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学生自主联系顶岗实习单位申请表姓名专业班级学号家庭详细通信地址家庭电话学生联系电话QQ邮箱申请理由学生签名：年月日实习单位名称联系电话实习单位地址实习单位简介实习单位指导教师岗位手机实习岗位实习时间年月日至年月日实习内容申请学生签字：年月日家长签字：（签章）年月日系主任意见：年月日指导教师签名：年月日辅导员签名：年月日说明：1、自主联系实习单位的学生必须向学院提供实习单位的接收证明，经学院核实：2、学生实习期间必须按照要求完成实习任务，实习期间不得无故离开实习单位，特殊情况需变更实习单位必须与学校联系经学校批准，定期与学院联系；3、学生所留联系方式必须准确，如因联系方式有误致使学校有事不能与学生及时联系而造成的不良后果和学生个人方面的损失由学生本人承担。
