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职业病情况统计表姓名岳刘峰曾用名性别男出生日期1975.9.11年龄40民族汉文化程度大专婚姻状况已婚籍贯河南上蔡县嗜好参加工作时间2000.7现部门、工种综采队副队长既往病史项目有/无基本情况备注是否有严重的先天性疾病无是否患过严重疾病无是否做过较大手术无是否残疾无职业史起止日期工作单位工种证明人证明人电话2000.7月至至036月义煤集团杨村煤矿综采予备队综采设备安装部河照2003.7月至2009.6月义煤集团杨村煤矿综采一队采煤工梁安军职业病危害接触史接触时间段工作单位岗位接触的职业病危害因素单位公章职业健康检查情况体检类别体检时间体检医院体检结果处理情况备注上岗前2009.7伊犁十一军区医院一岗112015.12伊犁十一军区医院备注：1.既往病史基本情况填写应写明症状、治疗情况、现状态等信息，如患有先天性心脏病，室间隔缺损，缺损0.3cm,曾在阜外医院确诊，不需要手术（应有诊断证明），现生长发育良好；有残疾证者需在备注中注明残疾证号。2.体检类别指：上岗前、在岗时间、离岗时。
