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1、医疗质量安全自查结果及整改措施五篇医疗质量安全自查结果及整改措施1根据XXX卫生局关于开展“三好一满意”活动医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下：一、存在问题：（一）某些医疗管理制度还有落实不到位个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。（三）住院病历书写中还存在的问题。1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等
2、情况。2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析,查房记录内容分析少，过于形式化。3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。二、整改措施：（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理
3、方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不流于形式。3、加强病案质量的管理。在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历
4、检查标准，保证住院病历的及时归档和安全流转。4、进一步加强医院感染的监控。严格执行各项医院感染管理制度。进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节发挥医院感染管理委员会的职责，积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。5、进一步加强抗菌药物的使用管理。根据转发关于印发广东省抗菌药物临床应用管理指导意见的文件精神，成立我院抗菌药物临床使用管理小组组织，严格开展抗菌药物临床使用管理工作，注重监控围手术期预防用药情况。进一步落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，保证制度的落实，提高细菌培养、药敏试验率,保证合理使用抗菌药
5、。（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。根据卫生部医务人员医德规范及实施办法的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起“以人为本，以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。医疗质量安全自查结果及整改措施2为加强我院医疗质量管理，保障医疗安全，结合县卫计局对我院医疗质量工作检查结果我院组织了相关人员对再次对我院的医疗质量管理工作展开自查，现就存在问题及下一步整改措施陈述如下：一、存在问题：1、对新的医疗质量检查标准理解欠缺全院在医疗质量管理中未完全使用质量管理工具，PDCA在
6、医疗质量管理中的运用率不高，对统计分析无柱状图、鱼刺图等，不能充分体现数据变化。2、消防工作有待进一步加强消防安全监督管理部门监管不到位，部分干粉灭火器未定期检查，检查后未及时记录在案，消防知识消防意识有待于进一步提高。3、医疗质量管理有待于进一步强化(1)、核心制度及病历书写规范执行力度有待加强，部份人员对核心制度掌握和理解不够，不能熟记核心制度。(2)、手术管理较差，对非计划再次手术的相关知识培训欠缺，对急诊手术管理欠缺，“三步核查”未完全落实到位。(3)、医务科、护理部等对相关科室的监管痕迹不足。(4)、对急诊病人的转诊流程不明确，缺乏急诊急救设备，相关人员急救技能较差。(5)、未建立高
7、风险诊疗项目目录，对本院高风险项目认识不足。对从事高风险项目的从业人员未进行授权。4、医院感染管理工作仍需加强(1)、手卫生培训有待加强，无培训计划，工作人员对七步洗手法掌握不牢，手卫生宣传图少。(2)、院感检测计划无针对性，对重点环节、重点部门的风险评估不完善。(3)、实验室个人防护设备缺乏，无洗眼器，标识不全,有职业暴露风险，对职业暴露随访认识不到位。5、临床药事管理仍需要进一步加强(1)、毒麻药品管理工作有待提高。毒麻药处方不规范,未按规定登记，毒麻药品管理人员无资质，毒麻药保管处安全设施欠缺。(2)、抗生素使用不合理现象比较明显，无抗菌素分级使用目录；无医生培训、考核记录，无医生抗菌药
8、分级使用授权，围手术期预防，使用抗菌药不符合规定；抗菌药物使用比例超标。(3)、有无适应症用药，处方调剂审核有漏签，对处方的合理用药点评能力较低。6、辅助检查及实验室检查(1)、实验室检查项目不能完全满足危急性况下的诊断所需。(2)、实验室内质量控制项目不全(3)、做有创检查前未向患者充分说明，并征得患者同意答案认可。二、整改措施1、建立健全规章制度，加强医院管理健全制度强化责任，认真落实各级查房制度，报告制度等。临床科室要强化首诊医师负责制、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等核心制度的落实。进一步完善管理制度，加强医院规范化管理。2、加大监督检查力度，保证核心制度的落实
9、(1)、加强卫生监督检查力度，切实改善患者就医环境。(2)、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。(3)、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不定期对科室人员进行抽问式检查。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。(4)、加强病案质量的管理要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。(5)、进
10、一步加强医院感染的监控要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。3、进一步加强抗菌药物的使用管理(1)、根据卫生部进一步加强抗菌药物临床应用的管理通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，对医生设置处方权限，保证制度的落实。保证合理使用抗菌
11、药。(2)、严格按照毒麻药品管理办法加强毒麻药品管理，药事管理委员会不定期对毒麻药品管理进行检查。(3)、强化药事管理委员会职责，确保病人临床用药安全医院药事会要认真履行职责，严格执行医疗机构药事管理暂行条例，加强培训、监督和管理，以保证临床用药、医疗材料等质量合格、安全，符合临床使用要求。进一步完善药品不良反应监测工作，并按时上报。规范药房建设，及时清查并上报近效期药品。4、满足患者心理需要，密切医患关系，减少医患纠纷的发生，营造和谐就诊环境。医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛,主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，
12、使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。医疗质量安全自查结果及整改措施3为提高医疗卫生质量，县中医院根据有关规定对各方面工作的开展进行了医疗质量督导检查。医院办公室主要负责协调全院工作，是院领导班长和职工之间的桥梁，工作服务对象既面对领导，又面向科室，还直接接触群众，工作任务繁杂而艰巨。办公室的工作作风、精神面貌和队伍素质，都直接关系到医院形象。通过本次检查实践活动，我们对医院办公室工作中的问题有所全面认识。一、办公室督导检查已完成工作汇报如下：1、医院已开展双休日及节假日门诊。2、鼓励、支持医务人员到基层医疗机构开展执业活动。3、制定缩短患者等待检
13、查结果时间的措施并组织实施。4、建立起医院院务公开制度并组织实施。5、院务公开的内容符合有关规定，有效的建立医院院务公开工作的开展和反馈。二、目前存在的问题及整改措施：1、医院院务公开的各种途径，如宣传栏、网络、文件、职工代表大会都具备，院务公开信息的更新需要及时跟上。医院院务公开要根据实际情况运用多种途径相互协调开展。2、医院未设立专门的检查结果查询电话，只有科室电话提供检查结果查询，面向患者提供的检查查询方式有限。要本着便民利民的服务理念开展多种渠道的检查查询，方便不同人群及时了解检查结果。贵州20xx年医疗质量督导检查的开展让我们更好的反省到工作中需要完善的地方，相信通过大家的积极努力能
14、够通过医疗卫生质量督导检查的要求，圆满完成院领导交办的各项任务，使医院办公室工作良性发展，取得新的突破，为医院的发展贡献一份力量。医疗质量安全自查结果及整改措施4一、医疗质量管理我院狠抓服务质量，严防医疗差错，依法执业，文明行医。医院成立了以张季岳副院长为组长的医疗质量管理领导小组，定期抽查处方、病历，及时反馈相关责任人，对全院医疗质量进行监督。各种单病重质量控制达到市、区标准。二、医疗文书严格遵守病历书写基本规范中的各项要求，对于病人做到客观、真实、准确、及时、完整的书写各项医护文书。三、规章制度我院完善并实施一系列规章制度，完善各项管理制度，包括十三项核心制度、新技术准入制度、药事管理制度
15、、突发公共事件管理制度等。对于就诊病患，挂号时要求出示医疗证及身份证，住院病人住院期间需提交两证复印件，认真查对，严防冒名顶替。严格掌握入院标准，遵循门诊能治疗的，坚决不住院，严格按照标准收治住院，不随意降低住院指针，不拖延住院日。我院严格遵守医保各项相关制度，组织全院医务人员反复认真学习医保相关政策，并且进行了考核工作，将考核成绩与个人利益分配挂钩。四、基本药物制度对于就诊或住院病人的检查、治疗，我院严格按照基本药物目录规定执行。要求每位医师严受执业道德规范，切实做到合理检查、合理用药、合理施治、合理收费，能用价格低的药品则不用价格高的药品，切实减轻农民医疗费用负担。药库药品备货达到目录规定
16、的90%以上。严格控制了处方用药量，住院病人用药不超过3日量，出院病人带药不超过7日量，严禁开大处方、人情方和滥用药物，且出院带药天数不得超过实际住院天数。严格按照规定进行检查，坚决杜绝一人医保，全家用药的现象。五、医疗费用控制我院严格按照省、市、区物价、卫生、财政等部门联合制定的收费标准进行收费。狠抓内涵建设，提高服务质量，缩短病人平均住院日，严格控制住院费用。六、医疗帮扶今年市、区卫生局加大了医疗帮扶力度，市传染病医院、区一医院均有专家、教授下乡进行医疗帮扶工作，对提高一线医疗人员专业知识水平，完善知识结构，更新最新专业动态，均有很大的帮助。七、目前存在的不足1、由于经费不足，有些医疗设备
17、得不到及时维修或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，专业性发展的后劲不足2、高年资中医师对于电脑掌握不佳，未能实现全部电子处方，对于完善门诊统筹有一定阻力。3、发现个别医师存在门诊处方不合格现象，包括处方格式不合格，门诊抗菌药物使用比列大于20%等等。八、今后努力方向我院一定以此次医院等级评审暨年度考核为契机，在上级业务主管部门的领导下，严格遵守医疗机构管理条例,强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。医疗质量安全自查结果及整改措施5为贯彻X市社医字29号文件精神，响应XX市医保局服务质量管理考评和分级管理的要求；现就20xx年度自查结果作如下
18、小结：在上级部门的正确领导下，我院严格遵守国家、省、市的有关医保法律法规，认真执行医保政策。一、高度重视、加强领导、有完善的医保责任体系自我院成为医保定点医院以来，一直都在醒目位置悬挂医疗保险定点标识牌；在医疗保险局的正确领导及指导下就，建立健全了各项规章制度及租住机构，成立了以XXX为组长、XXX为副组长的领导小组，并指定XXX为专职管理人员；同时建立了与基本医疗保险管理制度相适应的医院内部管理制度和措施，如基本医疗保险转诊制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊制度；定期在医院宣传栏中宣传基本医疗保险的政策法规，公布投诉电话15900000000.医保就医流程和各项收费标准
19、，并在年初做好年度计划和年终做好年度工作总结；高度重视上级领导部门组织的各项医保会议，做到不缺席、不迟到、早退，认真对待医保局布置的各项任务，并按时报送各项数据、报表。二、医疗保险门诊病历及处方管理我院自建院以来，一直提倡优质服务、设施完整、方便参保人员就医；严格执行诊疗护理常规，认真落实首诊医师责任制度及各项责任制度，强调病历诊断记录完整，对医生开出的处方和病历有专职人员进行整理归档；定期组织医生进行业务和职业道德培训，做到对病人负责从病人角度出发，不滥检查、滥用药，针对病人病情，进行合理检查治疗、合理用药；对就诊人员进行仔细的身份验证，杜绝冒名顶替就诊现象；对药品、诊疗项目和医疗服务设施收
20、费实行明码标价，并对病人提供费用明细清单。严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。三、医疗保险住院制度在参保人员住院治疗方面，一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程，认真落实首诊医师责任制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难危重病历讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度。完善医疗质量管理控制体系。二是各种单据填写完整、清楚、真实、准确，医嘱及各项检查、收费记录完整、清楚无涂改，并向病人提供住院费用清单，认真执行自愿项目告知制度，做到不强迫。三是严格按照医疗保险标准，将个人负担费用严格控制在30%以内，超医保范围的费用严格控制在15%内。四、出入院标准在出入院方
21、面，一是入院方面，严格对入院人员进行仔细的身份验证，坚决杜绝冒名顶替现象，住院期间主动核实是否存在挂床住院现象，做到发现一起制止一起。二是针对病情，做出合理的诊疗方案，充分为患者考虑，不延长或缩短患者的住院时间，不分解服务次数，不分解收费，出院带药按照规定剂量执行。三是认真执行出入院诊断符合率。五、特殊检查治疗在特殊检查治疗方面，我院要求医生要针对不同病人的不同病情，做出合理的诊疗方案，如有需要进行特殊检查治疗，需认真、仔细、真实填写申请单，并严格按照程序办理。不得出现违规和乱收费现象。六、药品使用在药品的管理和使用方面，一是对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。二是严格执行药品目录的规定范围不擅自扩大或缩小药品的使用范围，对就诊人员要求需用目录外药品、诊疗项目，事先要征求参保人员同意。三是使用经药品监督部门检查无药品质量问题。四是严格按照医保药品费用占医疗总费用的比例，坚决杜绝此类事件发生。
