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1、医疗质量检查及持续改进措施医疗质量检查及持续改进措施1医疗质量是医院管理的核心,优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。一、指导思想（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。（三）强化
2、各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等,将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、管理体系全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。医院医疗质量管理委员会包括(医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等)，各委员会由院领
3、导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责(1)教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实以病人为中心的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。(2)审校医院内医疗规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。(3)掌握各科室诊断、治疗等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。(4)对重大医疗质量问题进行鉴定，对医疗质量中存在的问题，提出整改要求。(5)定期向全院通报医疗质量情况和重大医疗问题的处理决定。(6)对院内有关医疗
4、管理的体制变动,质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。2、医疗质量控制办公室职责(1)医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。(2)定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题。(3)抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施。(4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果,分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。(5)每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。3、药事管理委员会：(1)贯彻执行中华人民共和国药品管理法等有关法律法规，组织制定我院响应的规章制度
5、、实施措施，监督各科实施情况(2)依据国家基本药品目录结合城镇职工医疗保险药品目录制定医院药品目录，并定期修订目录。(3)根据医院药品目录，检查审定医院药品计划；审核医院新药的购进。(4)督医院药品的合理使用，重点检查医院抗生素的使用，严重药品不良反应和药源性事故的处理。4、病案管理委员会:(1)贯彻执行卫生部关于病历书写的各项规定，制订医院病历书写、质量控制的管理措施。(2)定期组织医务人员学习有关病历质量书写的规范要求。(3)定期组织病案质量考核小组对病历进行质量检查。(4)根据病案质量反馈问题提出质量控制的具体措施。(5)根据医院病历质量结合参观其他医院提出完善的修订方案。(6)对医院病
6、历的安全管理情况监督检查。5、输血管理委员会：(1)组织实施中华人民共和国献血法等相关的法律法规。(2)制定和修订医院有关输血管理各项管理制度。(3)审核医院输血室的各项操作规程2(4)指导临床对血液、血液成分和血液制品的合理使用(5)对临床严重的输血反应进行调查处理(6)不定期组织相关人员解决临床输血中需要及时协调解决的问题。6、质量督导科室职责：(1)提出各项管理措施的初步意见和方案由各委员会讨论通过。(2)完成部门规定的各项工作计划，工作安排。(3)定期完成各委员会的安排。(4)定期完成每月的质量检查并对质量问题分析采取措施。(5)监督检查医院管理法律法规、操作规程、工作制度等医院管理规
7、范的执行情况。(6)每月在质量控制办的协调下按时完成质量考核。(7)以医院管理评价体系为基础建立符合现代化医院管理的详细科室考核细则，并随时修订考核细则。(8)对医疗质量中存在的问题进行分析总结,提出干预的措施。(9)对质量考核的结果各职能科分析原因，采取确实可行的干预措施。(10)对职能科、后勤保障科室的工作监督考核.三、科室质控小组职责如下：(1)各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员35人组成。(2)结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
8、(4)按时参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。四、强化个人管理是实现医院质量控制的源动力医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大,是质量不稳定的主要因素,是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。(一)对各级医生的要求分述如下：1.门诊医师(1)严格执行首诊医师负责制和会诊制度。(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。(3)门诊病历书写完整、规范、准确。(4)合理检查，申请单书写规范。(5)具体
9、用药在病历中记载。(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。(7)处方书写合格。(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：建议专科就诊；请上级医师诊治；收住院。(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：收住院；患者拒绝住院需履行签字手续。(10)按专科收治病人。(11)按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。2、质量指标(1)按照门诊医生开出的住院单为依据，统计每个医生的门诊诊断和最后诊断符合率；(2)按着每天出诊的各类医生(科主任、主治医生、高年或低年资医生)的比例进行统计,并做好平时的统计积累。3、病房住院医师(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。(2)急、危、重病人应即刻处理并
10、向上级医师报告。(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成)。(4)病历书写完整、规范，不得缺项。(5)24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。(6)按专科诊疗常规制定完善的诊疗计划。(7)对所管病人,每天必须上、下午各巡诊一次。(8)按规定时间及要求完成病程记录(抢救记录、会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌
11、操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。(11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。4、病房主治医师(1及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。(2)新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。(4)及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。(6)待诊病人在入院1周
12、内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。(7)按规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。(8)手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录,24小时完成手术记录。(9)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。(10)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。5、病房主任(副主任)医师：(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。(3)对新入院的普通病人要求48小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；
13、每周组织全科查房2次。(4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有诊断及其诊断依据、鉴别诊断、治疗原则、有关方面的新进展；未确诊病人应有鉴别诊断、明确的诊断思路和方法、拟定相应的治疗措施；危重病人应有当前的主要问题、解决主要问题的方法。(5)疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊。(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗菌药物和专科用药。(7)组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。(8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。(9)审签主治医师审查的转科、出院病历。(二)药剂
14、科工作人员质量要求：1.药房药师(1)认真执行处方制度按照处方或病区医嘱打印单及时完成药品的正确调配。(2)对不合理用药或配伍禁忌的及时与医生联系。(3)保证存放的药品符合保存条件，没有过期药品。2、库房药师(1)及时完成药品计划的完成。(2)及时完成药品的质量验收。(3)及时完成药品的下送。3、临床药师(1)对科室危重病人的合理用药及时与医生护士沟通。(2)对患者的用药必须每日观察2次。(3)对特殊病人的用药必须建立药历。(三)检验科工作人员质量要求：1、认真执行检验技术操作规程,保证检验质量和安全，严格执行查对制度。2、普通检验，一般应于当天发出报告,急诊检验应在检验单上注明急字，随采随验
15、，及时发出报告，对不能及时检验的.标本，要妥善保藏。标本不符合要求者，应重新采集。3、认真核对检验结果,填写检验报告单,做好登记,双签名发出。检验结果与临床不符或可疑时，应主动与临床医生联系，重新检查，发现检验项目以外的阳性结果，应主动报告。4、检验结束后,要及时清理器材、容器，经清洗、干燥、灭菌后放原处,污物及检查后标本妥善处理,防止污染。5、采血必须坚持一人一针一管，严格无菌操作，防止交叉感染。6、检验室应保持清洁整齐，认真执行检验仪器的规范操作规程,定期保养、检测仪器，布导使用不合格的试剂和设备。7、建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。8、配合临床医疗工
16、作，开展新的检验项目和技术革新。9、应制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。废弃物处理应按国家有关规定执行。10、加强检验室安全管理和防护，做好生物及化学危险品、防火等安全防护工作,遵守安全管理规章制度。（四）B超室工作人员质量要求：1.热情接诊患者，需预约患者，要详细为患者交待清楚注意事项，取得病人合作；2、检查者必须持有申请单及交款单，仔细了解患者病情，对传染病患者应排在最后检查，检查完毕后应做好消毒工作；3、严格遵守操作规程,注意安全,定期保养、维修、检测机器；4、及时准确报告检查结果，遇疑难问题应与临床医师联系或报告院长，妥善处理；5、各种检查记录要及时登记，分类归档；6、加强与
17、各临床科室和其他医技科室的联系和协作，不断提高诊断水平；7、做好科室的清洁卫生和消毒隔离，预防院内交叉感染；8、做好各项检查的登记和保存;9、认真执行省市相关文件精神，禁止非医学需要鉴定胎儿性别。（五）放射科工作人员质量要求：1.定期讨论在贯彻医院（医学影像方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施,并有反馈记录文件。2、各项X线、CT检查，凭临床医师详细填写申请单进行检查。急诊病人随到随检即时报告。各种特殊造影检查，应事先预约。3、工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规,并要了解病情。4、建立与完善医学影像操作常规与图像质量控制标准，重要摄片
18、，由医师和技术员共同确定投照部位及技术。特检摄片和重要摄片,待观察摄片合格后方嘱病人离开。建立病人确认程序,确保检查正确无误,保障病人安全。5、重危或做特殊造影的病人,必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床旁检查,要确认病人造影剂过敏史。6、按规定的时限，由执业医师按规范书写诊断报告，X线诊断要密切结合临床。进修或实习医师应在上级医师指导下工作,不得独立执业。7、X线照片是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部X线照片都应由放射科登记、发送至信息中心服务器归档、统T呆管。8、严格遵守操作规程，确实做好操作人员及患者的放射防护工作，保护患者的隐私。工作人员要
19、定期进行健康检查，并要妥善安排休假。9、注意用电安全，严防差错事故。X线机应指定专人保养，定期进行检修。（六）考核内容全程医疗质量控制包括门诊医疗、病房医疗。1、门诊医疗挂号、分诊、咨询处：按照专业病种及病情轻重缓急指导患者挂号。首诊医师负责制：询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历（每月检查重点为病历的书写每科抽20人次）;建议专科门诊就诊或收住院。第二次就诊：原接诊医师应建议专科就诊或收住院；新接诊医师应收住院或门诊治疗。2、病房医疗（1）24小时内完成：病人入院30分钟内应给予初步处理；由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写（24小时内
20、完成住院病历）；必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊；急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。（2）入院三天内：确诊者按诊疗常规进行；未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。（3）入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。（特殊专业按诊疗常规执行）O(4)治疗措施药物治疗：严格专科用药规范；加强抗生素的合理使用；用药后注意观察疗效；根据病情、疗效及时更改、调整用药方案；注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对其它脏器及其它疾病的影响。手术治疗：术前按
21、诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；按手术常规操作；按诊疗常规做好术后处理。(5)特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。(6)转归治愈出院,专科门诊随访；好转专科门诊随访；未愈患者要求出院或转院需履行签字手续；死亡24小时内完成死亡记录,1周内完成死亡病例讨论并及时上交病案。3、出院(1)治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。(2)好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意事项，并比准方可出院。(3)未愈者由科主任(或正、副主任医师)向病人做继续治疗指导并批准方可出院。(4)管床医师必须在患者的门诊病历上书写出院小结”。注：根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会
22、诊，如院外会诊、远程会诊等；重危病人应床边交接班,每天有交接班记录；报告方式对病危病人须将病危通知单送交医务科；对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务处；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务科。护理考核由护理部按照质量要求；其他质量按照各职能科或考核细则执行。五、考核方法1、基础质量由质量控制办、医务科、护理部等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的运行病历随机抽查,按病案质量考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核1次；终未质量主要由病案室质控组负责考评。2、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。3、不
23、定期每月对各医院医疗科室进行考核。考核主要通过以下途径：医疗查房现场查看；医院行政查房时每科抽查三份在架病历（一份新入院病历，一份住院时间长病历，一份危重病人病历）；参考日常医疗活动过程中发现存在的问题；科室质控小组每月抽查每位管床医师运行病历5份，科室质控员对出院病人的病历二级质量控制；质控办协同医务科、护理部对出院病历100%终末质量控制，及时向科室反馈，每月科主任例会质量反馈。注：未按医院要求4各病人没有按专科要求收入的；门诊医师对需入院治疗的病人未及时收住院者，须进行教育、惩罚、造成严重后果者，要承担责任。医院质量控制是一个系统工程，不是简单的用一种方法能够解决的，而是要求各职能科监督
24、指导工作到位，考核办法确实按照要求执行，才能真正达到医院各项工作处于质量不断控制、不断改进、提高的新局面，同时要医院的每个人明白：质量与效益是医院可持续发展的两条轮子，只注重一面就会使医院这辆车轮偏离前进的方向。希望大家携起手，肩并肩，为医院的事业发展再创佳绩。医疗质量检查及持续改进措施2一、医疗质量安全管理组织主任：副主任：委员：二、质量管理1、在院长、业务院长领导下，医院医疗质量安全管理委员会具体负责全院质量管理与持续改进工作，落实医疗质量管理与持续改进方案内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度,体现全面质量管理与持续改进。2、每季度召开1次科室质量与安全工作会议,内容要体现全面、全过程
25、质量管理，有记录。3、要求科室落实医师规范化培训计划，有记录。4、制定全员培训计划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，全员参与质量管理与持续改进的全过程。三、医疗规范1.有常见、多发病临床诊疗规范及医疗护理操作常规，能熟练运用诊疗规范和操作常规指导临床工作。认真落实患者收入住院治疗标准或规范。2、制定合理使用抗生素的规范。3、有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施。四、医疗安全1、医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施，制定科室”医疗差错及事故
26、报告处理制度，建立医疗差错及事故登记本,对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科并进行登记。2、有普通、疑难患者诊疗方案确认流程，患者病情发生变化需临时改变诊疗方案时要按照住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序进行。3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。4、建立危重患者管理制度，要求科室加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写危重患者报告书上报医务科。5、建立新技术新业务准入管理制度，严格执行手术分级管理制度。6、履行各项告知程度，落实诊断，治疗,操作告知义务,充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断，治疗和操作项目，各级医师
27、应熟悉内容。五、病种质量控制（一）、考核卫生行政部门规定的单病种病例，重点考核：1、诊断与鉴别诊断。人院诊断与出院诊断相符合，有鉴别诊断内容，确定诊断者为主治医师及以上人员。2、治疗方案的.正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划凸现的问题要有明确的变更或调整程序3、检查与处理的适宜性（适应证检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等）。医技科室检查项目（彩超等）与诊治工作要相关。有创操作项目与疾病诊治要适宜。4、用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以
28、本院用药指南或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息（适应证、禁忌证、配伍禁忌等），重点是感染患者抗生素使用的适宜性侪U量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应证等），抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报。5、处理急危重症患者的应急反应能力。制定”处理急危重症患者的应急预案，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的人员紧急替代制度并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关
29、人员能确函时到位6、疗效与转归。有本科常见多发病的疗效与转归的数据资料（好转率、治愈率、病死率）。有与院外先进水平比较的诊治项目六、医疗核心制度1、三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数，查房前做好各项准备，查房时按查房规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论其病情,以保护医密。2、首诊负责制度：落实首诊医师负责制及专病专治原则，按科室流程规范要求接诊并做到合理分流患者。首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属他科疾患，应介绍患者到他科就诊，在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责。3、
30、死亡病例讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师及以上人员主持，并记录于病历中。4、疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中。会诊医师应为主治医师及以上人员（急会诊除外），在24h内完成。5.晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班。七、手术管理制度科室应制定常规手术（独立、自主开展并与医院功能任务相一致的手术）治疗目录，以规范医师的诊疗行为，落实手术分级管理制度、外科患者围手术期管理制度及流程规范，加强围手术期关键环节的管理。每个
31、患者的外科治疗（手术、麻醉）都必须有方案。1、术前讨论制度：大中型手术要进行术前讨论，并记录讨论意见及参加者姓名、职称和发言内容，重点是术前诊断过程的合理性、患者病情的评价（年龄与全身状况）、手术的适应证、最适宜的术式与麻醉选择的合理性、患者准备的适宜性、抗生素预防性使用的原则；重大、疑难、致残手术及新开展手术、外宾和市县级领导手术要填写特殊手术申请报告书报告医务科。2、手术签字知情同意制度：患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字，医患双方应各有二人参加。新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改变术式由具备资格的医师负责谈话及签
32、字。签订手术麻醉同意书。对手术目的、必要性、危险性、合并症等应进行充分说明，应使用能够理解的语言，对患者及家属提出的问题要予以解答。3、手术医师分级管理制度：科室根据科内具体情况确定本科大中型手术范围，明确各级医师手术权限，特殊情况下如需实施超权限手术要经科主任批准，中等手术由主治医师批准签发手术通知单,新开展与大型手术由科主任批准签发手术通知单。4 .术中管理制度：科室要制定常规手术操作规范，术中发生意外情况及改变术式要按规定流程进行，落实术中查对制度,遇事要沉着、冷静。凡手术标本都应实施病理诊断,对于肿瘤或怀疑肿瘤手术应进行术中快速病理诊断5 .术后管理制度：术后要加强患者全身情况观察，对
33、并发症要进行早期预防，做到早期发现、及时处理6 .手术室出入基本标准与程序，落实病房与手术室之间检查与交接制度。八、仪器设备管理科室使用的各种仪器设备要维护保养，处于完好状态，要定期对设备仪器的各种性能和指标进行检测，保证检查、治疗和诊断的需要。医疗质量检查及持续改进措施3一、质量管理1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案内容要求,建立科室质量管理小组及制度体现全面质量管理与持续改革。2.每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理,有记录3、积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室技术水平和能力的项目。有临床工
34、作统计资料。全员参与质量管理与持续改进的全过程。二、医疗规范1.有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作2.有麻醉设备操作规程，职工能熟练操作麻醉设备，有使用记录。麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备3.制定具有专业特色的医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案，有对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序，并落实到位。对员工进行医院感染控制教育，有记录。三、医疗安全1、科室人员熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施，制定科室”医疗差错及事故报告处理制度，建立医疗差错及事故登记本，对发
35、生的医疗差错及事故要立即报告医务处，并登记、讨论。2 .有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师权限。患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序进行，麻醉记录应在24h内完成。3 .对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。4 .建立危重患者管理制度，对科室难以处置的危重患者应及时填写危重患者报告书上报医务处5 .建立新技术新业务准人管理制度及新开展有创操作报批制度6 .履行各项告知程序，充分尊重患者权益。知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及
36、利害得失等告知内容，并记录在同意书中。术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知;对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话7 .处理急危重症患者的应急反应能力。制定科室处理急危重症患者的应急预案，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有人员紧急替代制度并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。四、医疗核心制度1 .重要制度健全：具有会诊制度、病例讨论制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科内员工了解并得到落实2 .术前麻醉查房：接到手术通知单后，麻醉师应按要求进行术前访视，通过充分的术前检查对病情进
37、行评估，决定适宜的麻醉方案,并记录于病历，由主治医师及以上人员签字确认。确定麻醉方案时要考虑患者年龄、全身状态，对麻醉、处置的适宜性应进行讨论，选择最适宜的时机与麻醉方法。与患者或家属谈话，同意后签订手术麻醉同意书，开出术前用药，并准备麻醉器械。落实查对制度。每个患者外科手术时必须有麻醉方案（计划），重点是全麻、危重患者、新开展手术及特殊患者。3 .术中管理：术中应监测患者生理状态，进行麻醉效果评定，发生意外情况及改变麻醉方式要按规定流程进行。要由具备资格的医师负责谈话，落实查对制度4 .术后随访：麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对苏醒的判断有具体判断基本标准（意识状态、血压、
38、呼吸状态等）。应按规定时限去病区查看手术患者，并向责任护士交待注意事项，防止发生麻醉并发症，并做记录。5 疗质量检查及持续改进措施4一、质量管理6 、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实医疗质量管理与持续改进方案内容要求,建立科室质量管理小组及制度体现全面质量管理与持续改进。应有适宜的实验室信息系统(LIS)进行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件。2 .每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理,有记录。3 .制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程。员工知晓质控要求、质控程序及方法。4 .制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更
39、新。对特殊检验项目和新技术新业务实施准人管理，有制度，有相关培训内容、讨论记录和操作规程,有代表科室特色及水平的技术项目。有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目。二、工作规范1 .开展临床检验项目必须是经批准的准人项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准人程序。工作人员有上岗资格证明文件，应建立实验项目临床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不具备开展的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议。有检查服务项目清单，能够提供24h急诊服务,能够满足临床工作需要。2 .科室布局与流程合理，符合医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处
40、理程序,并落实到位做到一人、一针、一管、一片，实验室废弃物、尖锐器具的.处理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确。3 .有室内质控制度及室内质控失控处理程序,参加卫生部或省市临床检验中心组织的室间质评，有记录，有EQA回报不及格结果的处理程序。4 .有设备与试剂的国家许可证明文件资料。有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验设备QO万元及以上）相关资料。及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料。应有二级以上生物安全柜的配置，应有个人防护用具（护目镜、洗眼装置等）5 .对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度。有为临床工作提供咨询服务的制度,与临床科室有
41、定期召开联席会议或收集意见的制度与记录文件。科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料。应定期（半年）或不定期向临床医师提供抗生素药敏种类，应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行的对应措施,平诊检验结果日报时间：生化、临检424h,免疫48h.三、医疗安全1 .有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，消防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道。对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制度。医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施，建立安全制度及安全操作规程，有专兼人员进行督查，并有记录文件。制定科室差错及事
42、故报告处理制度，建立差错及事故登记本，对发生的差错及事故要立即报告医务处，并登记、讨论。新开展的检验项目在临床应用须有审批记录文件及质量保证文件2 .应有能够迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序，对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性3 .履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容。4建立规范的急诊实验室和严格的工作制度急诊检验人员经过资格认证，开展适合本院急诊工作的服务项目,急诊检验结果回报时间：临检30mi,生化60min.5.科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值
43、班人员去向。有明确的人员紧急替代制度并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位。医疗质量检查及持续改进措施5一、质量管理1 .输血管理委员会主任负责质量管理与持续改进工作，落实医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，制定科室质量控制标准，定期进行质量评价，体现全面质量管理与持续改进。输血质量考核指标纳入临床科室监控范围。2 .每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理,有记录。3 .制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程。4 .制定专业人员的继续教育计划，做到知识不断更新。有代表科室特色及水平的技术项目。有本
44、科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的项目。二、工作规范1 .员工熟悉献血法、卫生部医疗机构临床管理办法、们临床输血技术规范、采供血机构和血液管理办法,医院有临床用血的管理制度与规范，有保证落实措施，并落实到位。2 .有医院输血管理组织及工作制度，有质量考核指标和技术操作规程，有血液入库、核对、交叉配血与发血出库技术操作规程文件，员工能够。3 .有临床输血用血登记制度和用血报批手续，有输血前检验和核对制度，有临床输血适应证的规定，有开展成分输血的记录，并落实到位。4 .有控制输血感染的.方案及监管制度，有输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度，并落实到位。5 .有为临床提供的服务项
45、目目录,具备为临床提供24h供血和成分输血服务的能力。有明确的急诊用血输血的规定和程序。三、医疗安全1.员工熟悉医疗事故处理条例内容要求，制定发生输血反应的应急预案，确保输血安全。2有临床发生输血不良反应与输血感染的报告处理规范及再核对检查流程,一旦发生有对策与整改措施，有资料备查。对工作中发生的异常信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。3 .有规范的患者签署输血知情同意书的程序,履行各项告知程序,落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容。4 .科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向。5.有明确的“人员紧急替代制度
46、，并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位。医疗质量检查及持续改进措施6为进一步提高我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全，确立以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高患者满意度为宗旨，特制定本方案。建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系,使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。医院医疗质控体系由医院、科室、医务人员共同组成，通过自查、科主任组长日常监督把关、每周随机抽查、病历集中评审等途径，以环节质量为重点，对全院各科室医疗全过程进行质量控制。一、
47、建立健全医疗质量管理责彳琳系1、医院医疗质控体系由医院医疗质量管理委员会领导的院控、科控、自控三级质控网络组成(见附件1)。医院医疗质量与安全管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，院长是医疗质量与安全管理第一责任人。其职责如下：(1)负责全院医疗工作质量的全面监测、控制和管理。(2)负责做好医疗工作质控指标评估。(3)负责系统科学地制定医疗质量与安全管理和持续改进方案，并监督各科室执行到位。(4)监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。(5)制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。(6)及时对医院的医疗质量问题进行讨论、分析，总结经验教训I,制定改进建议与措施。(7)医院医疗质量与安全管理委员会每季度召开一次工作例会，听取医务科、质控科等职能部门关于医疗质量情况汇报，研究决定加强质量管理措施，对存在问题提出改进意见和要求。2、院控由质控科、医务科等职能部门组成,办公室设在质控科。其职责如下：(1)在医院医疗质量管理委员会的领导下负责制定我院医疗质量
