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青山小学学生休学（复学）申请表姓名性别班级身份证号学籍号休学(复学)申请家长签字学校意见：（学校公章）年月日班主任签字年级主任签字校长签字学籍管理员签字说明：在提交申请时，将此表与县级以上医院诊断证明一并上传。
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