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1、社区老年慢性病临终护理新发展摘要：老年慢性病护理是护理事业中的重要组成部分，近几年来社区的老年慢性病护理越来越受到关注和重视。本文就近些年来的老年慢性病的基础护理，患者临终人文关怀和家属的心理护理进展做出一个小结。临终关怀或老年慢性病临终护理是指老年病人长期患有慢性病或慢性疾病的反复急性发作间或有各种组织器官的功能衰退，导致了免疫功能下降合并感染、患癌症等，其生存期可能只有几周或几月。临终的定义世界各国尚未形成统一的标准。日本对预计存活2-6个月称为临终；美国对预计存活6个月称临终；而我国则将能存活23个月称为临终。临终关怀是一种特殊的卫生保健服务,是多学科多方面人才对病人及其家属提供全面的舒
2、缓疗护，以使临终病人缓解极端的病痛，维护临终病人的尊严，得以舒缓安定地度过人生最后旅程。临终护理是一门新兴的学科，它是由医学、伦理学、护理学、心理学与行为科学所组成的，指对已失去治愈希望的病人在生命即将结束时所实施的一种积极的综合护理，是临终关怀的重要组成部分。随着我国人口老龄化的进一步发展，社区养老是为大势所趋，社区内的老年慢性病临终护理也显得尤为重要,本篇综述总结社区老年慢性病临终护理的新发展。1 .老年慢性病终末期患者的生理心理特点临终老年人除了要遭受疾病带来的痛苦之外，还会因为伴侣的死亡、孤寂、以及子女态度等等发生一系列心理改变,探讨临终老年人的生理和心理特点是临终护理首先要考虑的因素
3、。老年慢性病患者临终的生理特点有:患有慢性病的老人有食欲减退、腹泻或者便秘、营养不良、活动障碍、睡眠形态紊乱等表现：慢性疾病和衰老并存:老年慢性疾病主要是呼吸系统疾病，癌症，心血管系统疾病等，生活质量不高；主诉不确切:临终老人记忆力、思维能力较差，语言表达能力变差因此不能够准确表达自身的不舒适，不能够提供确切的主诉，不利于疾病的诊断。症状不易识别，并发症较多。临终患者的神经末梢和皮肤敏感程度较差，机体的免疫功能衰退，癌症患者和呼吸疾病患者容易发生感染、出血、骨折等并发症。老年人临终的心理特点为叫病人从获知病情到临终时期的心理反应和行为改变归纳为5个典型阶段:震惊与否认期；愤怒期；协议与乞求期；
4、抑郁期；接受期。有调查显示，我国临终病人的心理反应分期有中国人自己的特点，被调查者的73.2%在否认期之前存在一个明显的回避期替代了否认期，这可能与中国人的传统习俗、历史文化背景等有关。2 .社区护理的各种措施3 .1基础护理针对老年慢性病终末期患者的生理心理特点，主要的基础护理应该集中在几种慢性病的症状上，例如呼吸功能衰减和心血管功能障碍。呼吸功能障碍大半是由于CoPD的慢性呼吸系统疾病发展而来，本病和遗传，吸烟，血管病变有关。徐巧等认为患呼吸道疾病的患者临终会有肺部病变，使肺泡气量减少或肿瘤压迫阻塞呼吸道引起呼吸困难，应立即给予吸氧、半卧位或坐位，根据氯饱和度、血气分析结果给予相应的氧疗，
5、床边备好吸引器，必要时气管插管、气管切开，呼吸机辅助呼吸。努力避免突发性并发症和窒息等，勤巡视，完备抢救措施，随时急用。虞文海认为老年矽肺临终患者呼吸循环系统功能衰竭，导致他们无法主动的咳出呼吸道的分泌物，护士要根据患者的情况采用各种方法:体位引流、吸痰和药物祛痰等。张雪梅等认为对待肺癌晚期患者应该尽到咯血的护理，呼吸困难的护理和疼痛的护理。晚期肺癌咯血量较多，患者担心血块阻塞呼吸道引起窒息死亡而不敢入睡，精神极度紧张。咯血时，遵医嘱给5%GS,250ml,加垂体后叶素10-20u静滴，或立止血IkU肌注，并适当给镇静剂，安定2.5mglid,（对呼吸衰竭的患者应慎用）。让患者采取平卧位，头偏
6、向一侧或侧卧向患侧，嘱患者轻轻咳嗽，将血块吐出，护士守护在患者身边，安慰患者，减轻紧张情绪，咯血后及时用清水漱口，擦净血迹，更换污染被单衣物，记录咯血量。呼吸困难主要是由于肿瘤压迫呼吸道或大量胸腔积液所致，有濒死感，患者紧张恐惧。发生呼吸困难时，立即扶患者端坐位，保持室内空气新鲜。用激素类或解除支气管痉挛的气雾剂喷入呼吸道。心血管慢性病的护理对于医护人员来说具有很大挑战性，因为心血管系统疾病具有起病急，病情发展迅猛的特点，老年患者抵抗力相对又较低，心脏功能减弱，儿茶酚胺释放减少U吗所以如果无法及时抢救，很可能错过机会。涂容华等皿认为对于老年心血管病患者，从护理记录开始就必须做得详细，应该及时记
7、录，真实记录，评估准确，还要制定风险预案和管理制度。李影花等认为严密观察患者情况非常重要，老年人可能对于病情和症状描述不太清晰，所以就要求护士有较强的专业知识，在用药方面，对于洋地黄类药物的不良反应需要严加观察，饮食方面需要减少高脂高糖类食物，避免暴饮暴食，加重机体负担，可以适当鼓励运动，慢走或散步。李雪珍等.认为在心血管患者的护理中，对于老年人安全护理也尤为重要，比如防止心血管病人跌倒，发生的原因可能是由于本身血液灌注不足导致，跌倒的后果可能会很严重，所以在老年患者起床或方便时，一定要有人搀扶，确保患者的安全。对于癌症患者晚期，疼捕的护理是提高老年患者生存质量的重要手段之一。晚期患者一般有4
8、0%-50%无法达到完全缓解皿。韩妮妮等M认为三阶段止痛是晚期癌症疼痛护理的有效方法，轻度疼痛选用解热镇痛的药物，中度疼痛选用弱阿片类药物，重度疼痛选用强阿片类药物，如吗啡。但是要重视的是阿片类药物可能会有一定副作用，例如便秘占了64%“力2.2临终护理人文关怀人文关怀是社会发展的需求,是对生命与生存质量的关注,是护理学科的核心与精髓,也是以人为本，注重体现生物、心理、社会医学模式下的人文精神的护理服务，是关心、爱护、尊重、帮助他人更高层次的护理行为。把人文关怀护理融入慢性老年病患者临终需要，减少临终患者的痛苦，提高患者的舒适程度，让慢性病患者生命质量得到有效提升，活的更有尊严，这是当代护理事
9、业发展趋势。Hostrom和EIandeE认为交流沟通是病患的主要需求之一。王淑兰认为在尊重病患的基础上建立和谐的病患关系是人文关怀的基础。社区的临终护理更要体现出社区的特点。欧冬雪等,将123名入住关怀中心和民办疗养院的老年病患者分为干预组和对照组，干预组由社工每周1次介入作心理辅导，并在病房组织宣教或娱乐小组活动，定期组织志愿者探访和义工互动联欢等等。对照组则主要以医护人员在治疗、护理过程中，以谈心的形式进行心理护理。她们发现干预组患者焦虑、抑郁有显著改善的达到了67.2%,更加有效的促进了老年慢性病患者的生活质量，分散患者的注意力，有助于症状的减轻。癌症晚期患者是老年慢性病中的重要组成部
10、分，万育红恻将125位癌症患者分为治疗组和对照组，实施临终关怀，其中男性74例，女性51例，平均年龄（7L43.7）岁，作为对照组；干预组：2014年1月至2014年12月收治并手术的老年患者（60岁）117例，其中男性71例，女性46例，平均年龄（70.15.2）岁；所有病例中已排除既往有癌症晚期患者。组别例数性别（男/女）年龄（岁）收治时间对照组12574/5171.43.72014年1月-2014年12月护理干预组11771/4670.15.22014年1月-2014年12月结果发现两组在躯体功能，情绪功能和生活质量上有明显差异。他们认为护理人员要针对性实施优质心理护理，疏解患者内心对死
11、亡恐惧，配合家属对患者实施精神上的支持以及全面的舒适护理。贺桂英如在224名晚期癌症患者中调查发现，实施了人文临终关怀的患者比单纯实施基础护理的患者在焦虑、疼痛和满意度方面有显著的好转。他们认为患者在临终时更需要的是亲人，作为护理人员有责任帮助和指导家属对患者给予生活与心理上的护理。要鼓励家属参与到患者的日常生活与心理指导护理中来，给家属示范合理的护理技巧，让家属在照顾患者的过程中做的更好。安排家属和患者在家庭中有更多的时间在一起，让患者减少心理的顾虑。家属要对患者多保持一种关心和体贴的心理，帮助患者解决一些实际困难，让患者能够感受到最后的温暖。NaranjoCA和BiSlOU,Sellers
12、EMr闹认为临终关怀服务的基本目标是为晚期病人及其家属提供全面照护，具体来说,就是通过缓解或者消除病人的疼痛等不适症状来减轻病人面对死亡时的心理恐惧和焦虑,为其提供心理抚慰和精神支持：同时将病人家属纳入到服务对象之中，提供哀伤抚慰和丧亲服务,从而使其尽快摆脱失去亲人的心理阴影,回归正常生活。服务对象的确定既不是依据患者所患疾病的类型,也不是依据其年龄或性别等生理性特征,而是根据病人生命的状况和发展趋势。2. 3患者家属的心理护理对于即将离开的亲人，就家属来说也是非常痛苦和不舍，所以护理人员要对临终患者的家属保持一种高度的责任和严肃的态度以及真诚，在说话时要得体。注意沟通的方法，对家属进行安慰。
13、护理人员要积极的帮助家属去处理患者的后续事情，减轻家属的负担和痛苦，尽早的帮助家属从悲痛中走出来。对于那些因悲伤过度而导致昏厥的家属，要及时的对他们进行抢救。要和家属们进行及时的沟通，对于患者出现的一些失控行为，要家属有充分的思想准备。所以心理护理不仅要以病患为主，包括病患的家属也要进行相应的心理护理，这也是心理护理的新发面。赵萍认为家属是患者的亲人，也是他们的精神支柱。家属的精神痛苦会直接影响老年患者的情绪，使老年患者症状加重，因此要做好患者家属的工作，促进家属的心理适应。要积极理解老年患者家属的心理活动，舒缓他们的痛苦，使他们支持临终老年人的护理工作。王淑兰认为作为临终患者家属，他们一方面
14、日夜地照顾患者，解决因为亲人生病、病重、病危带来的各种问题；另一方面要克制自己悲哀无助的情绪，面对现实，给予患者以精神支持，所以，心理压力比较大，也消耗大量的体力和精力太多，对即将要失去亲人的这个事实无法接受，还忍受种种不良因素的刺激，因此，临终患者家属常常表现出相似的悲观心里特征。Royal,S和Snleaton,L,Avery,AJ却选择41位临终老人,随机分为两组,对照组18人,研究组23人。对照组采用基本护理方法,研究组采用临终护理方法:提供最佳的居住环境;注重舒适的护理；注重心理护理；家庭护理。采用症状自评量表(SCL-90)分别对两组老人实施护理干预前后的身心状况进行测评。结果:研
15、究组老人躯体化、人际关系、抑郁、焦虑、恐怖因子得分低于对照组老人(P0.01)。结论:为福利院临终老人实施临终护理,改善了临终者的身心状况,提高了临终者的生存质量。笔者认为对患者家属应给予同情、理解和帮助，在相互尊重的前提下，以诚相见，以维护患者的利益为出发点，经常沟通，以关心的态度询问病情，选择适当的时机向家属讲述患者所患疾病相关的护理情况及注意事项，不少社区护理人员与患者和家属都是互相熟识多年的关系，由他们来进行辅导和疏通，可能更容易解决患者和家属的心理负担。RLPage和JURUSCinM但纵观近二十年的发展，临终关怀并没有象人们期望的那样一帆风顺，其发展受到了很多因素的制约，陷入到几近
16、停滞的局面：临终关怀机构的发展运行情况以及临终关怀的服务质量远远落后于欧美发达国家。陈颖沏对临终患者的照顾者做出调查发现家庭照护者临终护理知识知晓者少于不知晓者。建议护理人员必须发挥健康教育者的作用，在对老年慢性病患者进行临终护理的同时，也应当重视患者照护者的宣教和指导，提高患者和照护者的生活质量。3. 提高护理人员综合素质社区护理人员的培训对于提高临终护理质量至关重要。赵萍认为护理人员要不断提高自己的综合素质。需要一定的专业理论水平和操作技能；还要要具有解除老年患者及其家属心理负担；要具有良好的沟通能力，能够与患者及其家属建立良好的关系；要理解死亡教育，对患者及其家属坦然地讨论生命和死亡的意
17、义;通过提高护理人员素质从根本上提高临终护理的质量。BROOKSJM和UNNIEJ1运用EdmundHusserl观点构成的质性研究,深入访问4家三甲医院护理临终病人的10名注册护士,使用Colaizzi的分析程序进行分析。结果由于受临终病人疾病特点影响及病人家属对临终护理工作的干预,从事临终护理的护士承受着紧张、恐惧等一系列情绪变化,并存在人生观的改变。结论有必要对从事临终护理的护士实行统一的培训和指导，并给她们提供足够的关心和支持。RLBushardt,EBMassey和TWSimPSOn护生总体具有较积极的死亡观和临终关怀照护态度,但在心理、知识和技能方面尚不能满足临终关怀服务的需求。不
18、同性别、学历和家庭背景护生对待死亡及临终关怀的态度比较,差异有统计学意义(P0.01);是否学习过临终关怀课程及参加临床护理实习对护生了解临终关怀学有显著性影响(P0.01),但对护生对待死亡及临终关怀的态度无显著性影响。结论目前关于死亡及临终关怀教育有待改进,强化理论知识的同时应注重对护生心理素质和技能的培养,根据护生不同性别、学历和家庭背景实施不同的死亡与临床关怀教育,有助于提升护生的专业水平。陈颖皿认为目前我国临终关怀还处于起步阶段，英、美等发达国家的医学生基本都要接受临终关怀相关课程的教育，相较于英，美等发达国家，我国目前还没有合适的统一教材L因此，在社区护理的工作中，应该有专业的护理
19、人员进行辅导和指正，吸收国外护理和护工培训的先进经验。统一培训专业的护理人员，实现执证上岗，弥补我国社区护理人员普遍不足的情况，同时也保证了社区护理人员的素质符合要求沟。4. 小结老年慢性病患者在心理和生理上都有一定的特异性,对于终末期的临终护理关系到社会和谐与家庭的幸福。老年慢性病有其自身的特点，身心有一定的特异性。社区护理除了要进行常规的身体基础护理还要更加注重心理护理,发挥社区本身所具有的家庭氛围,邻里氛围，有助于老年慢性终末期患者的心理健康和减轻患者家属的身心负担。发展社区护理刻不容缓，应当首先提高护理人员对于临终关怀知识的培训，树立正确的人生观和死亡观，同时，护理人员自身也应明确自己
20、的职责和任务，积极发挥主观能动性，在关心老年晚期癌症患者身心的同时，也应当关注照护者的身体状况和心理状况，经常与患者照护者进行沟通，宣教相关临终护理知识，提高患者及照护者的生活质量。参考文献1王睿.我国老年人临终护理的现状与思考J.价值工程，2011,30(35):288-289.2诸葛毅,王小同.老年护理技术Da杭州:浙江大学出版社,2011:2.3张丹,王佩英.老年病人临终护理的研究J.护理研究杂志，2010,26(2:):196-197.4CalverleyPM,WalkerP.ChronicobstructivepulmonarydiseaseJ.LANCET,2003,(9389):
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