表案号原告被告受理法院立案时间起诉标的案由判决涉及金额审理情况（一审/二审）执行情况尚未执行金额是否已过执行时效应付应收（完）XX律师事务所2021年X月X日附件一：XX科技股份有限公司董事、监事、高级管理人员及核心技术人员调查问卷说明：本次调查包括XX科技股份有限公司所有董事、监事、总经理、副总经理、董事会秘书及财务负责人等高级管理人员，以及公司的核心技术人员。一、基本情况姓名性别出生日期曾用名国籍身份证件号码
25、现任职务住所专业资格学历是否有境外居留权否口是口如是，护照号：国家名称/地区：主要职业经历（从工作至今）起讫时间任职单位及部门历任职务是否高管与公司的关系目前是否全职在公司工作并领取报酬是否，请在下表中说明目前在其他企业担任职务情况兼职单位是否有相关限制在其他单位任职的约定无有：请说明从公司之外的关联方1、领取薪金或享受其他待遇和福利的情况 否 是请说明2、其他待遇和退休金计划等： 无 有，请具体说明其他情况说明是否存在与原任职单位存在竞业禁止的协议或其他约定，是否存在从原任职单位领取竞业禁止补偿金的情形否是：请说明是否存在与原任职单位因竞业禁止约定产生的纠纷或潜在纠纷否是：请说明是否存在与原
26、任职单位因知识产权、商业秘密产生的纠纷或潜在纠纷否是：请说明是否因涉嫌犯罪正被司法机关立案侦查或者涉嫌违法违规正被中国证监会立案调查，尚未有明确结论意见否是：请详细说明是否被中国证监会采取证券市场禁入措施且尚在禁入期否是：请详细说明是否最近36个月内受到中国证监会否行政处罚，或者最近12个月内受到证券交易所公开谴责是：请详细说明是否因违反证券法、上市公司信息披露管理办法和证券市场禁入规定等证券市场法律、行政法规或部门规章而受到行政处罚否是：请详细说明是否曾违反证券交易所业务规则或其他规定受到证券交易所处分或公开谴责否是：请详细说明是否无民事行为能力或者限制民事行为能力否是：请详细说明是否因贪污
27、、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序，被判处刑罚，执行期满未逾5年或因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾5年否是：请详细说明是否曾担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理否是：请说明：1 .当时任该企业何种职务2 .是否负个人责任：口是口否3 .该企业破产清算完结为何时是否曾担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人否是：请说明1 .是否负个人责任：是否2 .该企业被吊销营业执照为何时是否曾担任因违反企业信息公示暂行条例等法律、法规的规定被列入严重违法企业名单的企业的法定代表人、负责人，且未满三年否是：请详细说明截至目前，本人或与本人关系密切的家庭成员（注1
28、）是否负有已到期尚未偿还的数额较大的债务（注2）,或者未偿还经法院裁定应当偿付的债务，或者被法院采取强制措施，或者受到仍然有效的法院判决、裁定所限制否是：请详细说明截至目前，除劳动合同以外本人是否与公司签署了保密协议、竞业禁止协议或作出其他重大承诺否是：请详细说明截至目前，本人是否与公司签署了借款合同、担保协议或其他重大协议否是：请详细说明截至目前，是否存在已决或未决的诉讼、仲裁否是：请详细说明是否曾违反其他法律、行政法规受到刑事处罚或行政处罚否是：请详细说明请说明与公司股东、董事,监事、高不存在管或核心技术人员中的一人或数人是否存在亲属关系存在：具有亲属关系的人：_亲属关系如下请说明是否自营
29、或为他人经营与公司同类或相竞争业务的情况否是：请详细说明请说明本人或与本人关系密切的家庭成员（注1）与公司本次发行上市的保荐机构、保荐代表人以及其他中介机构是否存在关联关系否是：请详细说明注：1.与本人关系密切的家庭成员包括：配偶、父母、配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、年满18周岁的子女及其配偶、配偶的兄弟姐妹和子女配偶的父母。亲属关系定义同上。2.已到期但尚未偿还的数额较大的债务指金额超过50万元的已到期债务。二、关于本人关系密切的家庭成员的相关信息见“关系密切的家庭成员信息”三、本人及与本人关系密切的家庭成员持有股权的情况1.本人、与本人关系密切的家庭成员、本人投资的单位、本人控制的单位是否
30、以直接或间接（包括但不限于委托、信托等方式）持有公司股权情况不存在持股情况存在持股情况，具体为：持股主体与本人关系持股方式（直接/间接，委托/信托等）持股数量（股）持股比例（%）备注（间接持股方式或其他情况具体说明）直接间接直接间接2.本人、与本人关系密切的家庭成员、本人投资的单位、本人控制的单位如直接或间接（包括但不限于委托、信托等方式）持有公司的股权，该股权是否存在质押、冻结等权利限制和权利负担 不存在 存在：请另行提供相关资料，并说明权利限制和权利负担的具体情形 不适用3.本人、与本人关系密切的家庭成员、本人投资的单位、本人控制的单位如直接或间接持有公司股权的，在直接或间接持有公司的各个
31、环节和主体上，是否存在委托、信托等名义持有人和实际持有人不一致的情形 不存在 存在：请说明名义持有人与实际持有人不一致的具体情形 不适用4 .本人、与本人关系密切的家庭成员、本人投资的单位、本人控制的单位如直接或间接（包括但不限于委托、信托等方式）持有公司的股权，该股权是否存在与公司其他股东同股不同权、同股不同利的行为（如获得优先分红、优先清偿、优先增资、优先受让存股权等公司法所不支持之情况）？口不存在。口存在：请另行提供相关资料，并说明具体情形不适用5 .本人及本人控制的其他企业或其他关联方是否存在以无偿占用或有偿使用的形式违规占用公司及子公司的资金、资产及其他资源的情况?口不存在。口存在：
32、请另行提供相关资料，并说明具体情形6 .本人是否以合法的方式及合法的资金取得公司的股权。是。否。请说明取得公司股权的方式及资金来源：（薪酬积蓄/生产经营所得/银行贷款/民间借贷）不适用7 .是否同公司其他股东有一致行动安排。是。口否。如有请详细说明：8 .持有的公司股权目前是否存在权属纠纷或潜在纠纷。是。否。如有请详细说明：不适用四、本人及与本人关系密切的家庭成员的对外投资情况1.本人是否投资其他企业 否 是：见附件一上述企业是否存在与公司发生业务竞争或利益冲突的情况: 不存在 存在：请具体说明2.本人担任法定代表人、K*.监事、高级管理人员的企业情况 无 有：见附件二上述企业是否存在与公司发
33、生业务竞争或利益冲突的情况： 不存在 存在：请具体说明3 .与本人关系密切的家庭成员投资其他企业情况 无 有：见附件三上述企业是否存在与公司发生业务竞争或利益冲突的情况: 不存在 存在：请具体说明4 .与本人关系密切的家庭成员是否在其他公司担任法定代表人、董事、监事、总经理、副总经理、财务负责人、业务负责人、核心技术人员以及其他对该企业有重要影响的职务 否 是：见附件四上述企业是否存在与公司发生业务竞争或利益冲突的情况： 不存在 存在：请具体说明（本页无正文，为调查问卷之签署页）调查对象：（签字）日期：董事、监事、高级管理人员、核心技术人员关系密切的家庭成员信息注：如有已故人员，请标明本人父亲
34、姓名：母亲姓名：配偶有，姓名：配偶父亲的姓名：配偶母亲的姓名：配偶的兄的姓名：口无配偶的弟的姓名：口无配偶的姐的姓名：无配偶的妹的姓名：口无无年满18岁的子女有，姓名：无年满18岁的子女的配偶有，姓名：子女配偶的父亲姓名：子女配偶的母亲姓名：无兄有，姓名：兄的配偶的姓名：无无弟有，姓名：弟的配偶的姓名：无无姐有，姓名姐的配偶的姓名口无无妹有，姓名妹的配偶的姓名：口无无调查对象（签字）：日期:附件一：本人投资企业情况企业名称注册资本持股比例主营业务本人在该企业任职情况日期:调查对象（签字）:附件二：本人担任法定代表人、董事、监事和高级管理人员的企业企业名称注册资本持股比例主营业务本人在该企业任职
35、情况日期:调查对象（签字）:附件三：与本人关系密切的家庭成员投资其他企业情况该家庭成员姓名企业名称持股比例主营业务注：1.请提供上述被填写人员的身份证复印件:2.不存在的情形请填“无”，如存在对外投资情况，请填写企业名称，并请提供营业执照复印件，及公司章程/合伙协议。日期:调查对象（签字）:附件四：与本人关系密切的家庭成员在其他公司担任法定代表人、董事、监事、总经理、副总经理、财务负责人、业务负责人、核心技术人员以及其他对该企业有重要影响的职务该家庭成员姓名企业名称主营业务担任职务注：1.请提供上述被填写人员的身份证复印件:2.不存在的情形请填“无”，如存在，请填写企业名称，并请提供营业执照复
36、印件，及公司章程/合伙协议。日期:调查对象（签字）:附件二：XX科技股份有限公司股东调查表（自然人股东填写）填表说明1、本表由XX科技股份有限公司（以下简称“公司”或“XX科技”）的自然人股东亲自填写并签名，不可由任何其他人员代替填写，并请加盖单位印章。所有需要签名处，均应为本人亲笔签名，请勿以名章、签名章等代替。2、填写本表是填表人配合公司引进投资者须履行的职责。敬请您客观、真实、完整地提供有关情况，并承诺就填写内容的真实性承担相应法律责任。3、本表所调查的内容，为截至本表签署日期间可能发生或存在的事项。4、敬请您按本调查表的相关内容，在意见栏中“是”或“否”后打“J”，并填写有关内容，并提供相关文件资料。对于调查内容需要做专项说明的，请在备注栏或以附件等形式另外说明。5、根据您填写的调查表情况，我们可能会就相关事项进行进一步的核查。6、本表请以正楷字体认真填写，字迹应清晰、可辨。自然人股东姓名（本人签字）持有公司的注册资本额及比例元，持股比例:%填表日期年月日调查内容调查结果1您的个人简历情况。请填写附表一。2您及您关系密切的家庭成员的对外投资及任职情况。请填写附表二。3您是否取得境外永久居留权（含香港、台湾、澳门地区）或其
