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1、抑郁症临床路径全套一、抑郁症临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为抑郁发作（ICD-10：F32）o（二）诊断依据。根据国际精神与行为障碍分类第10版（人民卫生出版社）。1 .主要症状为心境低落，兴趣和愉快感丧失，导致劳累感增加和活动减少的精力降低。常见的症状还包括稍做事情即觉明显的倦怠。2 .病程2周以上。3 .常反复发作。4 .无器质性疾病的证据。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南精神病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、抑郁障碍防治指南（中华医学会编著）。1 .进行系统的病史、治疗史采集及精神检查，制定治疗方案。2 ,系统的抗抑郁药物治疗。3 ,系统的心理治疗和康复治疗
2、。(四)标准住院日为56天。(五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：F32抑郁发作疾病编码。2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。(六)住院后的检查项目。1 .必需的检查项目：(1)血常规、尿常规、大便常规。(2)肝功能、肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)。(3)胸片、心电图、脑电图。(4)心理测查：汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)攻击风险因素评估量表、自杀风险因素评估量表、治疗中需处理的不良反应量表（TESS）护士用住院病人观察量表（NOSIE）,日常生活能力量表（ADL）o2 .根
3、据具体情况可选择的检查项目：血脂、心肌酶、超声心动图、腹部B超、头颅CT、内分泌检查、凝血功能、抗0、抗核抗体等。（七）选择用药。1 .选择原则：总原则是根据病情，结合备选药物的安全性、耐受性、有效性、经济性和服用的简易性进行选择。即遵循STEPS原则：Safety（安全性）、TOlerability（耐受性）、EffiCaCy（有效性）、Payment（经济性）、Simplicity（简易性）。（1）根据患者起病形式、临床症状的特征、既往用药史（品种、疗效、不良应等）以及患者的经济承受能力，结合抗抑郁药物和抗焦虑药物的受体药理学、药代动力学和药效学特征，遵循个体化的原则，选择最适合患者的药物
4、。（2）对于既往所用药物的疗效好，因中断用药或减药过快所致病情恶化的再住院患者，原则上仍使用原药、恢复原有效剂量继续治疗。（3）提倡单一抗抑郁药物治疗的原则，避免同时使用作用于同一递质系统的两种或两种以上抗抑郁药物，以免引发5羟色胺综合症等严重不良反应。（4）对伴有焦虑和睡眠障碍的抑郁症患者，可联合使用苯二氮卓类抗焦虑药物，但不能同时使用两种或两种以上该类药物,并应当在睡眠障碍和焦虑症状缓解后逐渐停药，以免引发药物滥用和药物依赖。同时应当注意，大部分抗抑郁药物均有抗焦虑作用，因此无需长时间使用苯二氮卓类等抗焦虑药物。2 .药物种类：包括抗抑郁药物、抗焦虑药物和镇XX眠药。（1）常用的抗抑郁药物
5、包括：选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）,如西jXX氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林、艾司西献XX；五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）,如文拉法辛和度洛西汀；去甲肾上腺素和特定五羟色胺再摄取抑制剂（NaSSA）,如米氮平；多巴胺重摄取抑制剂，如安非他酮；经典的抗抑郁药：三环类（TCAS）和四环类（阿米替林、马普替林等）等。（2）常用的抗焦虑药包括：苯二氮卓类（BDZ）；5HT1A部分激动剂，如丁螺环酮；Bl肾上腺能阻滞剂，如普蔡洛尔（心得安）；2.肾上腺能激动剂，如可乐定；组胺能阻滞剂，如非那根；TCA类、SSRl类和SNRl等抗抑郁药。（3）镇XX眠药：包括咪理哦咤类（扎
6、来普隆、理毗坦）、环口比咤类（佐匹克隆）和苯二氮卓类等。3 ,药物剂量调节：（1）遵循个体化原则。在治疗开始后的一周内将所用抗抑郁药物剂量快速增至推荐的有效治疗剂量。症状控制后的巩固治疗期，原则上应继续维持急性期的有效治疗剂量，巩固疗效，避免症状复发或病情反复。对于使用剂量较大的患者，在完成快速综合治疗方案后，准备出院前，根据病情可适当减量，但不能低于最低有效量。（2）苯二氮卓类药物用于镇XX眠或抗焦虑时，应当在症状改善后逐渐停药。（3）根据患者病情轻重和病程长短，决定抗抑郁药物维持治疗的疗程。首次发作的抑郁患者，经治疗痊愈后，应继续治疗8.12个月；二次发作的患者，痊愈后，应继续治疗12.1
7、8个月；三次以上发作的患者,应维持治疗3-5年;长期反复发作未愈者，应长期乃至终生服药。不同维持治疗疗程中的药物剂量，应视病情轻重、按个体化原则决定。（八）出院标准。1 .汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）评分，与基线相比减分率50%o2 .严格检查未发现有残留自杀观念和自杀行为。3 .自知力开始恢复。4 .配合医疗护理，生活能自理（病前生活不能自理者除外）。5 .能主动或被动依从服药,患者家属能积极配合实施继续治疗方案。（九）变异及原因分析。1 .辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗时间XX和住院费用增加。2 .住院期间病情加重，或出现并发症，需要进一步诊治，导致住院治疗时间X
8、X和住院费用增加。3 .既往合并有其他精神或躯体疾病,抑郁症等精神病性障碍可能导致合并疾病加重而需要治疗，从而延XX疗时间和增加住院费用。（十）参考费用标准。约9000-22000元。二、抑郁症临床路径表单适用对象：第一诊断为抑郁发作（ICD-10：F32）患者姓名：性别：.年龄：门诊号：住院号：住院日期：.年.月日出院日期：.年月.日标准住院日：56天时间住院第1天住院第2天住院第3天主病史米集，体格检查，上级医师查上级医师查要精神检查房房诊开立医嘱明确诊断确定诊断疗化验检查、物理检查确定治疗方确定治疗方工口临床评估、风险评估案案作生活功能评估药物副反应风险评估初步诊断和治疗方案评估完成病程
9、记向患者及家属交待病风险评估录情完成病程记完成入院病历录重长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：点护理常规护理护理医饮食饮食饮食嘱药物治疗药物治疗药物治疗心理、康复治疗心理、康复心理、康复临时医嘱：治疗治疗血常规、尿常规、大临时医嘱：处理药物副便常规复查异常化作用肝肾功能、电解质、验临时医嘱：血糖、感染性疾病筛查对症处理药复查异常化胸片、心电图、脑电物副作用验图自杀风险因自杀风险因HAMD-17量表、护士素评估量表、素评估量表、观察量表(NOSIE)攻击风险因素攻击风险因素自杀风险因素评估量评估表评估表表、攻击风险因素评估依据病情需量表、日常生活能力量要下达表主护理病史采集护理量表护理量表要护理计划制
10、订评估病情变评估病情变护入院宣传教育化化理护理量表观察睡眠和观察睡眠和工评估病情变化进食情况进食情况作观察睡眠和进食情况观察患者安观察患者安观察患者安全和治疗全和治疗情况全和治疗情况情况观察治疗效观察治疗效观察治疗效果和药物果和药物不良果和药物不良不良反应反应反应修改护理计划修改护理计修改护理计特级护理划划口室内监护、安全检查特级护理特级护理床边查房、床旁交接室内监护室内监护班安全检查安全检查执行治疗方案床边查房床边查房保证入量床旁交接班床旁交接班清洁卫生执行治疗方执行治疗方睡眠护理案案心理护理保证入量保证入量清洁卫生清洁卫生睡眠护理睡眠护理心理护理心理护理心初始访谈参加医师查参加三级医理收集
11、患者资料房师查房治心理治疗诊断评估疗心理治疗康药物知识适宜的康复治复睡眠知识疗治疗病无有，原因：无有，原无有，原情1.因：因：变2.1.1.异2.2.记录护签名医师签名时间住院第1周住院第2周住院第3周主临床评估临床评估临床评估要药物副反应评药物副反应评药物副反应评诊估估估疗风险评估风险评估风险评估工确认检查结果完成病程记录完成病程记录作完整并记录完成病程记录重长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：点护理常规护理护理医饮食饮食饮食嘱药物治疗药物治疗药物治疗心理、康复治心理、康复治心理、康复治疗疗疗处理药物副作处理药物副作处理药物副作用用用临时医嘱：临时医嘱：临时医嘱：HAMD-17量表HAMD-17量
12、表HAMD-17量表护士观察量表护士观察量表口护士观察量表(NOSIE)(NOSIE)(NOSIE)TESS量表TESS量表TESS量表自杀风险因素自杀风险因素自杀风险因素评估量表、攻击评估量表、攻击评估量表、攻击风险因素评估表风险因素评估表风险因素评估表依据病情需要依据病情需要依据病情需要下达下达下达主护理量表护理量表护理量表要评估病情变化评估病情变化评估病情变化护观察睡眠和进观察睡眠和进观察睡眠和进理食情况食情况食情况工观察患者安全观察患者安全观察患者安全作和治疗情况和治疗情况和治疗情况观察治疗效果观察治疗效果观察治疗效果和药物不良反应和药物不良反应和药物不良反应修改护理计划修改护理计划修
13、改护理计划一级护理一级护理一级护理安全检查安全检查安全检查床旁交接班床旁交接班床旁交接班执行治疗方案执行治疗方案执行治疗方案工娱治疗工娱治疗工娱治疗行为矫正行为矫正行为矫正睡眠护理睡眠护理睡眠护理心理护理心理护理心理护理健康教育健康教育健康教育心阶段性评估阶段性评估阶段性评估理各种心理治疗各种心理治疗各种心理治疗治疗康情绪管理行为适应技能评估复技能训练技能训练技能训练治其他适当的康其他适当的康其他适当的康疗复治疗复治疗复治疗病无口有，原因：无口有，原因：无有，原因：情1.1.1.变异记录2.2.2.护士签名医师签名时间住院第4周住院第6周住院第7周主临床评估临床评估临床评估要化验检查药物副反应
14、评药物副反应评诊心电检查估估疗药物副反应评风险评估风险评估工作估风险评估完成病程记录完成病程记录完成病程记录重长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：点护理常规护理护理医饮食饮食饮食嘱药物治疗药物治疗药物治疗心理、康复治处理药物副作心理、康复治疗用疗处理药物副作心理、康复治处理药物副作用疗用临时医嘱：临时医嘱：临时医嘱：HAMD-17量表HAMD-17量表HAMD-17量表护士观察量表护士观察量表护士观察量表(NOSIE)(NOSIE)(NOSIE)TESS量表TESS量表TESS量表自杀风险因素自杀风险因素自杀风险因素评估量表、攻击评估量表、攻击评估量表、攻击风险评估表风险评估表风险评估表血常规、肝肾
15、依据病情需要依据病情需要功能、电解质、下达下达心电图口依据病情需要下达主护理量表护理量表护理量表要评估病情变化评估病情变化评估病情变化护观察睡眠和进观察睡眠和进观察睡眠和进理食情况食情况食情况工观察患者安全观察患者安全观察患者安全作和治疗情况和治疗情况和治疗情况观察治疗效果观察治疗效果观察治疗效果和药物不良反应和药物不良反应和药物不良反应修改护理计划修改护理计划修改护理计划一级护理二级护理二级护理安全检查安全检查安全检查床旁交接班床旁交接班床旁交接班执行治疗方案执行治疗方案执行治疗方案工娱治疗工娱治疗工娱治疗行为矫正行为矫正行为矫正睡眠护理睡眠护理睡眠护理心理护理心理护理心理护理健康教育健康教
16、育健康教育指导患者认识疾病、药物作用和不良反应自我处置技能训练心阶段性评估阶段性评估阶段性评估理集体心理治疗集体心理治疗集体心理治疗治各种适合的心各种适合的心各种适合的心疗理治疗理治疗理治疗康技能评估技能评估技能评估复技能训练技能训练技能训练治家庭社会评估家庭社会评估疗病无有，原因：无有，原因：无有，原因：情1.1.1.变2.2.2.异记录护医师签名时间住院第8周出院日（末次评估）主要完善化验检查出院风险评估、生活功诊疗心电检查能评估工作临床评估药物治疗方案药物副反应评估向患者及家属介绍出完成病程记录院后注意事项重点长期医嘱：临时医嘱：医嘱护理常规日常生活能力量表饮食(ADL)药物治疗自杀风险
17、因素评估量处理药物副作用表、攻击风险评估表临时医嘱：口出院 血常规、肝肾功能、电解质 心电图 HAMD-17量表 护士观察量表（NoSlE） TESS量表主要护口护理量表口病人满意度理口评估病情变化口出院护理指导工作口观察睡眠和进食情况 观察患者安全和治疗情况 观察治疗效果和药物不良反应 修改护理计划 二级护理 安全检查 床旁交接班 执行治疗方案 工娱治疗 行为矫正心理治疗康复治 疗病情变 异记录护士签名医师签名 睡眠护理 心理护理 健康教育 指导患者认识疾病、药物作用和不良反应 自我处置技能训练 出院总评估 集体心理治疗 技能评估 无有，原因:1.2. 对疾病知晓 家庭适应改善 工作或学习适应改善 无有，原因：1.2.
