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1、贵港精神卫生医疗机构诊疗质量评分细则（2021年版）医疗机构（盖章）：序号考评内容考评要点考评细则及分值评分标准（先按满分计）得分减分理由服务条件（60分）1服务条件（28分）医院及科室设置（9分1 .依法取得医疗机构执业许可证并定期校验，并将医疗机构执业许可证悬挂醒目位置（1分）。本项可负分，最多扣3分。2 .医院实际提供服务的诊疗项目与医疗机构执业许可证核准的诊疗项目相符，不得超执业范围执业（1分）。本项可负分，最多扣3分。3 .医院临床科室设置至少有精神科男、女病房、门诊（1分）。4 .医院行政科室设置至少有院办公室、医务科（可含质控、安全办）、护理部（可含院感）（1分）。5 .医院房屋
2、达到相应精神病医院设置的基本标准。各级精神病院应达到相适应的基本要求（5分）。1 .医院未取得医疗机构执业许可证（减1分），未在有效校验时间内（减1分），未将医疗机构执业许可证悬挂醒目位置（减1分）。本项可负分。2 .查看医院实际开展的诊疗项目是否均在卫生行政部门核准的诊疗范围内，有超范围执业的，不得分，每处超范围减1分，本项可负分。3 .现场查看科室设置、人员配备、门诊是否有坐诊医生，男、女病房、门诊少一项（减1分）。注：两层楼只有一个护理单元的（减1分）；坐诊医生不具备资质的，视同无门诊（减1分）。4 .查文件资料。须有医院文件支持，医院行政科室设置每缺少一个（减1分，减完为止）。查看科室
3、办公场地、人员配备、职责与工作制度等，查看相关工作记录是否能体现职能的落实，四项齐全认定有，缺一项认定无。5 .查精神病医院建筑图纸及统计报表：（1）每床建筑面积：一级235平方米，二级240平方米，三级245平方米。（2）病房每床净使用面积：一级24平方米，二级24.5平方米，三级25平方米。（3）平均每床室外活动场地：一级22平方米，二级23平方米，三级25平方米（每项不符减2分，此项可负分）。1.2.3.4.5.6.小计：序号考评内容考评要点考评细则及分值评分标准（先按满分计）得分减分理由序号考评内容考评要点考评细则及分值评分标准（先按满分计）得分减分理由1服务条件（28分）生术员业格1
4、91卫技人执资1分1 .卫生技术人员配置达到机构级别的相应要求（16分）。本项可负分。2 .各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定，按照执业范围开展诊疗活动（3分）。本项可负分。1 .查看医师注册网，本机构精神科执业医师（不含助理）一名，其中中级职称名，高级职称一名，本机构精神科执业助理医师名，本机构外出多点执业的精神科执业医师一名，到本机构多点精神科执业医师一名。查看护士注册网，本机构执业护士一名，其中中级职称一名，高级职称一名。（1）一级精神病医院至少有3名精神科执业医师（不含多点执业医师），其中至少有1名精神科主治医师，全院至少有6名护士；精神科执业
5、医生每缺一名（减2分），缺精神科主治医生（减3分），护士每缺1名（减3分），本项可负分。（2）二级精神病医院在一级精神病医院的基础上，至少有1名精神科副主任医师（不含多点执业医师），最少2名精神科主治医师，全院至少有20名护士，全院至少有2名具有主管护师以上职称的护士；缺精神科副主任医师（减3分），每缺一个精神科主治医师（减3分），无主管护师G咸2分），每一个精神科主治不在职（减3分），每一个主管护师不在职（减3分），执业医师不在职，一个（减3分），相关功能科室人员不在职，一个（减3分）本项可负分。（3）三级精神病医院在二级精神病医院的基础上，每临床科室至少有1名具有副主任医师以上职称的精神科
6、医师（不含多点执业医师），至少有1名具有主管护师以上职称的护士；每缺1名精神科副主任医师（减3分），每缺一名精神科主治医师（减3分），每缺1名主管护士（减3分），本项可负分。2 .随机抽查3-5名医师、5名护士，并查看执业资格、执业地点、执业范围及多点执业情况，结合排班情况，其书写的医疗、护理文书（单独书写医疗文书视同单独执业），通过现场或电话核实其真实性，发现有不符合执业规定而单独执业的（每名减3分）。本项可负分。1.2.小计：序号考评内容考评要点考评细则及分值评分标准（先按满分计）得分减分理由注：医疗机构有任用非卫生技术人员从事诊疗活动或者聘用未经注册的执业医师及护士的（每1例减3分）。序
7、号考评内容考评要点考评细则及分值评分标准（先按满分计）得分减分理由2制度管理（3分）章、位责落(3度规制岗职的实分L制定完整的行政管理制度、医疗管理工作制度、质量控制制度、岗位职责（1分）。2 .全体职工熟悉相关制度和岗位职责，医务人员挂胸卡上岗（1分）。3 .职能部门对医疗管理工作制度和质量控制制度有督导检查和整改措施（1分）。L每大项制度，缺少重要制度的。（每项减0.5分）2 .抽查1名职工，对行政管理制度不熟悉（减0.2分），对岗位职责不熟悉（减0.2分），医务人员有未挂胸卡上岗的，每发现1例（减0.2分）。3 .职能部门有对医疗管理工作制度和质量控制制度无督导检查的（各减0.5分），临
8、床科室无整改措施，职能部门无追踪的（各减0.5分）o1.2.3.小计：3支撑条件（26分）院局况3)医布情1分1 .各种标识标牌规范清楚。（0.5分）2 .每个临床科室须有医师办公室/护士办公室/治疗室（含处置室）/抢救室。（1分）3 .病房通风、采光，食堂清洁、干净。各临床科室有集中供餐场地（1.5分）。L医院行政、临床、门诊、医技各科室的标示标牌是否清晰。（不完整规范的，每处减0.25分）。2 .临床科室缺医师办公室/护士办公室/治疗室（含处置室）/抢救室（缺一项减0.5分），治疗室与处置室布局不符合要求（减0.25分）。3 .病房通风、采光较差（减0.5分）；食堂不清洁或不干净（减0.5
9、分）；科室缺少集中供餐场地（减0.5分）。12.3.小计：序号考评内容考评要点考评细则及分值评分标准（先按满分计）得分减分理由疗备备7)医设配1分1.医疗设施设备能满足专科开展全部技术项目需要，具有适宜性，有影像类、检验类、监护抢救类、治疗类设备（7分）。L一级精神病医院基本设备应有：供氧装置、呼吸机、洗胃机、电动吸引器、心电图机、气管切开包、静脉切开包、导尿包灌肠器、显微镜、PH计、离心机、自动稀释器、电冰箱、干燥箱、X光机、B超、脑电图仪、眼底镜、五官检查器、常用处置器械、储存柜、器械柜、电休克治疗仪、体疗设备、电视机、录音机、紫外线灯、高压灭菌设备、洗衣机（每缺一项设备减0.5分）。2
10、.二级精神病医院基本设备应有：供氧装置、呼吸机、洗胃机、电动吸引器、心电图机、心电监护仪、气管节开包、显微镜、血液分析仪、自动化分析仪、血气分析仪、PH计、自动稀释器、恒温箱、干燥箱、离心机、超净操作台、电动振荡器、电冰箱、X光机、脑电图仪、脑电地形图仪、脑血流图仪、B超、眼底镜、五官检查器、常用处置器械、体疗设备、超声治疗仪、音频电疗仪、音乐治疗仪、生物反馈治疗机、电视机、录音机、扩音机、储存柜、紫外线灯、蒸偏装置、高压灭菌设备、洗衣机，每缺一项设备减2分。3 .三级精神病医院基本设备应有：供氧装置、呼吸机、洗胃机、气管插管电动吸引器、心电图机、心电监护仪、心脏按摩机、气管切开包、显微镜、血
11、球计数仪、血小板计数仪、自动生化分析仪、血气分析仪、血氨测定计、分析仪、酶自动分析仪、离心机、干燥箱、恒温箱、霉菌培养箱、电动振荡器、自动稀释器、净化操作台、电冰箱、X光机、B超、脑电地形图仪、脑血流图仪、五官检查器、常用处置器械、诱发电位仪、音乐治疗仪、超声治疗仪、音频电疗机生物反馈治疗机、电休克治疗仪（电休克治疗仪、X光机、B超、脑电地形图仪、脑血流图仪每缺一项设备减3分，最多扣1分）。小计：序号考评内容考评要点考评细则及分值评分标准（先按满分计）得分减分理由3撑件26)支条1分服务能力（16分）1 .超床位收治病人（按核定床位数收治病人）（3分）。2 .精神科执业医师管床患者数（10分）
12、。本项可负分。3 .在院患者与执业护士的比例（3分）。本项可负分。（患护比例：按患者人数除以护士人数）1 .核定床位张，实际开放床位张。其中3人间以下张，4-8人间张，9人间（含）以上张。有无超床位收治病人，超床位收治病人比例10%得满分，比例10%减3分，12%以上减5分。本项可负分。2 .查看医师排班表，得出本机构实际精神科执业医师（不含助理）名，在院患者名。每名精神科执业医师（不含助理）管床患者平均数W30（得满分），3140（减4分），4145（减6分），46以上（不得分），47以上（减5分）。本项可负分。3 .查看护士排班表，得出全院实际执业护士名，在院患者名。患护比例15（3分），
13、15-20（减1分），20-25（减2分），25（减3分），30以上（减5分）。本项可负分。1.2.3.小计：4息全报3)信安与告分院息全理严精障患报(31医信安管与重神碍病告分1 .建立医院医院信息安全管理制度，包括计算机设备管理制度、操作员安全管理制度及密码与权限管理制度（1.5分）。2 .建立严重精神障碍信息管理制度（1.5分）1 .建立医院医院信息安全管理制度与流程，包括计算机设备管理制度、操作员安全管理制度及密码与权限管理制度，缺项（减0.5分/项）。2 .未进行严重精神障碍患者信息报告的不得分（无论有无信息系统）。未配备专/兼职信息管理人员（减0.5分），缺信息管理制度或绩效措施（
14、减0.5分）。抽查某月份入院、出院及门诊就诊登记本，患病报告或出院信息报告，漏报（减0.2分/例），迟报（减0.1分/例）。1.2.小计：医疗方G量与医疗安全（25分）序号考评内容考评要点考评细则及分值评分标准（先按满分计）得分减分理由1心度13,核制1分疗量全心度131医质安核制1分1.首诊负责制度（1分）：建立死亡病例讨论制度；有记录可查。1 .有首诊负责制度与流程，缺项（减1分）。2 .抽查至少5份危重病人病历档案，查看是否实行首诊负责，各科室是否组建抢救小组由科负责人亲自主持，各病区是否建立定期检查急救设备、药品制度，药剂科是否能提供充足的急救药品，辅助科室要保证急救检查设备的完好和随
15、时应急并建立相关制度。缺项（减0.2分/次）。小计：2.三级查房制度（1分）：建立三级查房制度；各级医师按规定查房，查房内容符合要求；查房规范，准备充分，人员齐全1 .有三级查房制度与流程，缺项（减1分）。2 .每周至少有一次以上上级医师查房，病重、病危病人每日均有上级医师查房。缺项（减0.5分/次）。3 .对新入院病人首次查房：A、B型病人三级医师应在72小时内完成首次查房，C、D型病人三级医师应在48小时内完成首次查房，紧急情况随叫随到并做好记录。缺项（减0.5分/次）。小计：1核心制度（13分）疗量全心度13,医质安核制1分3.疑难病例讨论制度（1分）：建立疑难病例讨论制度，符合疑难病例
16、讨论条件者均需组织讨论；科内讨论和院内讨论的组织符合相应的要求，并有记录。L有疑难病例讨论制度与流程，缺项（减1分）。2 .凡入院1周以上诊断不明或者疗效较差的病例，住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变，应进行科室疑难病例讨论。讨论情况分别记入病志和专设的疑难病例讨论本中。每月至少一次，少一次（减0.5分）。3 .疑难病例讨论记录应包括患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断、讨论意见、讨论结果及下一步治疗方案。少一项G咸0.2分）。4 .疑难病例讨论记录应于24小时内完成，科主任应于48小时内审核签名。缺记录G成1分）；未按时间完成（减05分/次）。小计：序号考评内容考评要点考评细
17、则及分值评分标准（先按满分计）得分减分理由4.会诊制度（2分）：建立会诊制度，并按照制度要求开展相关会诊；申请会诊单填写清晰主题明确，程序准确，到位及时；会诊记录书写格式内容符合要求；院外会诊申请符合规定；医师外出会诊遵守相关规定。L有会诊制度与流程，缺项（减1分）。1 .院内紧急会诊到位时间10分钟、科间普通会诊到位时间48小时、全院会诊应在规定时间内到达。会诊时间不达标（减0.5分/次）。3 .申请科室会诊单会诊目的书写明确。会诊科室有详细的指导意见，包括具体使用药物名称及药物剂量等。内容不详（减0.2分/项）。4 .院外会诊及医师外出会诊必须经医务科备案。缺少备案（减1分/例）。小计：5
18、.危重病例抢救制度（1分）：建立危重病例管理和报告制度；有科内抢救组织，并开展演练培训；抢救设备齐全，流程合理；各种记录及时，详细。L有危重病例抢救制度与流程，缺项（减1分）。2 .有危重病例时需在交接班本上详细记录并进行床头交接班。交接班缺记录（减0.5分/次），记录不完整（减0.2分/次）。3 .有科内危急重症患者抢救小组，无抢救小组减2分。有工作制度、抢救流程并定期开展演练，有演练记录，缺项（减0.5分/项）。4 .科内有急危重症抢救记录本，及时登记并对抢救内容进行评价分析。缺记录（减0.5分/次）。小计：6.值班与交接班制度（1分）：建立值班与交接班制度，科室有交接班登记本，并规范执行
19、交接班制度；危重病例重点交接班，有记录可查。L有值班与交接班制度与流程，缺项（减1分）。2 .科室有排班本，无排班本（减0.5分）。详细记录一、二线医师值班名单，并有值班人员联系方式，排班不规范（减0.2分/次）。3 .科室有交接班登记本，无登记本（减0.5分）。对每日病重病危病人、新入院病人、需紧急处理病人（如高热病人、急腹症病人等）必须有详细交班记录，缺项（减0.2分/次）。小计：序号考评内容考评要点考评细则及分值评分标准（先按满分计）得分减分理由4.病人主管医师变动时，交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成，缺项（减0.2分/项）。1核心制度
20、（13分）疗量全心度131医质安核制1分7.危急值报告制度（2分）：建立临床危急值报告管理制度；临床危急值报告接收处置规范。各科室有临床危急值记录本（含检验科、影像检查科）。1 .有临床危急值报告管理制度与流程，缺项（减1分）。2 .临床、医技科室有专门的危急值报告记录本，缺记录本（减0.5分）。3.临床医师需6小时内在病程记录中详细记录“危急值”报告结果、分析、处理情况，处理时间具体记录到时与分。缺记录（减0.2分/次），记录不详尽（减0.1分/项）。小计：8.死亡病例讨论制度（1分）：建立死亡病例讨论制度；有死亡病例讨论记录本。有记录可查。L有死亡病例讨论制度与流程，缺项（减1分）。2 .
21、有死亡病例讨论记录本，缺项（减0.5分）。3 .抽查3份死亡病案是否在1周内内完成死亡病例讨论，科主任主特，主管医师报告，上级医师补充，并审阅签字，缺项（减0.2分/次），记录不详尽（减0.1分/项）。小计：序号考评内容考评要点考评细则及分值评分标准（先按满分计）得分减分理由9.新技术和新项目准入制度（3分）：建立新技术和新项目准入制度；有新技术和新项目准入记录本。有记录可查。1 .有新技术和新项目准入制度与流程，缺项（减1分）。2 .有新技术和新项目准入记录本（含申报、审批及网络直报预警系统），缺项（减0.5分）。3 .查看医院是否有新技术和新项目，若有，是否符合伦理道德规范，是否使用已明显
22、落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术，不符合（减0.2分/项），记录不详尽（减0.1分/项）。小计：2历量诊规比)病质和疗晚分历写范落情(4病书规的实况)1 .按规定书写门诊病历或急诊留观病历，为住院患者建立并保存病案。（病案管理统一规范，有唯一识别的病案号，并在15分钟内获得病案）（1分）。2 .建立病历书写与管理制度，病历书写符合广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）要求（2分）。此处可负分，最多扣3分。3 .质量管理相关部门对病历书写情况进行督导检查并提出整改措施（1分）。L抽查门诊或急诊病历5份，查看
23、其基本信息及书写是否符合广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版），书写了门诊病历，但不规范者，缺项（减0.1分/项，减完1分为止）；没书写门诊病历的（减0.5分）；有住院患者的病案管理，但欠统一规范的（减0.5分）；杂乱或无病案管理的（减1分）。2 .缺病历书写与管理制度（减1分）。抽查在架5份精神科病历（不同病种），发现每个中度缺陷（减0.5分），丙级病历（减3分/份）；此处可负分，最多扣3分。3 .查看职能部门病历质量检查评价报告，至少每季度一次，缺一次（减0.5分）。1.2.3.小计：疗范落情(5诊规的实况的1 .各科室有专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。（工具书：至少有
24、专业教材、相应的诊断标准、病历书写规范等；相应技术操作和诊疗指南：国家、省级编制的技术操作规范和诊疗指南，精神卫生法所要求的各种制度与规范）（0.5分）。2 .开展临床操作技术规范和临床诊疗指南的培训并有记录，相关职能科室对执行情况有督导检查、记录L基本工具书中缺二种（减0.5分）；缺技术指南/诊疗规范或精神卫生法所要求的告知、风险评估、病情评估等制度不全者（减0.5分）2.缺乏对医务人员进行培训相关资料（培训安排、答到表、培训内容、相关影像资料）（减1分）；缺职能部门督导检查记录（记录至少包含检查实施、发现的问题、整改措施、通报）（减0.5分）；记录不全者（减0.5分）。1.2.3.4.5.
25、序号考评内容考评要点考评细则及分值评分标准（先按满分计）得分减分理由和处理整改措施（2分）。3 .临床用药规范（首发患者单一用药，合并抗精神病药物符合相关指征、合理）（1分）。4 .相关医学检查规范（0.5分）。5 .诊疗质量及转诊要求（1分）。本项可负分，最多扣3分。3 .抽取5份在架病历。患者的病情评估与制定诊疗方案不相符或缺评估的（减0.5分/份）；合并用药不合理性、不规范及在在病志中未描述者（减0.5分/份）；调整治疗方案的依据在病历中未描述的G咸0.5分/份）。4 .缺基本检查或检查项目不规范、复查不及时（减1分/份）。5 .抽查5份病历，诊断不符合的（减1分/份）；未及时请上级医院
26、高级（或副高）医师会诊或转诊，或未执行上级要求的（减1分/份）；本项可负分，最多扣3分。注：下列情况应向上一级医院转诊或会诊：（1）7天内未能明确诊断的；（2）危险性评估3级及以上、药物中毒、粒细胞缺乏、严重躯体疾病、严重抑郁状态、严重拒食状态、精神运动性兴奋、暴力行为、木僵状态、持续抽动或抽搐或持续惊恐发作等持续2周以上未能控制的；（3）伴有传染病的；（4）出现意识障碍或昏迷状态或谙妄状态或衰竭状态的。小计：3疗全理3)医安管I分疗全理制3)医安管机护管1分床理理6)临护管1分1 .病区安静、整洁、舒适、安全、有序，落实探视、陪护制度（1分）。2 .病区分区合理，清洁工具分区使用，垃圾分类处
27、置正确，符合医院感染管理规范要求；病区床位设置合理，各项设施完好，无男女混住现象（0.5分）。3 .有核心护理制度并执行到位，如：抢救车的规范管理等。病区仪器设备设施清洁，功能完好，定期检查保养并记录，有损坏及时维修（1分）。4 .有患者身份识别制度及护理风险防范预案，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等，执行到位（0.5分）。5 .全院有统一的病区药品管理制度并落实；麻醉药品、第一类精神药品，毒、限、剧及特殊药品按有关规定进行管理。（0.5分）。6 .三防病人、药物过敏、防坠床等各种警示标识醒目（0.5分）。7 .根据患者病情、护理难度和技术要求，对护士合理分工，每名患者均有相对固定的责
28、任护士对其负责；护士排班体现患者需要和尊重护士意愿，减少交接班次数，保证中、晚夜班及节假日的护理人力（05分）。8 .护士着装整洁，仪表规范，佩戴胸牌，使用文明用语；工作时间不带戒指、手镯等饰物（0.5分）。9 .护理人员有保护患者隐私的意识，如：不在住院患者床头卡写入院诊断等（0.5分）。10 .实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，护士主动报告护理安全（不良）事件；护理安全（不良）事件有原因分析，定期对护士进行安全警示教育（0.5，分）Q现场查看，访谈患者、陪护、护士、医师等：了解病区环境、探陪情况、基本服务设施、护理排班等是否符合要求；了解护患沟通、医护沟通情况；了解护理管理工作是否
29、贴近临床、贴近患者等。小计：序号考评内容考评要点考评细则及分值评分标准（先按满分计）得分减分理由1cm二理理11护管1分临床护理质量（4分）1 .入院护理：新入院患者接待及时；向患者及家属做好住院须知、探视陪伴等相关制度，住院设施等相关知识宣教；做好入院评估；及时通知管床医生查看患者（0.2分）。2 .晨晚间护理：（1）按照相关要求，并结合临床实际，认真规范做好患者，特别是特级、一级护理患者晨晚间护理，患者皮肤、毛发、口腔等清洁无异味；（2）将病情观察（评估）、健康教育、康复指导、沟通交流等融入晨、晚间护理之中；（3）做好床单位管理，保持患者体位安全舒适，床头柜物品摆放有序，尽量减少床下用物，
30、食品、便器分区放置等（0.5分）。3 .交接班护理：交接班流程规范，重点交接危重、手术、新入院或转入、外出诊疗、情绪不稳定及需要特殊护理的患者；严格落实十不交接制度（0.3分）。4 .诊疗护理：遵医嘱准确及时提供各种治疗和护理服务，如注射、给药等。（1）严格遵守操作规程与给药原则；进行各种治疗时严格执行查对制度。（2）观察、发现和处置患者用药与治疗反应，有效防治相关并发症及应急处置意外情况。（3）做好治疗、用药相关知识、操作、检查注意事项等宣教指导；患者了解、掌握药物、检查、治疗的注意事项及饮食、活动等相关知识（0.5分）。5 .病情观察与评估：密切观察患者病情，及时发现病情变化。将患者病情观
31、察与评估融入护理工作的各个环节（0.5分）。6 .心理护理与人文关怀：及时了解患者心理动态，给小计：序号考评内容考评要点考评细则及分值评分标准（先按满分计）得分减分理由予患者个性化的心理护理，满足患者合理诉求（0.5分）。7 .责任护士掌握、熟悉、了解所负责患者的诊疗护理信息，包括一般资料、诊断、主要病情、治疗措施、用药、手术、检查检验阳性值、护理措施、观察重点、心理状况等；落实危重患者上报制度，护理部主任了解全院病危患者相关情况（0.5分）。8 .护理文书：书写客观、真实、准确、及时，简明扼要，结合医院实际，贯彻落实广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）（0.5分）。9 .出
32、院护理：及时协助患者或其家属办理出院事宜；有针对性的做好患者出院相关知识宣教指导；患者或其家属掌握、了解服药、饮食、活动等有关注意事项以及复查时间（0.5分）。序号考评内容考评要点考评细则及分值评分标准（先按满分计）得分减分理由2士科力2)F与能I分士职训专能42)护在培与科广1分L新护士规培：结合医院特点，落实国家卫生健康委新入职护士培训大纲（试行），有计划、有实施，有效果（0.5分）。2.各临床专科根据本专科疾病谱、诊疗手段的改进、新技术新项目的不断引进、新药物的不断应用于临床等，开展以岗位需求为导向的培训。（1）护士掌握、熟悉本专科常见疾病的临床表现，护理措施（0.3分）。（2）护士熟悉
33、本科室新技术新业务相关知识及注意事项（0.3分）。（3）护士熟悉、掌握本科室各种药物的作用、副作用与药物之间的配伍禁忌及注意事项（0.3分）。（4）护士掌握本专科各项护理技术操作（包括急救技术）及相关知识点（0.3分）。（5）护士掌握本专科患者可能发生的意外风险及处置方法（0.3分）。小计：四院感RL传染病中F理（3分）序号考评内容考评要点考评细则及分值评分标准（先按满分计）得分减分理由1医院感染（3分）组织管理、人员培训（1分）1 .有医院感染部门根据医院功能任务及工作量配备专（兼）职人员，有工作制度及职责（0.3分）。2 .根据医院感染相关管理要求制定年度计划并组织实施（0.3分）。3 .
34、年度内有各级各类人员的相关院感培训（0.4分）。1 .缺医院及科室院感及传染病相关制度（减0.1分/项）。2 .缺检查、科内自查并总结分析，整改、追踪、持续改进未落实（减0.1分/项）。3 .新员工及院感监控员未参加院级培训，查培训记录（减0.2分/项）。4 .有人员培训考核计划、内容覆盖全面、有课件等培训考核资料（减0.2分/项）。5 .抽问职责、工作计划工作人员应知晓，医护人员、保洁员对院感及传染病知识不知晓（减0.2分/项）。序号考评内容考评要点考评细则及分值评分标准（先按满分计）得分减分理由毒离分消隔U1 .科室消毒隔离符合医院感染管理相关规范要求（0.5分）。2 .餐饮洁具消毒符合要
35、求（0.5分）。1 .环境布局：室内物品摆放与清洁度、分区合理，洁污分流、设置隔离病房（不符减0.1分）。2 .消毒剂、灭菌剂：浓度达标、日常监测、使用有效期（不符减0.1分）。3 .隔离与消毒：诊疗用物的清洁消毒、床单位消毒、卫生洁具消毒等，空气消毒及登记，隔离方式正确、有标示（标识）、病人安置（不符减0.1分）。4 .空气消毒机/空调系统的维护：查维护、保养记录，空气消毒机空调系统维护每半年一次（科室申请记录）；设施运行正常，在有效期内（不符减0.1分）。5 .无菌操作：查无菌物品有效期、摆放次序、无菌操作，（医务人员）着装清洁规范，一人一用一消毒灭菌（不符减0.1分）；6 .一次性物品：
36、一人一用一废弃，无过期，按要求保管（不符减0.1分）。7 .定期进行消毒效果及环境卫生学监测：每季度监测，结果达标，超标一周内整改（不符减0.1分）。8 .配餐室环境洁净、布局分区合理，集中统一开餐的病区配备餐具消毒柜、设备专用、运行良好（不符减0.1分）；餐具干净、清洗符合要求（不符减0.1分）；定时按要求对餐饮具消毒、有记录可查（不符减0.1分）；封闭式精神科病房住院患者饮用水符合要求，盛装容器定时清洗（不符减0.1分），食物存放符合要求（不符减0.1分）。0.3分，此项可负分。序号考评内容考评要点考评细则及分值评分标准（先按满分计）得分减分理由1医院感染（3分）手卫生（1分1 .手卫生设
37、施符合医务人员手卫生规范要求（0.5分）；2 .定期开展手卫生知识培训，医务人员手卫生知识知晓率295%（0.5分）o1 .洗手池：有洗手液、干手设施、洗手机及洗手图图片（不符减0.2分）。2 .手消毒液：治疗车、诊疗室应配有（不符减0.2分）。3 .观察1-5人手卫生依从性（不符减0.2分）。4 .抽查2名医务人员（含医护技卫）洗手正确性、提问洗手知识（不符减0.2分）。5、定期开展手卫生知识培训，医务人员手卫生知识知晓率N95%（不符0.2分）。加减分项项目开展康复治疗中心（加3分）。康复治疗中心应取得相关管理部门审批通过后再向所在辖区医保经办备案O合计得分:检查人员签字:备注：1.本细则评价标准参照广西壮族自治区二级精神病医院评审标准实施细则、广西壮族自治区精神病专科医院康复科标准、广西壮族自治区质量控制中心关于印发精神科量表及精神科相关治疗规定（试行）执行。2.本细则考核得分主要运用于定点医疗机构实施梯次付费。其他涉及骗保、挂床等违规行为的，按照医疗保障基金使用监督管理条例及医保定点管理规定执行。
