广西崩漏病(异常子宫出血)中西医诊疗方案(试行).docx

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1、附件1崩漏病(异常子宫出血)中西医诊疗方案一、范围本方案提出了崩漏病的定义,明确了诊断、分期、调治方法,主要适用于排卵障碍性异常子宫出血的调治。二、定义(一)中医病名:崩漏(TCD编码:BFYlOO)是指经血非时暴下不止或淋漓不尽,前者称为崩中,后者称为漏下,由于崩与漏二者常相互转化,故概称为崩漏,是月经周期、经期、经量严重紊乱的月经病。(二)西医病名:异常子宫出血(ICD-IO编码:N93.901)是妇科常见的症状和体征,是一种总的术语,指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量中的任何1项不符、源自子宫腔的异常出血。按病因分为两大类。1. PALM(有子宫结构性改变):子宫内膜息

2、肉、子宫腺肌病、子宫平滑肌瘤、子宫内膜恶变和不典型增生。2. COEIN(无子宫结构性改变):全身凝血相关疾病、排卵障碍、子宫内膜局部异常、医源性及未分类的。按有无排卵分为两大类。1 .无排卵性异常子宫出血:表现为月经紊乱,失去正常周期和出血自限性,出血间隔长短不一,短则几日,长则数月;出血量多少不一,出血量少者只有点滴出血,多者大量出血,不能自止,导致贫血或休克。基础体温呈单相型,内膜病检见增殖期子宫内膜、子宫内膜增生或萎缩型子宫内膜。2 ,排卵性异常子宫出血:月经周期有排卵,但黄体功能不足,表现为月经周期缩短;或子宫内膜不规则脱落,表现为月经周期正常,但经期延长;或子宫内膜局部异常,表现为

3、月经过多(80ml),经间期出血或经期延长。基础体温呈双相型,但高温相小于11日或下降缓慢。内膜病检见分泌期子宫内膜,腺体分泌不良,间质水肿不明显或腺体与间质发育不同步。三、病因病机崩漏的病因较为复杂,但可概括为热、虚、瘀3个方面。其主要发病机理是劳伤血气,脏腑损伤,血海蓄溢失常,冲任二脉不能约制经血,以致经血非时而下。崩漏为经乱之甚,其发病常非单一原因所致。如肝郁化火之实热,既有火热扰血,迫经妄行的病机、又有肝失疏泄,血海蓄溢失常的病机,如肝气乘脾,或肝肾亏虚,可有脾失统摄、肾失封藏而致冲任不固的病机夹杂其中。又如阴虚阳搏,病起于肾,而肾阴亏虚不能济心涵木,以致心火亢盛,肝肾之相火夹心火之势

4、亦从而相扇,而成为心、脾、肝、肾同病的崩漏证。四、临床表现少数无排卵妇女可有规律的月经周期,临床上称“无排卵月经”,但多数无排卵妇女表现为月经紊乱,即失去正常周期和出血自限性,出血间隔长短不一,短者几日,长者数月,常误诊为闭经;出血量多少不一,出血量少者只有点滴出血,出血量多者不能自止,导致贫血或休克。出血的类型取决于血雌激素水平及其下降速度、雌激素对子宫内膜持续作用的时间及子宫内膜的厚度。排卵性异常子宫出血黄体功能不足者常表现为月经周期缩短,有时月经周期虽在正常范围内,但卵泡期延长、黄体期缩短,以致患者不易受孕或在妊娠早期流产;子宫内膜不规则脱落者表现为月经周期正常,但经期延长,长达910日

5、,且出血量多;子宫内膜局部异常所致异常子宫出血者可表现为月经过多(80ml)、经间期出血或经期延长,而周期正常。五、检查(一)体格检查:包括妇科检查和全身检查,及时发现相关体征。妇科检查应排除阴道、宫颈及子宫结构异常和器质性病变,确定出血来源。(二)辅助检查:1.B超检查:了解子宫大小及内膜厚度,排除妊娠、生殖器肿瘤或赘生物等。2,血液检查:如血常规、凝血功能检查等,以了解贫血程度并排除血液病。3 .卵巢功能及激素测定:基础体温呈单相型;血清雌、孕激素及垂体激素测定等。有性生活史者,应做妊娠试验。4 .诊断性刮宫:可止血并明确诊断。对育龄期和绝经过渡期患者可在出血前数日或出血6小时内诊刮;对大

6、出血,或淋漓不净,或不规则出血者,可随时诊刮子宫内膜送病理检查,以明确有无排卵及排除子宫内膜恶性病变。5 .宫腔镜检查:可直接观察到宫颈管、子宫内膜的生理和病理情况,直视下活检的诊断准确率显著高于诊断性刮宫。6 .宫颈黏液结晶检查:根据羊齿植物叶状结晶的出现与否判断有无排卵,月经前宫颈黏液仍可见羊齿状结晶表示无排卵。六、诊断(一)中医诊断。1 .脾虚证。经血非时而下,崩中暴下继而淋漓,血色淡而质薄;气短神疲,面色胱白,或面浮肢肿,四肢不温;舌质淡,苔薄白,脉弱或沉细。2 .肾阴虚证。经血非时而下,量多或淋漓不净,色鲜红,质稠;头晕耳鸣,腰膝酸软,或心烦;舌质偏红,苔少,脉细数。3 .肾阳虚证。

7、经血非时而下,出血量多,或淋漓不尽,色淡质清;畏寒肢冷,面色晦暗,腰腿酸软,小便清长;舌质淡,苔薄白,脉沉细。4 .肾气虚证。经血非时而下,量少淋漓或量多,经色淡黯,质清稀;伴面色晦暗,腰膝酸软,性欲减退,夜尿频数;舌淡暗,苔薄白,脉沉细无力。5 .虚热证。经血非时而下,量少淋漓,血色鲜红而质稠;心烦潮热,小便黄少,或大便干燥;舌红,苔薄黄,脉细数。6 .实热证。经血非时暴下,或淋漓不净又时有增多,色深红或鲜红,质稠,或有血块;唇红目赤,烦热口渴,或大便干结,小便黄;舌红苔黄,脉滑数。7 .血瘀证。经血非时而下,时下时止,或淋漓不净,色紫黑有块;时有小腹不适;舌质紫暗,苔薄白,脉涩或细弦。(二

8、)西医诊断。指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量中的任何1项不符、源自子宫腔的异常出血。不包括妊娠期、产褥期、青春期前和绝经后出血。七、治疗方案(一)中医治疗。中医遵循“急则治其标,缓则治其本”的原则,灵活掌握塞流、澄源、复旧三法。1.辨证内服中药。(1)脾虚证。治法:健脾益气,固冲止血。推荐方药:固冲汤加减。黄茂、煨龙骨、煨牡蛎、山茱萸、白术、茜草根、海蝶峭、棕桐炭、五倍子等。举元煎合安冲汤加减。人参、黄芭、白术、白芍、生地、续断、升麻、海蝶箱、茜草、龙骨、牡蛎、炮姜炭、炙甘草等。固本止崩汤加减。人参、黄茂、白术、熟地黄、当归、黑姜等。中成药:归脾丸/合剂/胶囊/颗粒/片;补

9、中益气丸/颗粒/合剂/片/口服液。(2)肾阴虚证。治法:滋肾益阴,固冲止血。推荐方药:左归丸去牛膝合二至丸加减。熟地、山药、山茱萸、枸杞、菟丝子、鹿角胶、龟板胶、女贞子、墨旱莲等。中成药:左归丸,二至丸。(3)肾阳虚证。治法:温肾益气,固冲止血。推荐方药:右归丸加减。熟地、山药、山茱萸、枸杞、杜仲、英丝子、鹿角胶、制附子、补骨脂、赤石脂、炮姜、艾叶等。中成药:右归胶囊,桂附地黄胶囊,妇科再造丸/胶囊。(4)肾气虚证。治法:补肾益气,止血调经。推荐方药:固阴煎加减。熟地黄、当归、白芍、菟丝子、人参、茯苓、黄芭、白术、阿胶(洋化)等。中成药:妇科止血灵片。(5)虚热证。治法:养阴清热,固冲止血。推

10、荐方药:保阴煎加阿胶、海螺峭、仙鹤草、藕节。生地黄、熟地黄、白芍、山药、续断、黄柏、黄苓、阿胶(洋化)、海蝶峭、仙鹤草、藕节、甘草。上下相资汤加减。人参、沙参、玄参、麦冬、玉竹、五味子、熟地黄、山萸肉、车前子、牛膝等。中成药:葆宫止血颗粒,榆桅止血颗粒,裸花紫珠胶囊。(6)实热证。治法:清热凉血,固冲止血。推荐方药:清热固经汤加减。黄苓、焦桅子、生地黄、地骨皮、地榆、生藕节、阿胶(洋化)、陈棕炭、龟甲、牡蛎、生甘草等。中成药:宫血宁胶囊,妇科断红饮胶囊,丹桅逍遥丸/片/胶囊、加味逍遥丸/片/胶囊/颗粒/口服液。(7)血瘀证。治法:活血化瘀,固冲止血。推荐方药:逐瘀止崩汤加减。当归、川苜、三七、

11、没药、炭炒丹参、牡丹皮、艾叶、海蝶箱、龙骨、牡蛎、阿胶(洋化)等。逐瘀止血汤加减。生地黄、大黄、丹皮、赤芍、当归尾、枳壳、龟甲、桃仁等。四草汤加减。马鞭草、鹿衔草、茜草、益母草、三七、蒲黄等。中成药:致康胶囊,云南红药胶囊,云南白药胶囊,茜芷胶囊,宫宁颗粒等。2中医外治疗法。(1)针刺疗法。脾虚证:选用脾俞、气海、足三里、断红穴等。肾阴虚证:选用肾俞、太溪、阴谷、三阴交等。肾阳虚证:选用肾俞、命门、气海、关元、足三里、百会穴等。实热证:选用血海、行间、曲池、合谷、少海、膈俞等。虚热证:选用三阴交、太溪等。血瘀证:选用血海、太冲等。(2)中药穴位贴敷治疗。推荐方药:党参、白术、炮姜、乌贼骨、甘草

12、等。煨牡蛎、艾叶炭、仙鹤草、黄芭、煨龙骨等。该方具有益气健脾、固涩止血作用。取穴:神阙、关元、足三里、三阴交、血海等,或随症加减。(3)耳穴压豆。常用穴位:子宫、卵巢、皮质下、内分泌、肾上腺、神门、脑干、肝、脾、肾,可随症加减。双耳交替、隔日换药,连续14周有效。(4)中药足浴。通过温水的热度,增强足部皮肤对中药成分的吸收,促进血气循环,达到调整植物神经及内分泌功能。药物组成:益母草、香附、没药、艾叶、花椒等。(二)西医治疗。异常子宫出血的治疗原则:出血期止血并纠正贫血,血止后调整周期预防子宫内膜增生和异常子宫出血复发,有生育要求者促排卵治疗。1.非结构性异常子宫出血。(1)止血。一般止血药:

13、氨甲环酸、卡络磺钠、酚磺乙胺等。孕激素:1 .“子宫内膜脱落法”或“药物性刮宫”:适用于血红蛋白水平80gL,生命征稳定的患者。地屈孕酮片IOmg,口服,每日2次,共10日;黄体酮注射液2040mg,肌内注射,每日1次,共35Ho11“内膜萎缩法”:使用高效合成孕激素,不适用于青春期患者,烘诺酮:5mg,口服,Q8h,血止后每隔3日减1/3量,直至维持量2.55.0mgd,血止后21日停药;或用左烘诺孕酮L52.25mgd,口服,血止后按同样原则减量。雌激素:“子宫内膜修复法”适用于血红蛋白80gL的青春期患者。戊酸雌二醇2mg次,口服,每68小时1次,血止后每3日递减1/3量,直至维持量l2

14、mgd,维持至血止后的20日以上。在此期间,给予补血药物,或适当输血,在患者血红蛋白增加至8090gL以上后加用孕激素撤退,使内膜同步脱落。复方短效口服避孕药:如去氧孕烯焕雌醇、焕雌醇环丙孕酮,12片/次,每68小时一次,血止后每3日逐渐减1/3量至1片/日,维持至血止后的21日停药。雄激素:丙酸睾酮2550mgd,肌注,连用13日,大出血时效果不佳。GnRh-a:治疗大于3个月。(2)调整月经周期。雌、孕激素序贯疗法,雌、孕激素联合疗法,孕激素后半周期疗法。(3)促排卵。枸糠酸氯米芬、来曲嗖、尿促性素、人绒毛膜促性腺激素。(4)手术治疗。诊刮术、宫腔镜检查及内膜活检术、子宫内膜去除术;各种治

15、疗效果不佳,顽固性出血、无生育要求者可行子宫切除术。2 .结构性异常子宫出血。参照异常子宫出血的诊断与治疗指南(2022更新版)。(三)应急处理。崩漏属血证、急证,崩漏发作之时,出血量多势急,急当“塞流”止崩,以防厥脱,根据患者病情及体质情况选择止血之法。1 .补气摄血、固摄冲任止血。独参汤或西洋参IOg水煎服。2 .温阳止崩。厥脱之征,中西医结合抢救,中药可用参附汤或六味回阳汤煎服,或可给予参附注射液静滴。3 .滋阴固气止崩。生脉注射液或参麦注射液20ml加入5%葡萄糖注射液25Oml静脉滴注。4 .祛瘀止血。用于下血夹有瘀血者,可用三七粉36g温开水冲服或云南白药胶囊或宫血宁胶囊每次3粒,

16、每日3次,温开水送服。5 .针灸疗法。艾灸百会,针刺大墩(双)、隐白(双)、断红穴。6 .西药或手术止血。抗休克或激素止血。病情严重者行诊刮术。7 .辅助治疗。补液支持;补充铁剂、叶酸或输血纠正贫血;出血严重可补充凝血因子矫正凝血功能;出血时间长,贫血严重,抵抗力差或有合并感染及时应用抗生素抗感染治疗。八、护理调护(一)个人卫生护理。嘱病人保持会阴清洁卫生,勤换内裤及经垫。患病期间禁盆浴、性生活,避免继发感染。(二)用药护理。一般中药汤剂宜温服或根据医嘱服用,观察服药后的效果。(三)饮食护理。饮食宜消化营养,忌生冷、辛辣刺激食物。(四)情志护理。做好患者心理疏导,避免不良精神因素的刺激。(五)

17、临证护理。1.出血量多时,应绝对卧床休息,遵医嘱给予止血药。2.血脱者,遵医嘱急服人参粉,观察生命体征的转变,做好抢救预备。九、预防(一)保持健康的作息规律。保证充足睡眠,避免经常熬夜,形成健康的生活节奏,可以增强体质、缓解疲劳,从而有利于预防异常子宫出血的发生。(二)养成均衡的饮食习惯。保证营养均衡,避免饮食过少或嗜食甜腻油炸食品,可以维持正常能量代谢和健康体重,从而维持体内激素稳定,有利于预防异常子宫出血的发生。(三)积极调整情绪。如果长期存在压力过大、紧张、焦虑等不良情绪者,应多与家人及朋友倾诉,同时可以通过听音乐、运动、旅游等方法释放压力,可以避免机体内分泌失衡,从而有利于预防异常子宫出血的发生。(四)注意个人卫生。注意保持外阴及生殖道干燥、清洁,避免过紧、化纤材质的衣物,使用正规的卫生巾并及时更换,树立健康的性观念、不滥交,并在性生活过程中做好安全措施等,可以降低妇科疾病的患病风险,有利于预防异常子宫出血的发生。(五)及时治疗原发疾病。如果已经患有子宫肌瘤、宫颈息肉、阴道炎、宫颈炎、附件炎、贫血、肝肾功能不全、凝血功能异常等疾病,应该积极治疗原发疾病,以免进一步出现异常子宫出血。

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