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1、黄埔区“6.08”事故调查报告书事故单位：广州百事佳顺利商业发展有限公司广州市汉威空调设备有限公司事故地点：黄埔区开创大道230号百事佳亨晖广场“酷型牛仔”店铺仔25号铺位）事故日期：2017年6月8日伤亡情况：，死事故类别：触电广州黄埔区安全生产监督管理局二。一七年十二月黄埔区“6.08”事故调查报告书2017年6月8日18:10左右,广州市汉威空调设备有限公司员工卢杏华在黄埔区开创大道230号百事佳亨晖广场“酷型牛仔”店铺（C25号铺位）工作过程中，触碰到C25号铺位夹层漏电的空调供电电源金属导管，触电身亡。一、事故基本信息（一）事故基本情况1 .事故发生时间：2017年6月8日18：10
2、左右2 .事故地点：黄埔区开创大道230号百事佳亨晖广场“酷型牛仔”店铺（C25号铺位）3 .事故类别：触电4 .伤亡情况：死亡1人5 .事故等级：一般事故（二）事故单位情况事故单位一：广州百事佳顺利商业发展有限公司（以下简称百事佳公司），类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：广州市黄埔区开创大道230号F88,法定代表人：徐桂权，经营范围：商品批发贸易（许可审批类商品除外）；商品零售贸易（许可审批类商品除外）；房屋租赁；场地租赁（不含仓储）；艺术表演场馆管理服务;投资咨询服务;投资管理服务。广州百事佳顺利商业发展有限公司经营管理着“百事佳亨晖广场”。事故单位二：广州市汉威空调设备有限
3、公司（以下简称汉威公司），类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址：号之一，注册资本：300万元人民币，法定代表人：康红艳。经营范围：商品批发贸易（许可审批类商品除外）；机电设备安装服务;水处理安装服务；商品零售贸易（许可审批类商品除外）；专用设备修理;机电设备安装工程专业承包；电气设备修理;建筑物空调设备、通风设备系统安装服务。股东名称：康红艳、卢科华。公司员工10人左右，员工不固定，随经营状况常发生变动。康红艳与卢科华为夫妻关系。（三）事故相关单位情况事故相关单位一：广州市黄埔区静仔服装店（以下简称“酷型牛仔”店），类型：个体工商户，注册地址：层C25号,经营者：田伟。经营范围：零
4、售业。广州市黄埔区静仔服装店对外的商铺名为：“酷型牛仔”，对外售卖牛仔衣裤。事故相关单位二：广州市澳新物业管理有限公司（以下简称澳新物业），类型：有限责任公司（自然人独资），住所：广州市黄埔区开创大道230号F88,注册资本：50万元人民币，法定代表人：潘俊媚。经营范围：房地产业。（四）事故相关单位之间的关系（1）百事佳公司（甲方）与汉威公司（乙方）签订了百事佳亨晖广场中央空调设备保养维护合同书，合同有效期由2017年3月19日起至2018年3月18日止。汉威公司负责维护和保养“百事佳亨晖广场”的空调设备。（2）百事佳公司与田伟签订了百事佳商铺租赁合同，百事佳公司将“百事佳亨晖广场”首层C25
5、号商铺出租给田伟作商铺使用。（3）澳新物业为“百事佳亨晖广场”的物业管理公司，澳新物业委托百事佳公司全权管理“百事佳亨晖广场”的相关物业管理事宜，委托期限：2012年11月5日2017年12月15日。二、事故发生经过和应急处置情况（一）事故发生详细经过2017年6月3日，“酷型牛仔”店的店员发现本商铺的中央空调不制冷，于是将情况告知了老板（田进）。6月8日上午10:30左右，汉威公司的员工卢杏华一人来到“酷型牛仔”店。卢杏华用自己带的梯子爬上“酷型牛仔”店的夹层查看空调。10分钟后卢杏华拿着一个空调零件从夹层上爬下来，对“酷型牛仔”店的店员李焕玲说“这个空调零件坏了，要更换”。然后卢杏华就拿着
6、空调零件走出了“酷型牛仔”店。11:50左右，卢杏华带了一条红色带插头的电线（见图4）回到店里，然后站在梯子的第三格，让“酷型牛仔”店员李焕玲将插头插在电插座上，自己带着工具跟红色的电线一起爬上去夹层继续维修空调。17:45左右,“酷型牛仔”店员见维修空调而使用的梯子仍留在店内，觉得十分奇怪，于是“酷型牛仔”店员李焕玲通过梯子爬到夹层进行查看，发现卢杏华躺在夹层的出入口位置（见图6,该位置距离夹层的中央空调约3米）。“酷型牛仔”店员将情况报告了“百事佳亨晖广场”的物业管理部门，并打电话到120和119,随后进行救援。120到现场进行抢救后，卢杏华抢救无效死亡。（二）事故发生后的应急处置措施事故
7、接报后，区安全监管局、区公安分局、荔联街道办事处、荔联街派出所等部门立即赶到事故现场，开展事故救援工作。随后成立了事故调查组和事故善后处理小组，对事故现场进行勘查，对相关人员进行询问调查取证，布置落实有关善后处理事宜。事故调查组根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例、广州市安全生产条例等法律法规的规定，严格按照事故处理“四不放过”的原则，认真开展事故调查处理工作，分析并查清了事故原因，并责成事故单位做好事故的善后工作。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）伤亡情况人员伤亡情况：死亡1人、重伤0人、轻伤0人死者姓名性别年龄文化程度用工形式工种级别本工种工龄安全教育情况卢
8、杏华男35初中事实合同一公司的安全教育培训伤害部位受伤性质损失工作日伤害程度备注全身触电死亡6O死亡无（二）直接经济损失其中直接经济损失：90万元四、事故调查情况及相关责任的认定（一）卢杏华没有空调维修资质，也没有电工证。卢杏华受汉威公司的指派负责百事佳亨晖广场的相关业务。本次事故发生前，百事佳公司的保安部副班长，经常看到卢杏华在百事佳亨晖广场的商场内维修空调。“酷型牛仔”店的店员李焕玲也见过卢杏华来过“酷型牛仔”店维修空调。6月8日事故发生前，卢杏华在去“酷型牛仔”店前，曾咨询汉威公司的经理卢科华：“酷型牛仔”店的空调的故障是否还在厂家保修范围内，卢科华告诉卢杏华，那个空调的故障不属于厂家的
9、保修范围，是汉威公司的维保范围。（二）卢科华为汉威公司股东、经理，全面负责公司的技术支持、安全培训、安全管理、行政管理工作，为公司实际上的主要负责人。（三）百事佳公司（甲方）与汉威公司（乙方）签订的百事佳亨晖广场中央空调设备保养维护合同书第三.3约定“在保养期内，乙方派出相对固定并具有相应资质的专业人员进行日常维护保养及故障处理工作，且在合同履行前应将名单书面提交甲方备查。在合同期间内，如有变动，乙方须书面通知甲方”。卢杏华不在汉威公司（乙方）提供的名单范围内。在合同期间内，人员名单发生变动，汉威公司（乙方）没有书面通知甲方。（四）百事佳公司（甲方）与汉威公司（乙方）签订的中央空调设备保养维护
10、合同书第六.4约定“甲方有权根据本合同协议内容，监督乙方履行本合同之义务与责任，并及时将有关情况反馈乙方。若在检查、核验时发现乙方未尽本合同义务和职责时，甲方有权责令乙方限期整改和暂缓支付当月合同保养款项，直至整改完毕，并满足相关安全规范和本合同要求“。百事佳公司也未发现卢杏华不在汉威公司（乙方）提供的维修名单范围内，也不知道卢杏华没有空调维修资质，也没有电工证，任由卢杏华在百事佳亨晖广场维修空调。百事佳公司未认真监督乙方履行合同之义务与责任，未认真检查、核验时发现乙方未尽合同义务和职责时，及时责令乙方限期整改。（五）汉威公司的空调维修安全操作规程第一条:“制冷作业维修人员必须持证上岗”。日常
11、空调维保安全教育第三条”维修作业人员中有合格电工并持证上岗日常空调维保安全教育规定进入现场的所有维修人员，需要做好的安全措施为：”进入施工现场所有维修人员必须穿戴安全鞋、安全帽、反光背心，电工必须穿戴绝缘鞋和绝缘手套，上岗操作前，必须做好电气安全检查：检查电气设备有无破损，绝缘电阻是否合格；设备裸露带电部分是否有保护；保护接零或接地是否正确、可靠；保护装置是否符合要求；电气设备安装是否合格，安装位置是否合理；电气连接部位是否完好可靠”。（六）广东穗安科技检测中心有限公司对“酷型牛仔”店内低压配电线路、照明装置和一般低压用电设备、接地作了电气检测，出具了建筑电气防火技术检测报告（报告编号:SAK
12、J2017查字702A号）及广州百事佳顺利商业发展有限公司不符合项补充项。“酷型牛仔”店内电气线路存在检测不符合项：1.照明用电和插座用电共用一个开关，而且未安装剩余电流动作保护装置。2 .配电盘总开关和照明开关出线端口存在同一端子导线连接多于2根的现象。3 .天花内电线外露，无套管，无绑扎，空调控制箱无外壳保护，机箱无接地保护。4 .天花内金属导管金属管未进行可靠的接地保护，导管和接线盒未安装锁母和护口固定，导致导线外露；绝缘导线穿越金属构件时有损伤导致空调供电电源金属导管漏电（电压为220V）o5 .总断路器的剩余电流动作测试时不动作，存在严重的安全隐患。6 .商铺内部分插座的相线和零线接
13、反，收银台旁、东边饮水机旁、试衣间、收银台后试衣间的插座共7个，剩余电流动作测试时不动作。（七）死亡原因调查：中山大学法医鉴定中心出具的鉴定意见书（穗司鉴401号），该意见书的鉴定意见为“卢杏华右大腿中段背侧皮肤存在电流斑样改变，其死因的判断需结合供电部门现场检测有无漏电的报告，以确定是否触电致死”。根据中山大学法医鉴定中心出具的鉴定意见书，以及广东穗安科技检测中心有限公司出具的建筑电气防火技术检测报告，调查小组认定卢杏华的死亡原因为触电。（八）专家组的鉴定意见：2017年10月24日，广州黄埔区安全生产监督管理局组织专家组（专家组成员王在熙、陈炳东、卢培铃），对6月8日发生在黄埔区开创大道2
14、30号百事佳亨晖广场（广州百事佳顺利商业发展有限公司）“酷型牛仔”店铺（C25号铺位）的触电事故进行了事故分析，专家组根据建筑电气防火技术检测报告（报告编号：SAKJ2017查字702A号）、中山大学法医鉴定中心出具的鉴定意见书（穗司鉴401号）、法医学尸表检验报告书（黄埔区公安分局提供）、以及事故现场图片和视频、广东穗安科技检测中心有限公司现场检测人员（王刚、罗德）的检测情况说明等相关证据材料，形成如下意见：根据相关证据材料，专家组认为触电有三种可能性：1 .卢杏华在检修空调过程中死亡。根据现场指认的死亡位置与空调的位置不同，排除卢杏华在修空调过程中死亡。2 .卢杏华被自带的临时电源线漏电电
15、击死亡。根据图4,该电源线外观上是完好的，如果有肉眼看不到的漏电点，其导致的触电斑应该是点斑，与法医学尸表检验报告书（区公安分局提供），第二点第（二）项“检验所见右大腿后侧有一疑似电流斑，大小为13.0X3.0CM”不相符，可以排除卢杏华被自带的临时电源线漏电电击死亡。3 .卢杏华被百事佳亨晖广场（广州百事佳顺利商业发展有限公司）空调供电电源金属导管漏电电击死亡。（1）根据建筑电气防火技术检测报告（报告编号:SAKJ2017查字702A号）第5页第4项，“天花内金属导管金属管未进行可靠的接地保护，导管和接线盒未安装锁母和护口固定，导致导线外露；绝缘导线穿越金属构件时有损伤导致空调供电电源金属导
16、管漏电（电压为220V）”，以及广东穗安科技检测中心有限公司现场检测人员（王刚、罗德）的检测情况说明，漏电部位如下图：（2）根据现场目击证人（李焕玲、杨四能、袁柳苑）对死亡现场的指认，死者死亡位置如下图:小：发时发现,3杏不聊部的方向，华头泮的力,（3）法医学尸表检验报告书（区公安分局提供），第二点第（二）项“检验所见右大腿后侧有一疑似电流斑，大小为13.0X3.0CM”。中山大学法医鉴定中心出具的鉴定意见书（穗司鉴401号）第五点“鉴定意见卢杏华右大腿中段背侧皮肤存在电流斑样改变”。综上所述，第（1）点的漏电位置和第（2）点的指认位置相符，及第（3）点伤痕的位置和电流斑尺寸也相符。死者卢杏华
17、的死亡原因，是腿部触及图11所示分线盒漏电部位所致。（九）联系汉威公司派人维修酷型牛仔店空调的相关情“酷型牛仔”店老板（田进）称：本次事故涉及的维修空调事项，是由其本人打电话给澳新物业，要求澳新物业安排人员过来维修空调。但有的时候（不涉及本次事故），田进也会直接联系汉威公司，要求汉威公司派人维修空调故障。百事佳公司（受澳新物业委托全权管理“百事佳亨晖广场”物业）称，在本次事故中，“酷型牛仔店”自行直接联系汉威公司派人维修空调故障，公司并不知情。但是澳新物业在2017年3月20日向“百事佳亨晖广场”的各商户发了关于百事佳亨晖广场空调维修、维护保养的通知将汉威公司的维修、维护人员的名字和联系电话告
18、知“百事佳亨晖广场”的各商户。“百事佳亨晖广场”的商户有时会直接联系汉威公司，对此百事佳公司是知情的，且未见百事佳公司对此行为有过相关的处理意见。因此，在联系汉威公司对“百事佳亨晖广场”内的空调进行维修方面，主要的安全管理责任在百事佳公司。（十）直接导致卢杏华电击死亡的“空调供电电源金属导管”的安全管理责任：根据广东穗安科技检测中心有限公司作出的建筑电气防火技术检测报告（报告编号：SAKJ【2017】查字702A号）及广州百事佳顺利商业发展有限公司不符合项补充项：“天花内金属导管金属管未进行可靠的接地保护，导管和接线盒未安装锁母和护口固定，导致导线外露；绝缘导线穿越金属构件时有损伤导致空调供电
19、电源金属导管漏电（电压为220V）”，导致卢杏华电击死亡的“空调供电电源金属导管”存在的问题为：一是金属导管金属管未进行可靠的接地保护；二是导管和接线盒未安装锁母和护口固定，导致导线外露；三是绝缘导线穿越金属构件时有损伤导致空调供电电源金属导管漏电。“金属导管金属管未进行可靠的接地保护”和“导管和接线盒未安装锁母和护口固定，导致导线外露”这两个问题是安装空调供电电源金属导管时就存在的安全隐患。百事佳公司相关当事人在询问笔录指认，导致卢杏华电击死亡的“空调供电电源金属导管”是“酷型牛仔店”在装修时，自行安装的，“酷型牛仔店”安装完毕后，报澳新物业验收。而“酷型牛仔店”则指认，导致卢杏华电击死亡的
20、“空调供电电源金属导管”是由百事佳公司电工安装。百事佳公司与“酷型牛仔店，只有相关当事人指认，双方均不能提交其它证据材料。百事佳公司（甲方）与“酷型牛仔”店铺（C25号铺位,乙方）签订的百事佳商铺租赁合同第九条规定“乙方同意由甲方委派的物业管理公司（组建为商场管理中心）负责商场的统一管理”；第二十一条规定“乙方装修如有涉及商铺外立面的招牌、灯箱及商铺内水、电、消防、通信、防盗、空调及排污系统等系统的接驳、更改或搬移，必须取得物业管理公司的书面同意，并由物业管理公司指定的施工单位施工”；第二十二条规定“乙方装修工程全部完毕后，须报请物业管理公司及有关部门审验，以确定装修工程符合批准”；第四十六条
21、规定“商铺的水管、电线线路、电器设施、防火装置、空调设施、窗户或商铺内其他固定装置等如出现故障及损坏，乙方必须立即向物业管理公司报告并通知甲方，积极配合检查和维修:广州市澳新物业管理有限公司（甲方）与酷型牛仔”店铺（C25号铺位，乙方）签订的亨晖广场商铺物业管理协议第一章第二点”甲方提供该广场的物业管理服务内容如下：（1）总体供电管理、紧急供电管理及相关设备（3）公用分体空调制冷机组及相关设备“；第二章第二点“乙方负责该商铺内部的管理及设备维修、养护范围如下：1、内部照明、动力线路及配电房内控制其场所内设备的电力装置”。”空调供电电源金属导管”的安装应属于百事佳商铺租赁合同第二十一条所说的，“
22、商铺内电、空调系统的接驳”，根据百事佳商铺租赁合同第二十一条、第二十二条的规定，“物业管理公司指定的施工单位施工”、“装修工程全部完毕后，须报请物业管理公司及有关部门审验，以确定装修工程符合批准：鉴于澳新物业公司委托百事佳公司全权管理“百事佳亨晖广场”的相关物业管理事宜，所以直接导致卢杏华电击死亡的“空调供电电源金属导管”的安全管理责任是百事佳公司。五、事故原因分析（一）事故直接原因：1.天花内金属导管金属管未进行可靠的接地保护，导管和接线盒未安装锁母和护口固定，导致导线外露；绝缘导线穿越金属构件时有损伤导致空调供电电源金属导管漏电（电压为220V）o2 .卢杏华爬上夹层时，触碰到漏电部位，触
23、电身亡（二）事故间接原因：1.“酷型牛仔”店夹层上的“空调供电电源金属导管”在装修时存在安全隐患。百事佳公司在装修结束后，在审验过程中，未能及时发现该电气线路存在的安全隐患并加以整改。3 .百事佳公司对“酷型牛仔店”的电气线路维护和安全隐患排查不到位。4 .百事佳公司对汉威公司的统一协调、管理不到位，未能严格执行百事佳亨晖广场中央空调设备保养维护合同书中有关安全生产管理方面的约定，未能认真核查到百事佳亨晖广场维修空调人员的资质，未能认真检查、核验汉威公司未尽合同职责时，责令汉威公司限期整改。5 .汉威公司对卢杏华安全生产教育和培训不到位，未能保证卢杏华具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产
24、规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；汉威公司未严格督促卢杏华执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，导致卢杏华安全意识淡薄，在没有空调维修资质和电工证的情况下，未按照日常空调维保安全教育的相关规定，做好安全措施，违章上岗作业。6 .汉威公司未能严格执行百事佳亨晖广场中央空调设备保养维护合同书中有关安全生产管理方面的约定。7 .卢杏华未按照汉威公司的日常空调维保安全教育的相关规定做好安全措施，冒险进入作业场所。（三）事故主要原因：综上所述，本起事故的主要原因是：金属导管金属管未进行可靠的接地保护，导管和接线盒未安装锁母和护口固定，导致导线外露，绝缘导线穿越金属构件时有损伤导致空
25、调供电电源金属导管漏电（电压为220V）,卢杏华触碰到漏电部位，触电身亡。（四）事故性质认定综合事故原因分析，事故调查组遵照实事求是、尊重科学的原则，一致认定这是生产安全责任事故。六、事故责任认定和对责任者的处理意见本次事故酿成了血的教训，造成了无法挽回的损失，在事故单位和社会上造成了不良的影响。为了惩戒事故责任者，警示他人，防止类似事故的再次发生，根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规规章，对本次事故的责任单位和责任人作出如下处理建议：（一）事故责任单位1 .广州百事佳顺利商业发展有限公司，在装修“酷型牛仔”店夹层上的“空调供电电源金属导管”时存在安全隐患。在
26、装修结束后，在审验过程中，未能及时发现该电气线路存在的安全隐患并加以整改；对“酷型牛仔店”的电气线路维护和安全隐患排查不到位；百事佳公司将中央空调设备保养维护发包给汉威公司，并在百事佳亨晖广场中央空调设备保养维护合同书中约定有关安全生产管理职责，百事佳公司未认真核查，汉威公司派出在百事佳亨晖广场维修空调人员的相应资质，对汉威公司安全生产统一协调、管理不到位,违反了中华人民共和国安全生产法第四十六条第二款的规定，百事佳公司对事故的发生负有责任，建议由黄埔区安全监管局依据法律法规的相关规定，对广州百事佳顺利商业发展有限公司予以处理。2 .广州市汉威空调设备有限公司，汉威公司员工卢杏华未按照规定经专
27、门的安全作业培训并取得特种作业证上岗作业，违反了中华人民共和国安全生产法第二十七条的规定；汉威公司对卢杏华进行安全生产教育和培训不到位，未能保证卢杏华具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，违反了中华人民共和国安全生产法第二十五条的规定；汉威公司未能严格督促卢杏华执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，违反了中华人民共和国安全生产法第四十一条的规定，汉威公司对事故的发生负有责任，建议由黄埔区安全监管局依据法律法规的相关规定，对广州市汉威空调设备有限公司予以处理。（二）事故责任个人1 ,谢斌（男，广州百事佳顺利商业发展有限公司安全经理），其
28、作为公司的安全经理，负责公司的安全管理工作。谢斌未认真履行安全管理职责，未认真核查广州市汉威空调设备有限公司派出在百事佳亨晖广场维修空调人员的相应资质，对广州市汉威空调设备有限公司安全生产统一协调、管理不到位，对百事佳亨晖广场商铺的电气线路维护和安全隐患排查不到位，对事故的发生负有一定的责任，责成广州百事佳顺利商业发展有限公司对谢斌进行批评教育，并依据有关规章制度给予处分，处理情况报黄埔区安全监管局。2 .卢杏华（男，广州市汉威空调设备有限公司维修人员），无空调维修资质和电工证，缺乏必要的安全技能，未按照广州市汉威空调设备有限公司的日常空调维保安全教育的相关规定做好安全措施，冒险进入作业场所，
29、触碰空调供电电源金属导管漏电部位，触电身亡，对事故的发生负有一定的责任，鉴于其本人在本次事故中死亡，免于追究其相关责任。七、事故防范和整改措施为了防范类似事故的再次发生，事故调查组提出如下安全整改和防范措施建议：（一）汉威公司、百事佳公司、澳新物业内部通报此次事故，按“四不放过”的原则，吸取事故教训，举一反三进行安全隐患排查，进行整顿反思，进一步完善管理制度，操作规程，加强管理工作。（二）百事佳公司应进一步排查百事佳亨晖广场的电气线路，消除电气线路的安全隐患。（三）汉威公司应进一步加强员工安全生产教育和培训工作；保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度，知悉自身在安全生产方面的权利和义务；应进一步督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程；进一步加强安全生产状况的检查工作，及时排查生产安全事故隐患。（四）百事佳公司应加强对汉威公司的统一协调、管理工作，认真核查到百事佳亨晖广场维修空调人员的资质，认真检查汉威公司在百事佳亨晖广场维修空调的工作，发现问题及时督促其整改。
